В последние годы в связи с широким внедрением в повседневную хирургическую практику малоинвазивных технологий в большинстве регионов страны реально удалось снизить показатель послеоперационной летальности при деструктивном холецистите в 2-3 раза и довести его до уровня в 1-3% [1, 4, 9, 12]. Анализ структуры летальности показал, что она полностью зависит от возраста умерших и тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний [13, 25, 37, 38, 41].
Нами изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 5129 больных острым холециститом, лечившихся в Челябинской ОКБ №3 за период 1998-2010 гг. Послеоперационная летальность в этой группе больных составила 1,2%. При анализе выявлено, что практически 90% умерших были в возрасте 75 лет и старше и результаты лечения больных острым холециститом именно в этой возрастной группе определяют результаты лечения заболевания в целом.
В связи с этим мы решили выяснить, что играет существенную роль в исходе заболевания у больных в возрасте старше 75 лет. Как известно, степень операционного и анестезиологического риска определяют ряд составляющих: возраст и тяжесть сопутствующих заболеваний, наличие деструктивного процесса в брюшной полости [5, 10, 21, 22, 36, 45, 50, 51].
Известны многие классификации и шкалы, определяющие степень операционного и анестезиологического риска. В последние годы наибольшую популярность среди хирургов и анестезиологов приобрели шкалы APACHE, ASA, POSSUM в различных вариантах [12, 20, 32, 33, 49, 54].
Без сомнения, на величину операционно-анестезиологического риска влияет возраст больных. Существует множество исследований, свидетельствующих практически об арифметическом увеличении послеоперационной летальности с увеличением возраста больных [11, 12, 20, 25, 41, 43].
В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности. Очень удобен для этого предложенный для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных в 1987 г. индекс M. Charlson [28]. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определенных сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют 1 балл на каждые 10 лет жизни при превышении пациентом 40-летнего возраста (т.е. 50 лет - 1 балл, 60 лет - 2 балла и т.д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12%, при 1-2 баллах - 26%, при 3-4 баллах - 52%, при сумме более 5 баллов - 85%.
Еще один из ведущих факторов, влияющих на исход заболевания, - это вид и объем оперативного вмешательства. Безусловно, операцией выбора при остром холецистите является радикальная операция - холецистэктомия, но данный объем вмешательства не всегда бывает переносим больными, имеющими высокую степень операционно-анестезиологического риска. К сожалению, и у нас в стране, и за ее пределами у хирургов не существует единого мнения относительно оптимального объема хирургического пособия при остром холецистите в названной выше группе больных.
Все это послужило поводом для проведения собственного исследования, целью которого было определение реальных путей снижения послеоперационной летальности при остром холецистите. Мы выделили для анализа группу больных в возрасте
75 лет и старше, исход лечения которых во многом определяет результаты лечения острого холецистита в целом. Таких больных было 487 (9,5%) из 5129: в возрасте 75-79 лет - 270, в возрасте старше 80 лет - 217. Сопутствующие заболевания, среди которых преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, аневризма сердца, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и т.п.), в группе больных 75-79 лет имелись в 87% наблюдений (1,9 на 1 больного). В группе старше 80 лет этот показатель составил уже 98,5% (2,2 заболевания на 1 больного). Средний показатель коморбидного заболевания при использовании индекса Charlson составил 5,6 (от 2 до 9), что сразу позволяло отнести этих пациентов в группу высокого и крайне высокого риска наступления летального исхода.
Из приведенных данных видно, что индекс коморбидности увеличивается с возрастом больных, и это подтверждает существующее мнение, что возраст сам по себе является фактором операционно-анестезиологического риска, который тесным образом связан с показателем послеоперационной летальности [27, 42, 44].
У больных, госпитализированных в экстренном порядке, по мнению многих хирургов, реальным фактором операционно-анестезиологического риска является позднее (свыше 24 ч от начала заболевания) поступление в стационар [18, 30, 31].
При анализе сроков госпитализации больных старческого возраста выявлено, что 244 (51%) человека поступили в первые 24 ч от начала заболевания, 120 (24%) - в сроки 25-71 ч, 123 (25%) больных - позже 3 сут. При этом оказалось, что все умершие больные в этой возрастной группе были госпитализированы в поздние сроки (свыше 72 ч от начала заболевания). Это позволяет сделать еще один вывод: поздний срок госпитализации при хирургическом заболевании, требующем экстренной помощи, также является реальным фактором операционно-анестезиологического риска.
При изучении анамнеза заболевания пациентов нами выяснено, что ранее отмечали приступ болей в правом подреберье, были обследованы и знали, что у них имеются камни в желчном пузыре, лишь 6,8% больных, а более чем у 90% больных подобный приступ болей имел место впервые в жизни, они не подозревали, что у них имеются камни желчного пузыря.
Ультразвуковыми признаками острого холецистита считали утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм, «двойной контур» его стенки, увеличение размеров желчного пузыря и общего желчного протока, наличие «вколоченного» камня в устье пузырного протока, выявление перивезикальной жидкости, положительного ультразвукового признака Мерфи (локальное напряжение и болезненность в проекции желчного пузыря под ультразвуковым датчиком). Расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков относили к важным признакам нарушения оттока желчи. Утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости при динамическом УЗИ считали признаками прогрессирования воспалительного процесса.
При УЗИ желчных ходов 246 оперированных диффузные изменения печени и увеличение ее размеров были выявлены у 37 (14,8%), камни в просвете желчного пузыря - у 236 (95%), увеличение диаметра общего желчного протока более 10 мм - у 28 (11,1%) больных. Поперечный размер желчного пузыря более 30 мм был у 232 (92,6%) больных, утолщение стенки и слоистость желчного пузыря - у 102 (40,7%) больных. Выпот в брюшной полости найден у 10 (4%) больных.
Таким образом, у больных старшей возрастной группы преобладали различные формы острого калькулезного холецистита, а число больных с бескаменным холециститом было небольшим (5%), хотя многие исследователи приводят значительно больший показатель, увязывая его с тем, что в генезе заболевания должен преобладать сосудистый фактор (тромбоз атеросклеротически измененной пузырной артерии). Полученные нами данные на большом фактическом материале не подтверждают этого.
Наиболее дискутабельным вопросом при лечении острого холецистита является хирургическая тактика. Существуют различные точки зрения на эту проблему. Не вдаваясь в их анализ (это тема отдельного разговора), отметим лишь, что наличие довольно большого числа деструктивных форм острого холецистита, по нашему мнению, диктует необходимость активного хирургического подхода в этой возрастной группе.
Всем больным после поступления в стационар проводили комплекс лечебных мероприятий: инфузионно-капельную терапию для восстановления водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, коррекцию сопутствующих заболеваний при их наличии (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, эуфиллин, гипотензивные препараты, сахароснижающие препараты, инсулин). При выраженных признаках воспаления (гипертермия, лейкоцитоз в крови, деструкция стенки желчного пузыря по данным УЗИ брюшной полости, абсцесс брюшной полости, перитонит) назначали антибиотикотерапию. Проводимые мероприятия одновременно являлись предоперационной подготовкой больных.
Для оценки тяжести состояния больных и определения степени операционно-анестезиологического риска использовали шкалу, предложенную Американским обществом анестезиологов, - American Society of Anesthesiologists (ASA). Класс ASA I-II был у 11 (2,5%) человек, ASA III - у 423 (86,5%), ASA IV - у 53 (11%) наблюдаемых больных. Полученные данные с учетом индекса коморбидности Charlson не позволяли во многих наблюдениях ставить показания к оперативному лечению. Для объективизации показаний к хирургическому вмешательству мы определенное (но не решающее) значение придавали критериям SIRS (Systemic Inflammatory Responce Syndrom - синдром системного воспалительного ответа) как довольно простым, а значит, и легко используемым в практической деятельности. Выяснено, что критерии SIRS отсутствовали у 345 (71%) пациентов, явления сепсиса были отмечены у 127 (25,5%), тяжелого сепсиса - у 15 (3,5%) больных.
Таким образом, при определении тактики лечения больных (операбельность, выбор вида хирургического вмешательства и его объема) мы учитывали степень поражения желчного пузыря, наличие осложнений острого холецистита, степень выраженности гнойно-септических изменений в организме (SIRS), наличие сопутствующих заболеваний (индекс Charlson) и их декомпенсации с учетом данных шкалы ASA.
Всего в возрастной группе старше 75 лет оперированы 246 (52,1%) человек: в возрасте 75-79 лет - 148 (59%), в возрасте старше 80 лет - 98 (45,5%).
В 1-е сутки поступления были оперированы 62% больных в возрасте 75-79 лет и 80% больных старше 80 лет, т.е. в 1,5 раза больше. Высокий процент оперативной активности в 1-е сутки с момента госпитализации обусловлен наличием деструкции стенки желчного пузыря, присутствием признаков перитонита.
При выборе объема операции у данной категории больных встречались трудности.
Вне всяких сомнений, операцией выбора при остром холецистите является холецистэктомия, выполненная оптимальным способом: с использованием лапаротомного доступа или малоинвазивного (лапароскопическим методом либо из минилапаротомного разреза). Лапаротомный доступ мы использовали лишь у больных с признаками распространенного перитонита.
Лапароскопический метод у больных старческого возраста с острым холециститом мы не использовали в связи с опасностью развития осложнений при наложении напряженного пневмоперитонеума, необходимостью проведения вмешательства в положении Фовлера, что в сумме повышает операционно-анестезиологические риски. Так, при повышении внутрибрюшного давления происходят значимые нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, увеличивается давление в грудной полости, в сосудах забрюшинного пространства, что приводит к нарушению кровообращения, повышенному тромбообразованию [2, 18, 23, 45, 53, 54].
В связи с этим при радикальном лечении 195 (78%) больных старшей возрастной группы отдавали предпочтение холецистэктомии из минилапаротомного доступа. Он позволяет выполнить полный объем оперативного лечения, являясь при этом малотравматичным, а также реже осложняется развитием раневой инфекции по сравнению с лапаротомными разрезами [1, 4, 5, 8, 14, 15, 17, 19].
Вместе с тем больные, имеющие высокую степень операционно-анестезиологического риска, не всегда могут перенести такой объем операции, в результате чего послеоперационная летальность в этой группе достигает значительного уровня - 8-20% [34, 35, 37, 39, 46, 48, 52] при общем показателе 1-1,2% [9, 16, 38, 47, 52]. В связи с этим в последние годы и у нас в стране, и за рубежом стали активно использовать холецистостомию либо как первый этап операции, а при стабилизации состояния радикальное вмешательство - холецистэктомию, либо в виде окончательного способа лечения при низких показателях гомеостаза у больных [1, 10, 15, 20, 24, 26, 29, 40].
Наиболее перспективно выполнение холецистостомии открытым способом, так как при этом виде хирургического лечения острого холецистита хирургу удается рассечь стенку желчного пузыря на достаточную длину, необходимую для адекватного удаления содержимого (включая конкременты), полноценного проведения санации, и осуществить адекватное дренирование в соответствии имеющихся местных изменений. В послеоперационном периоде имеются все условия для адекватного оттока желчи, санации желчного пузыря, проведения необходимых манипуляций, например фистулохолецистохолангиографии, мероприятий, направленных на облитерацию просвета пузыря, и т.п. [3, 6, 7, 10].
Холецистостомия выполнена нами 53 (22%) больным в возрасте старше 75 лет. Коморбидный индекс Charlson у них был от 6 до 9; по шкале ASA все больные были IV класса и по критериям синдрома системного воспалительного ответа они имели показатели, соответствующие SIRS III-IV. После холецистостомии умерли 7 (13,2%) больных.
Таким образом, выбор объема оперативного лечения больных острым холециститом должен быть строго дифференцированным (см. рисунок).
При таком двух- или трехэтапном лечении можно прогнозировать уровень летальности в этой группе больных 2-3%. Это позволит получить довольно хорошие непосредственные результаты лечения острого холецистита в целом с индикативным уровнем послеоперационной летальности 1,0±0,2%.
В анализируемой нами группе больных в возрасте старше 75 лет из 246 оперированных умерли 11 (4,5%) больных при общем показателе послеоперационной летальности в клинике при остром холецистите в период 1998-2010 гг. 1,2%.
Таким образом, нами показано, что факторами операционно-анестезиологического риска при остром холецистите являются: 1) возраст больного; 2) тяжесть сопутствующих заболеваний; 3) наличие деструктивного процесса в брюшной полости; 4) поздние сроки госпитализации; 5) вид и объем оперативного пособия; 6) III-IV степень анестезиологического риска по ASA; 7) критерии SIRS.
Предлагаемый нами дифференцированный подход к стратегии лечения больных в возрасте старше 75 лет позволяет получить довольно хорошие непосредственные результаты лечения острого холецистита в целом с уровнем индикативного показателя послеоперационной летальности 1,0±0,2%.