Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Каабак М.М.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Зокоев А.К.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бабенко Н.Н.

Отделение трансплантации почки Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки

Авторы:

Каабак М.М., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 109‑118

Просмотров: 690

Загрузок: 12

Как цитировать:

Каабак М.М., Зокоев А.К., Бабенко Н.Н. Комбинированная трансплантация панкреатодуоденального комплекса и почки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):109‑118.
Kaabak MM, Zokoev AK, Babenko NN. The combined transplantation of the pancreatoduodenal complex and kidney. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(2):109‑118. (In Russ.).

?>

Лечение сахарного диабета является чрезвычайно актуальной проблемой. Основные причины инвалидности у больных сахарным диабетом - тяжелые осложнения (нефропатия, ретино-, нейропатия, поражение периферических сосудов). Так, например, слепота у больных сахарным диабетом встречается в 10 раз чаще, а гангрена и ампутация конечностей - в 20 раз чаще, чем среди населения в целом [1, 3, 4, 6, 16].

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у больных инсулинзависимым диабетом и от 15 до 30% у больных инсулиннезависимым диабетом

[14, 29].

На протяжении десятилетий проводятся исследования, направленные на изыскание возможности замещения утраченной функции островков поджелудочной железы, восстановления функции инсулярного аппарата поджелудочной железы и нормальной регуляции углеводного обмена. Классическая инсулинотерапия связана с трудностями индивидуального подбора дозы и вида препарата, развитием инсулинрезистентности, появлением аллергических реакций и липодистрофий. Согласно данным мультицентровых исследований [14], применение экзогенного инсулина в лечении сахарного диабета 1-го типа, а также тщательный контроль суточной гликемии у большинства больных позволяют избежать острых метаболических нарушений, но не предотвращают развития вторичных осложнений.

У 50% больных сахарным диабетом 1-го типа через 20 лет от начала заболевания развиваются вторичные осложнения в различных сочетаниях, у 30% больных диагностируется хроническая почечная недостаточность (ХПН).

При неэффективности инсулинотерапии с трудно корригируемой гликемией, а также при развитии ХПН методом выбора является трансплантация поджелудочной железы. Аллотрансплантация поджелудочной железы - единственный в настоящее время метод, позволяющий стойко стабилизировать уровень глюкозы крови у больных инсулинзависимым сахарным диабетом и таким образом предотвратить прогрессирование осложнений.

Пересадка островков поджелудочной железы с целью освобождения больных от инсулинзависимости проводится также на протяжении многих десятилетий. Первые попытки пересадки островков (фрагментов) поджелудочной железы были предприняты в 30-х годах прошлого столетия, но они оказались неэффективными. В 60-е годы были разработаны методы очистки островков поджелудочной железы от соединительной и внешнесекреторной ткани с помощью коллагеназы. В последующие годы были проведены экспериментальные и клинические исследования, при которых трансплантация суспензии островковых клеток проводилась различными путями и в различные ткани: инъекция в портальную вену, инъекция в селезеночную вену и в селезенку; инъекция и имплантация в брюшную полость; пересадка (трансплантация или инъекция) под капсулу почки; инъекция в прямую мышцу живота; имплантация в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки; имплантация культуры предварительно инкапсулированных островковых клеток (макро- и микроинкапсулирование). Все эти методы имеют общий недостаток, ограничивающий их эффективность, - β-клетки требуют огромного количества энергии для синтеза инсулина, и долговременное поддержание их функциональной активности невозможно без нормального кровоснабжения.

В первой работе, посвященной трансплантации островковых клеток поджелудочной железы, выполненной J. Najarian и соавт. [22], было показано, что из 7 больных, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, получивших интраперитонеальную и интрапортальную трансплантацию суспензированной поджелудочной железы взрослого человека и ребенка, ни у одного не было достигнуто инсулиннезависимости, лишь у 4 больных, получивших интрапортальную трансплантацию, отмечалось временное снижение потребности в инсулине.

Первая отечественная аллотрансплантация культур плодных островковых клеток была проведена В.И. Шумаковым в 1979 г. В.И. Шумаковым и соавт. [7], D. Sutherland и R. Gruessner [29], P. Lacy [21] и другими исследователями разработан и внедрен в клиническую практику метод лечения сахарного диабета путем трансплантации культуры островковых клеток поджелудочной железы. Будучи безопасным, простым и эффективным, этот метод нашел применение в клинической практике.

Следует отметить, что после проведенных операций у большинства больных не наблюдалось полной инсулиннезависимости, т.е. отмены инсулинотерапии. Лишь в некоторых наблюдениях трансплантированные больным сахарным диабетом 1-го типа островки поджелудочной железы человека функционировали в течение ряда лет, способствуя нормализации углеводного обмена и уровня HbAlc при отсутствии гипогликемии [8].

Функция пересаженной островковой ткани может быть эффективной в случае, если количество трансплантируемых островков составляет 6000 или более на 1 кг массы больного при условии введения указанного количества островков в портальную систему. По данным В. Hering и C. Ricordi [20], было проведено более 300 трансплантаций островков поджелудочной железы человека, но успешные результаты таких пересадок составили менее 10% [13].

В 2000 г. группа ученых во главе с проф. A. Shapiro из Эдмонтона (Канада) доложили результаты успешной трансплантации островков поджелудочной железы 12 больным сахарным диабетом 1-го типа. Каждый больной получил достаточное количество очищенных островков, полученных из 2-3 донорских трупных желез, при этом с момента смерти прошло не более 3-4 ч. Больные получали иммуносупрессивную терапию, аналогичную применяемой при трансплантации целых органов. У 4 больных сохранялся нормальный глюкозотолерантный тест, у 5 - нарушенная толерантность к глюкозе и у 3 развился посттрансплантационный диабет (2 больных принимали пероральные сахарснижающие препараты и 1 больной - менее 10 ЕД инсулина в сут). Срок наблюдения составил в среднем 10 мес [11, 25, 26]. Предложенную A. Shapiro технологию безусловно можно считать успешной, но не лишенной ряда недостатков: для выделения достаточного количества островковых клеток необходимы 2-3 поджелудочные железы, каждая из которых могла бы быть использована для трансплантации; уровень иммуносупрессии не отличается от такового при органной трансплантации; необходимость минимизировать сроки консервации делает эту процедуру такой же экстренной, как и органная трансплантация.

К преимуществам следует отнести отсутствие паренхимы железы, отвечающей за экзогенную секрецию, и, следовательно, отсутствие осложнений, связанных с реперфузионным панкреонекрозом.

Первую в мире успешную трансплантацию поджелудочной железы в клинике произвели Уолтон Келли и Ричард Лилехай в Миннесоте (США) 17 декабря 1966 г.

В дальнейшем прогресс в области хирургического лечения сахарного диабета определялся, с одной стороны, оптимизацией иммуносупрессивной терапии, с другой - внедрением в хирургическую практику различных модификаций имплантаций поджелудочной железы. Рассматривались различные варианты: трансплантация поджелудочной железы от трупа и живого донора, изолированная трансплантация поджелудочной железы, трансплантация поджелудочной железы после трансплантации почки и наоборот и одномоментная трансплантация поджелудочной железы и почки.

На сегодняшний день известно около 40 методов трансплантации поджелудочной железы в зависимости от вида трансплантата и методик формирования экзокринного дренажа и сосудистой реваскуляризации трансплантата.

Так, в 1973 г. M. Gleidman и соавт. [17] описали сегментарную трансплантацию поджелудочной железы c формированием пaнкpeaтикoyретроанacтoмoзом.

В 1976 г. C. Groth и соавт. [18] предложили панкреатикоеюностомию на выключенной по Roux петле тощей кишки. С целью уменьшения частоты развития несостоятельности панкреатикоэнтероанастомоза в 1978 г. I. Dubernard и соавт. [15] впервые применили окклюзию панкреатического протока. В результате трансплантат был потерян вследствие панкреатита.

В 1984 г. T. Starzl и соавт. [28] сообщили о трансплантации панкреатодуоденального комплекса (ПДК) с использованием донорской двенадцатиперстной кишки (ДПК), которая соединялась с тонкой кишкой реципиента.

В то же время H. Sollinger и соавт. [27] разработали и применили при трансплантации сегмента поджелудочной железы другой метод экзокринного дренажа - панкреатикоцистоанастомоз. В связи с технической простотой данный метод стал широко использоваться в практике [23].

Основные преимущества и недостатки этих методов сформулированы D. Sutherland и соавт. [29, 30] и представлены в табл. 1 и 2.

К 31 мая 1995 г., по данным регистрационного центра трансплантации поджелудочной железы Международного общества трансплантологов, в мире было выполнено 6856 операций. К 2005 г. количество проведенных трансплантаций поджелудочной железы увеличилось до 21 930.

В Советском Союзе первые трансплантации хвоста поджелудочной железы от умерших доноров были выполнены В.И. Шумаковым в 1987 г. Хвост поджелудочной железы пересаживался на левые подвздошные сосуды. В правую подвздошную область пересаживалась почка. Всего были выполнены три такие трансплантации, у всех больных с первых суток отмечена хорошая эндокринная функция трансплантата поджелудочной железы, достигнута инсулиннезависимость. Одна больная умерла на 5-е сутки, у 2 больных рецидив диабета отмечен на 31-е и 41-е сутки. На наш взгляд, ранние рецидивы диабета у этих больных были связаны с тяжелым панкреатитом при отсутствии дренирования протока - выполнялась его пломбировка.

В октябре 2002 г. С.В. Готье выполнил пересадку хвоста поджелудочной железы от мамы девушке с сахарным диабетом 1-го типа без признаков диабетической нефропатии. Хотя эту первую операцию трудно назвать успешной - кровоток в трансплантате отсутствовал, пациентка пережила операцию и послеоперационный период у донора был неосложненным; эта трансплантация стала первой в ряду родственных трансплантаций поджелудочной железы. С 2002 по 2007 г. выполнена серия родственных трансплантаций хвоста поджелудочной железы:

11 изолированных и 2 сочетанные, вместе с почкой от того же донора.

При сроке наблюдения от 2 до 5,5 лет (3,9±1,4 года) нормально функционируют изолированный (без почки) дистальный фрагмент поджелудочной железы у 4 из 11 больных. У 6 больных произошел рецидив диабета в сроки от 1 года до 3,5 лет (1,5±0,5 года), у 2 из них на фоне отмены иммуносупрессии, связанной с тяжелой пневмоцистной и цитолигаловирусной пневмонией у одной больной и с отказом от приема лекарств у другой. Одна больная умерла с нефункционирующим трансплантатом через год после операции от острого нарушения мозгового кровообращения. Двое больных с комбинированными трансплантатами (почка + дистальный фрагмент поджелудочной железы от одного донора) живы и имеют удовлетворительную функцию трансплантатов при сроке наблюдения 1 и 3 года.

Таким образом, 4-летнее выживание трансплантата при родственной трансплантации поджелудочной железы отмечено в 46% наблюдений, выживаемость больных составила 92%. При изолированной трансплантации дистального фрагмента поджелудочной железы выживание трансплантата регистрировалось в 36% наблюдений, выживаемость больных составила 91%.

При сравнении с результатами трансплантации поджелудочной железы от умерших людей обращают на себя внимание низкая летальность и высокий процент рецидивов диабета. По нашему мнению, низкая летальность обусловлена, во-первых, плановым характером операции, во-вторых, низкой степенью выраженности реперфузионного панкреонекроза трансплантата, полученного от живого родственного донора. Высокий процент рецидивов объясняется главным образом объективными хирургическими особенностями трансплантации части поджелудочной железы: дистальный фрагмент поджелудочной железы, лишенный сфинктера Одди, после трансплантации в течение длительного времени страдает от рефлюкса, причем в большей степени при экзокринном дренировании в мочевой пузырь, чем в тонкую кишку.

В октябре 2005 г. нами была выполнена первая в России успешная комбинированная трансплантация ПДК и почки от умершего человека, с которой началась самая большая на сегодняшний день в России серия операций - по состоянию на июнь 2012 г. 32 трансплантации поджелудочной железы сделаны 29 больным (3 повторные трансплантации). После трансплантации умерли 10 больных (выжили 68% больных). У выживших больных удалено 5 трансплантатов ПДК: 4 в раннем послеоперационном периоде по причине панкреонекроза, 1 через 6 мес после операции из-за утраты эндокринной функции вследствие гнойно-септических последствий панкреонекроза (выживание трансплантатов ПДК 55%).

За этот же период (октябрь 2005 г. - июнь 2012 г.) через «лист ожидания» комбинированной трансплантации ПДК и почки прошли 27 больных, которым трансплантацию сделать не удалось. 7 из них умерли от осложнении диабета, судьба еще 10 неизвестна. Следовательно, летальность в этой категории больных составляет от 26 до 63%. Если учесть, что кандидаты на комбинированную трансплантацию ПДК и почки это люди в возрасте от 20 до 40 лет, столь высокий уровень дооперационной летальности характеризует их состояние как крайне тяжелое вследствие нестабильного течения сахарного диабета.

Программа трансплантации ПДК в НИИТиИО (ныне Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова) функционировала в 2006-2007 гг., за этот период выполнено 6 операций, их результаты в научной литературе не обсуждались и нам не известны. С 2007 по 2009 г. трансплантации не производились. С 2009 г. комбинированные трансплантации возобновлены, их отдаленные результаты по-прежнему не известны.

В феврале 2008 г. началась реализация программы трансплантации ПДК в московском НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. С февраля 2008 г. по июнь 2012 г. выполнена 21 комбинированная трансплантация ПДК и почки. Сведения о результатах трансплантаций имеются по состоянию на июнь 2010 г.: в раннем послеоперационном периоде умер один больной от сепсиса. У одного больного ПДК удален по причине панкреонекроза, еще у одного больного трансплантат поджелудочной железы утратил эндокринную функцию на фоне гнойных осложнений панкреонекроза, трансплантат не удаляли, но пациенту снова назначили инсулин.

Основываясь на нашем опыте, мы можем следующим образом сформулировать показания к трансплантации ПДК: трансплантация поджелудочной железы показана тем пациентам, у которых риск операции и возможных осложнений иммуносупрессивной терапии не превышает риска, сопровождающего прогрессирование осложнений сахарного диабета.

В течение первого года после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки полная инсулиннезависимость сохраняется у 94% больных, после трансплантации только поджелудочной железы - у 89%; через 5 лет инсулиннезависимость сохраняется у 81 и 67% соответственно [19]. После трансплантации улучшается качество жизни больных: не требуется введения экзогенного инсулина, отсутствуют ограничения в диете, наиболее выраженные положительные изменения наблюдаются в течении развившихся до операции осложнений диабета, что проявляется не только задержкой их прогрессирования, но и регрессом клинических симптомов [9, 10]. Восстановление функциональной активности почек выражено в большей степени и на более длительное время после комбинированной трансплантации поджелудочной железы и почки, чем после трансплантации только почки [12, 24].

Техника сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы по методике РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского PAMH

Перед началом операции (после констатации смерти) донору вводится октреотид 0,1 мг внутривенно.

Операция у донора выполняется одновременно двумя бригадами: производили стернолапаротомию, назогастральный зонд заводим в ДПК, по нему вводится 400 мл раствора, содержащего 1 г амфотерицина В, 1 г цефотаксима, 1 г ванкомицина,

60 мл 1% диоксидина. В то время, как бригада кардиохирургов подготавливает к эксплантации сердце, бригада абдоминальных хирургов выделяет и готовит к канюляции брюшной отдел аорты и верхнюю брыжеечную вену. Вскрываем сальниковую сумку, проводим визуальную оценку поджелудочной железы - она должна быть бледно-розового цвета, обычных размеров, при отсутствии отека парапанкреатической клетчатки и самой железы. После визуальной оценки поджелудочной железы и принятия решения о ее трансплантации выполняем лапаротомию у реципиента. Далее у донора выполняем мобилизацию печени и частичную мобилизацию поджелудочной железы. После пережатия аорты на уровне ножек диафрагмы начинаем перфузию органов брюшной полости раствором «Кустодиол» (15-20 л) через дистальный отдел аорты. После завершения перфузии воротную вену пересекаем посередине с целью обеспечить удобство формирования анастомозов как при трансплантации печени, так и при трансплантации ПДК. Селезеночную артерию перевязываем у места отхождения от чревного ствола и отсекаем, верхнебрыжеечную артерию пересекаем у аорты, в том случае, если от нее отходит правая печеночная артерия, вопрос об уровне пересечения верхнебрыжеечной артерии решаем индивидуально. Нижнюю полую вену пересекаем выше печени - на уровне диафрагмы, ниже печени - над почечными венами. Выполняем гепатэктомию. Завершаем мобилизацию ДПК и селезенки. Брыжеечные сосуды пересекаем у нижнего края поджелудочной железы. Пилорический отдел желудка и тощую кишку у связки Трейтца прошиваем аппаратом УКЛ-60 и пересекаем. ПДК вместе с селезенкой удаляем. Мобилизуем почки и удаляем с фрагментами аорты и нижней полой вены. Выделяем и удаляем обе общие подвздошные артерии вместе с бифуркацией для последующего использования при артериальной реконструкции трансплантатов - одну упаковываем в контейнер вместе с печенью, другую - вместе с ПДК.

Поджелудочная железа является самым нежным органом брюшной полости. Во время операции по удалению органов ее пальпация должна быть сведена к минимуму - при необходимости тракции следует использовать селезенку, желудок или ДПК. Для уменьшения травмирования железы целесообразно удалять ее не только до удаления печени, но и до завершения выделения печени. Реальность работы донорских бригад в сегодняшней России приводит к тому, что железу удаляем после гепатэктомии. Избыточная тракция железы во время препарирования печеночно-двенадцатиперстной связки при выделении печени иногда обусловливает тяжелые травмы поджелудочной железы, делая ее непригодной для трансплантации (рис. 1).

Рисунок 1. Поврежденная в ходе изъятия органов у трупа поджелудочная железа. Стрелками показаны участки травмы поджелудочной железы, едва заметные на отмытой от крови ткани поджелудочной железы. Орган не пересаживался и отправлен на гистологическое исследование, в ходе которого обнаружен мелкоочаговый панкреонекроз (микрофотографии). В случае если бы эта железа была пересажена, добавление реперфузионной травмы к уже существующей хирургической привело бы к тяжелому, возможно, катастрофическому панкреонекрозу.

Операцию у реципиента начинаем сразу после визуальной оценки поджелудочной железы у донора и принятия решения о трансплантации: выполняем срединную лапаротомию от мечевидного отростка до уровня ниже пупка. В том случае, если у больного имеется гипертония или есть моча, удаляем обе почки. Выделяем и подготавливаем к анастомозам подвздошные артерии с обеих сторон и левую наружную подвздошную вену. В корне брыжейки выделяем и подготавливаем к анастомозу верхнюю брыжеечную вену. Трансплантат (ПДК с селезенкой) извлекаем из контейнера и помещаем в лоток с ледяной крошкой. Выполняем спленэктомию трансплантата поджелудочной железы.

После обработки трансплантата поджелудочной железы выполняем реконструкцию артерий трансплантата с помощью фрагмента общей подвздошной артерии донора, взятой вместе с бифуркацией, с целью получения единого артериального ствола: анастомоз селезеночной и внутренней подвздошной артерии донора конец в конец, анастомоз верхнебрыжеечной артерии и наружной (или общей) подвздошной артерии донора конец в конец. В 3 наблюдениях из 15 верхнебрыжеечная и селезеночная артерии трансплантата поджелудочной железы были на общей аортальной площадке в связи с тем, что у донора не производили изъятия печени. При реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы сначала формируем анастомоз воротной вены трансплантата конец в бок переднемедиальной поверхности верхнебрыжеечной вены, заднюю губу анастомоза формируем со стороны просвета вертикальным матрасным швом по Блелоку (рис. 2),

Рисунок 2. Интраоперационная фотография. Формирование задней стенки венозного анастомоза вертикальным матрасным швом по Блелоку (воротная вена трансплантата анастомозируется с верхнебрыжеечной веной реципиента). Трансплантат завернут в салфетки с ледяной крошкой для предотвращения преждевременного согревания.
переднюю - обычным непрерывным обвивным швом. После этого артерию трансплантата - общую или наружную подвздошную артерию или аортальную площадку - проводим через окно в брыжейке тонкой кишки и соединяем конец в бок с правой общей подвздошной артерией реципиента (рис. 3).
Рисунок 3. Схема трансплантации панкреатодуоденального комплекса и почки.

После пуска кровотока трансплантат равномерно заполняется кровью, при этом оценивается цвет и тургор поджелудочной железы (рис. 4).

Рисунок 4. Интраоперационная фотография. Сформированы артериальные и венозные анастомозы. Пуск кровотока.
Как правило, отмечается интенсивное поступление панкреатического сока в ДПК трансплантата. В связи с этим необходимо разгрузить ДПК трансплантата. Мы используем временное (до завершения кишечной реконструкции) наружное дренирование ДПК, что позволяет уменьшить внутрипротоковое давление в трансплантате поджелудочной железы, которое является одним из пусковых механизмов в развитии панкреонекроза трансплантата.

Отдельным этапом сочетанной трансплантации является реваскуляризация почечного аллотрансплантата, которая может выполняться как до, так и после включения в кровоток поджелудочной железы. Решение о порядке имплантации принимаем индивидуально в зависимости от ряда обстоятельств: в случае, если количество хирургов достаточно для того, чтобы одновременно выполнить имплантацию почки и экстракорпоральную подготовку трансплантата поджелудочной железы (занимает от 1 до 4 ч), то в первую очередь производим трансплантацию почки. Если число хирургов ограничено, сначала должна быть выполнена реваскуляризация поджелудочной железы с целью в максимальной степени сократить продолжительность ее консервации.

Артериальную реконструкцию почечного трансплантата выполняем по любой из известных методик. Артерию трансплантата соединяем с внутренней, наружной или общей подвздошной артерией либо с аортой. Выбор уровня используемой артерии реципиента в первую очередь зависит от степени атеросклеротических изменений стенки сосудов реципиента, часто сопровождающих сахарный диабет. При равных условиях мы отдаем предпочтение анастомозам артерии трансплантата с внутренней подвздошной артерией по типу конец в конец.

Венозный отток обеспечивали путем формирования анастомоза вены почечного трансплантата с переднемедиальной поверхностью левой наружной подвздошной вены по типу конец в бок.

После реваскуляризации обоих трансплантатов (почки и поджелудочной железы) необходимо восстановить пассаж мочи, что позволяет анестезиологам более точно корригировать водно-электролитный баланс во время операции. При отсутствии урологических заболеваний у реципиента необходимо использовать нативный мочеточник [1, 5]. Мочеточник трансплантата резецируем у лоханки и формируем анастомоз нативного мочеточника и лоханки трансплантата.

Последним этапом операции является кишечная реконструкция. Для восстановления пассажа панкреатического сока от трансплантата поджелудочной железы чаще всего используем отключенную по Roux тощую кишку. Лишь в одном наблюдении использовали петлю тощей кишки с межкишечным соустьем. Дуоденоеюноальный и межкишечный анастомозы формируем двумя рядами викриловых швов.

Операцию заканчивали дренированием забрюшинного пространства с обеих сторон и дренированием брюшной полости.

Через 1 ч после реперфузии почечного трансплантата больному проводили сеанс плазмафереза с удалением до 100-150% объема циркулирующей плазмы, определяемого по массе тела и гематокриту пациента. Плазмаферез выполняем с целью снижения степени тяжести реперфузионного повреждения почечного трансплантата.

Первичная функция трансплантатов

Анализ первичной функции пересаженных органов после комбинированной трансплантации ПДК и почки проведен на 15 первых трансплантациях (всего с октября 2005 г. по январь 2010 г. выполнена 21 операция). Из 15 пациентов первичная функция обеих трансплантатов была у 11 (73%).

У 3 (20%) пациентов была отсроченная функция почечного трансплантата, в том числе 1 больная умерла на 8-е сутки, у 1 больной трансплантат поджелудочной железы удален через 2 ч после реперфузии, а почечная функция восстановилась на 19-е сутки;

у 1 больной была нормальная функция трансплантата поджелудочной железы и отсроченная функция почечного аллотрансплантата, трансплантат поджелудочной железы был потерян на 7-е сутки в результате развившегося тромбоза воротной вены трансплантата, почечная функция восстановилась на 25-е сутки.

У одного больного после операции была первичная функция почечного трансплантата и отсроченная функция трансплантата поджелудочной железы. В раннем послеоперационном периоде этому больному проводилась постоянная внутривенная инфузия инсулина под контролем уровня глюкозы крови с постепенным снижением его дозы. На 4-е сутки после операции инсулин отменен и далее в коррекции глюкозы крови больной не нуждался.

В ближайшем послеоперационном периоде необходим мониторинг следующих лабораторных показателей: глюкозы крови, α-амилазы, панкреатической амилазы, креатинина, скорости клубочковой фильтрации и суточной протеинурии.

Другим важным методом, с помощью которого осуществляется контроль за развитием патологического процесса в трансплантатах поджелудочной железы и почки, является ультразвуковое допплеровское картирование. При этом необходимо наблюдение за следующими параметрами:

1) трансплантат поджелудочной железы - размер, диаметр главного панкреатического протока, линейная скорость кровотока и индекс резистивности по верхнебрыжеечной и селезеночной артериям трансплантата, а также скорость кровотока по воротной вене и селезеночной вене трансплантата;

2) почечный аллотрансплантат - толщина почки, толщина коркового слоя почки, линейная скорость кровотока и индекс резистивности на артерии трансплантата, междолевых и дуговых артериях.

Размер трансплантата поджелудочной железы увеличивается на 2-е сутки после операции и приходит в норму лишь к 14-м суткам. Более отчетливо это видно по размеру головки поджелудочной железы. Размеры тела и хвоста остаются более или менее стабильными на всем протяжении этого периода. Индексы резистивности артериального кровотока на всех уровнях ПДК оставались высокими в течение первых 2 нед и приходили в норму к концу этого периода. Это связано с нарастанием в трансплантате к 5-м суткам инфильтративно-воспалительных изменений, которые ухудшают васкуляризацию трансплантата. Более четко это видно по показателям, отражающим венозный отток по воротной и селезеночной венам. Самый низкий кровоток отмечен на 5-11-е сутки после операции на воротной вене и на 7-11-е сутки на селезеночной вене ПДК. Именно в эти промежутки времени высока вероятность развития наиболее грозного осложнения - тромбоза вен ПДК, что зачатую приводит к его потере.

Ультразвуковые характеристики почечного трансплантата в течение первых 2 нед после операции не отличалось от таковых при изолированной трансплантации почки и заключались в нарастании толщины почки к концу 1-й недели после трансплантации и пропорциональном росте индексов резистивности на всех уровнях, что трактуется нами как проявление реперфузионной травмы.

Послеоперационные осложнения и летальность после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки

Данные о летальности и утрате функции трансплантатов ПДК после 32 трансплантаций приведены выше. Подробнее послеоперационные осложнения и летальность рассмотрены на примере первых 15 операций: умерли 4 больные (летальность 26,7%).

У 2 больных была утрачена функция поджелудочной железы. У одного больного потеря ее функции произошла после корпорокаудальной резекции трансплантата по поводу полного панкреатического свища через 6 мес после трансплантации, у второй больной железа удалена через 1 ч после реперфузии из-за тотального панкреонекроза (рис. 5).

Рисунок 5. Фотография. Вид поджелудочной железы через 1 ч после реперфузии. Тотальный панкреонекроз.
В сроки около года после комбинированной трансплантации последней больной выполнена изолированная трансплантация ПДК. Почечный трансплантат при этом у обоих больных функционировал удовлетворительно.

Осложнения после сочетанной трансплантации поджелудочной железы и почки - развились у 5 (33,3%) больных (табл. 3).

Как видно из табл. 3, все осложнения связаны с панкреонекрозом трансплантата поджелудочной железы. Чаще всего это был панкреатогенный перитонит, который развился у 2 (13,4%) больных после операции. У одного из них в первые часы после операции диагностировано внутрибрюшное кровотечение, по поводу чего он был оперирован, но источник кровотечения во время операции не был выявлен, вероятнее всего, его источником является сам трансплантат поджелудочной железы, в последующем этому же больному была выполнена санационная релапаротомия по поводу панкреатогенного перитонита. У другого больного еще при трансплантации ПДК между головкой и телом трансплантата поджелудочной железы визуально был обнаружен некроз, появившийся после реваскуляризации трансплантата поджелудочной железы. Через 14 сут после операции он был оперирован по поводу панкреатогенного перитонита. При ревизии некроз распространился на всю толщу трансплантата поджелудочной железы, в результате чего произошла фрагментация тела и хвоста от головки поджелудочной железы. Больному были выполнены санация, дренирование и тампонирование брюшной полости. После операции проводилась терапия, направленная на угнетение внешней секреции трансплантата поджелудочной железы. Уровень глюкозы крови при этом оставался в пределах нормы. Несмотря на проводимую терапию, по дренажу у больного отделялось до 1,5-2 л панкреатического сока в сутки. Больной повторно оперирован. Во время операции тело и хвост уменьшены в размерах и при интраоперационном ультразвуковом допплеровском исследовании сосудов обнаружено отсутствие кровотока в теле и хвосте трансплантата поджелудочной железы, что послужило поводом для корпорокаудальной резекции. После операции панкреатический свищ закрылся, однако увеличился уровень сахара в крови, что потребовало использования пероральных сахарснижающих препаратов, а затем и инсулина. В последующем (через год после выписки) этому больному выполнена изолированная трансплантация ПДК с благоприятным результатом.

У 2 больных была отсроченная функция почечного трансплантата и в то же время удовлетворительная функция трансплантата поджелудочной железы. В связи с отсроченной функцией почечного трансплантата проводился гемодиализ. На этом фоне у одной больной на 5-е, у другой на 7-е сутки произошел резкий подъем уровня глюкозы крови до 18 мкмоль/л. При цветовом допплеровском картировании отмечено отсутствие кровотока по трансплантату поджелудочной железы. Обе больные экстренно оперированы. Обнаружен тромбоз воротной вены трансплантата. Попытки тромбэктомии из воротной вены и селезеночной вены трансплантата не принесли успеха, трансплантаты поджелудочной железы удалены.

Еще у одной больной трансплантат поджелудочной железы удален через 2 ч после его реперфузии по причине развития тяжелого реперфузионного геморрагического панкреатита, осложненного массивным диапедезным кровотечением по всей поверхности трансплантата поджелудочной железы.

Панкреонекроз трансплантата в структуру осложнений трансплантации ПДК не внесен по той причине, что, по нашему мнению, все трансплантации поджелудочной железы проходят через панкреонекроз, а осложнения возникают только в зависимости от тяжести его течения.

Таким образом, несмотря на то что попытки трансплантации трупной поджелудочной железы предпринимались в СССР и в России на протяжении 20 лет, успешными эти операции стали только в последние 5 лет. По нашему мнению, главной причиной успеха является правильное ведение мультиорганного донора и согласованные действия реаниматологов, сотрудников донорской службы и хирургов-трансплантологов.

Наряду с этим следует отметить отсутствие попыток приступить к реализации программы трансплантации панктреатодуоденального комплекса за пределами Москвы, в то время как в Москве на протяжении последних лет такие программы реализовывались в трех институтах - РНЦХ, НИИСП и НИИТиИО, что свидетельствует о зрелости и постоянно растущем профессионализме сотрудников Московского координационного центра органного донорства.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail