Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Гончаров12 А.Л.

Городская клиническая больница №24 ДЗ Москвы;
Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Мальгина Н.В.

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Разбирин Д.В.

Городская клиническая больница №24 ДЗ Москвы

Применение сшивающих аппаратов при правосторонней гемиколэктомии

Авторы:

Гончаров12 А.Л., Мальгина Н.В., Разбирин Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 48‑51

Просмотров: 442

Загрузок: 7

Как цитировать:

Гончаров12 А.Л., Мальгина Н.В., Разбирин Д.В. Применение сшивающих аппаратов при правосторонней гемиколэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):48‑51.
Goncharov12 AL, Mal'gina NV, Razbirin DV. The use of stapling sutures by right hemicolectomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):48‑51. (In Russ.).

?>

Введение

Колоректальный рак является злободневной проблемой современного здравоохранения [9]. При раке правой половины ободочной кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с формированием илеотрансверзоанастомоза в различных модификациях [1-5, 10-13]. Несмотря на появление новых шовных материалов и методик, частота развития несостоятельности анастомоза остается высокой и может достигать, по данным разных авторов, от 2 до 15% при общем уровне послеоперационных осложнений 7-33% [1, 4-7, 10-14]. Не существует единого и стандартизированного подхода к формированию илеотрансверзоанастомоза при правосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки. При операциях по поводу колоректального рака актуально в настоящее время, по данным литературы [4, 10-14], использование аппаратного шва вместо ручного [4, 11]. Нами проведен анализ применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов при формировании илеотрансверзоанастомоза конец в бок. Преимуществами скрепочного шва являются большая инертность по сравнению с таковой при использовании других шовных материалов, наименьшая воспалительная реакция; в результате сращение тканей происходит в условиях минимального воспаления и не формируются грубые рубцы [3]. Другое достоинство аппаратного шва заключается в стандартизации этапов операции. Результат лечения пациента менее зависит от квалификации хирурга [3]. При выборе способа наложения анастомоза мы исходили из предположения, что соединение конец в бок дает возможность формировать анастомоз при существенной разнице диаметров сшиваемых участков кишки, позволяет максимально сохранить интактной брыжейку кишки, избежать излишней скелетизации анастомозируемых участков [2].

Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных раком правой половины ободочной кишки.

Материал и методы

Нами проведен анализ результатов применения циркулярных и линейных сшивающих аппаратов для формирования анастомозов конец в бок у 90 больных, оперированных по поводу рака правой половины ободочной кишки в нашей клинике с 2011 по 2012 г. В контрольную группу включены 100 больных, которым был наложен биангулярный анастомоз конец в конец с применением линейных сшивающих аппаратов серии УДО в период с 2002 по 2005 г. В исследование были включены все больные, оперированные в данный период по поводу первичного рака правой половины ободочной кишки, без специального отбора, независимо от возраста, стадии, осложнений и других факторов. Распределение пациентов в зависимости от пола, возраста, стадии заболевания и локализации опухоли представлено в табл. 1.

Течение основного заболевания осложнялось: кишечной непроходимостью в 25,5% наблюдений, в том числе декомпенсированной кишечной непроходимостью в 4%, субкомпенсированной кишечной непроходимостью в 21%. Абсцедирование опухоли было выявлено у 12% больных. Анемия легкой и средней степени отмечена в 69% наблюдений. Признаки местного распространения опухоли встречались у 21% больных, что потребовало расширения объема операций и проведения комбинированных вмешательств. По всем основным показателям в основной и контрольных группах не было статистически значимых различий.

Из 90 операций в основной группе 8 (8,9%) были произведены лапароскопическим методом. Всем пациентам была выполнена резекция кишки с опухолью с формированием первичного илеотрансверзоанастомоза. Футлярная мобилизация толстой кишки безлигатурным методом с широким использованием аппарата Ligasure, ультразвуковых ножниц Ultracision и электрокоагуляции Valleylab ForceTriad. После резекции кишки с опухолью накладывали кисетный шов на культю тонкой кишки (см. рисунок на цв. вклейке).

Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. а - на культю тонкой кишки наложен кисетный шов.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. б - в культю тонкой кишки введена головка сшивающего аппарата и кисетный шов затянут.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. в - шток сшивающего аппарата введен в культю поперечной ободочной кишки.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. г - илеотрансверзоанастомоз наложен.
Рисунок 1. Интраоперационные фотографии. д - на культю поперечной ободочной кишки наложен сшивающий аппарат.
Затем культю открывали на трех зажимах Алиса, в культю вводили головку сшивающего аппарата на держателе и кисетный шов завязывали. Производили минимальную мобилизацию брыжейки подвздошной кишки в пределах зоны прошивания сшивающим аппаратом. Культю поперечной ободочной кишки открывали на зажимах, санировали и вводили в нее корпус циркулярного сшивающего аппарата. Мобилизация зоны анастомоза на ободочной кишке не требовалась. Штоком аппарата прокалывали стенку поперечной ободочной кишки по противобрыжеечному краю в 6-9 см от края культи, в зависимости от расположения выбранной площадки для анастомоза. После сопоставления штока и головки аппарат закрывали с умеренной компрессией и после стандартной 15-секундной паузы производили прошивание и формирование анастомоза [8].

Края культи поперечной ободочной кишки сопоставляли с помощью зажимов и культю ушивали линейным сшивающим аппаратом УДО-38. Использовали одну кассету. Линейный скрепочный шов погружали непрерывным серозно-мышечным швом. Линию циркулярного аппаратного шва при необходимости дополнительно укрепляли отдельными серозно-мышечными швами.

В большинстве наблюдений (92%) производили ушивание окна брыжеек. Во время операций использовали одноразовые циркулярные сшивающие аппараты различных производителей («Ethicon», «Autosuture», «Kangdi»). Неудовлетворительного прошивания или несрезывания отмечено не было. Использовали различные диаметры циркулярного аппарата (25 мм - 33 операции, 28-29 мм - 52 вмешательства, 31 мм - 5). Диаметр аппарата подбирали индивидуально соответственно диаметру тонкой кишки. В контрольной группе анастомоз формировали с помощью отечественных линейных двухрядных сшивающих аппаратов УДО-38. Края анастомозируемых кишок освобождали от брыжеек и подвесок на 2-3 см. Стенки сопоставляли с помощью кишечных зажимов и производили прошивание аппаратом УДО-38 сначала внутренней губы инвертированно, затем наружной губы эвертированно с захватом первой линии аппаратного шва. Применяли 2 или 3 кассеты. Всегда накладывали дополнительный ряд серозно-мышечных швов, используя атравматичный шовный материал. Назогастральную интубацию применяли селективно с ранним удалением зонда (в 1-е сутки), дополнительных методов декомпрессии кишечника не применяли. Со 2-х до 5-х суток после операции больные получали адаптированные энтеральные смеси.

Результаты и обсуждение

При описании количественных данных мы использовали среднее значение и стандартное отклонение. Достоверность различий средних значений мы оценивали с помощью U-теста Манна-Уитни. Достоверность различий качественных показателей в группах оценивали с помощью &khgr;2 Пирсона и критерия Фишера (двустороннего). Непосредственные результаты операций представлены в табл. 2.

Длительность операции в основной группе составила в среднем 100±37 мин (40-255 мин), длительность формирования анастомоза - в среднем 7±1,2 мин (5-11 мин). Работа на открытой кишке во всех наблюдениях занимала менее 1 мин.

Повторно оперирован 1 (1,1%) больной по поводу перитонита. У пациентки, ранее многократно оперированной на брюшной полости, сформировался абсцесс брюшной полости, что потребовало чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем.

В контрольной группе несостоятельность анастомоза развилась у 3 (3%) больных, во всех наблюдениях потребовалось выполнение релапаротомии. В группе сравнения у 8 (8%) больных отмечались явления анастомозита, что проявлялось клиническими и ультразвуковыми признаками инфильтрата брюшной полости, гипертермией, ослаблением перистальтики. В основной группе анастомозит был у 1 (1,1%) больного (р=0,02). Всем больным с данным осложнением потребовалось продолженное консервативное лечение до купирования симптомов и достижения клинического эффекта.

В контрольной группе умерли 2 больных, в одном наблюдении летальный исход был следствием несостоятельности анастомоза и перитонита.

Из группы наблюдения отдаленных результатов основной группы были исключены пациенты с IV стадией заболевания. Отдаленные результаты прослежены у 63 пациентов в сроки до 24 мес (медиана наблюдений 10 мес), 32 из них была выполнена фиброколоноскопия в сроки 7-12 мес. Ни у одного пациента в процессе наблюдения и обследования не было выявлено признаков развития рецидива злокачественного процесса, стриктуры анастомоза, воспаления культи, кишечного кровотечения из области анастомоза и других «болезней анастомоза».

В контрольной группе отдаленные результаты прослежены у 77 пациентов. В 2 наблюдениях были выявлены умеренные стриктуры анастомоза, не потребовавшие дополнительного лечения.

Таким образом, формирование илеотрансверзоанастомоза с использованием циркулярных и линейных сшивающих аппаратов является простым, надежным и универсальным методом лечения больных раком правой половины ободочной кишки. Данная методика позволяет статистически достоверно снизить уровень послеоперационных осложнений. Отмечена тенденция снижения риска несостоятельности анастомоза и количества послеоперационных летальных исходов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail