Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом

Одним из наиболее эффективных методов лечения острых и хронических ран является метод локального отрицательного давления - ЛОД (Negative pressure wound therapy - NPWT). Метод ЛОД успешно используется в лечении острых и хронических ран различного генеза, при термических поражениях, травмах, синдроме диабетической стопы, в челюстно-лицевой, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, при параэндопротезной инфекции, в детской хирургии, а также при абдоминальной хирургической инфекции [1, 2, 6, 17, 20].

Показания к использованию метода вакуум-ассистированной лапаростомы различаются в разных странах. Так, в США на первом месте среди показаний стоит травма органов брюшной полости, в то время как в Великобритании - гнойный перитонит и абдоминальный сепсис [4, 21].

Использование NPWT снимает проблему повышения внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к снижению летальности и сокращает длительность пребывания больного в стационаре, а также стоимость лечения [5, 12, 13, 16]. Ряд авторов отмечают, что использование динамических швов на фоне NPWT еще более значительно сокращает длительность и стоимость лечения, а также уменьшает риск развития вентральной грыжи [11, 14].

Использование NPWT позволяет обходиться без повторных санационных лапаротомий, сократить сроки закрытия лапаротомной раны, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж [11, 13, 16, 19].

Вместе с тем этот метод может приводить к ишемии зон кишечника, близких к источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и аррозионных кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей - от 5 до 20% наблюдений [7-10, 12, 13, 15, 18], хотя, по данным других авторов, нет статистически значимых различий в частоте развития осложнений (кишечные свищи, кровотечения, энтеральная недостаточность) и уровне летальности с использованием NPWT и без него, но при NPWT сокращаются сроки лечения [4, 7 ].

Некоторые авторы отмечают и спонтанное закрытие кишечных свищей на фоне NPWT [12], другие - целесообразность применения NPWT в лечении осложненных ран брюшной стенки с множественными кишечными свищами [3].

Использование специальных защитных покрытий, располагаемых между органами брюшной полости и пенополиуретановой губкой, на которую подается отрицательное давление, снижает риски развития таких осложнений, как ишемия кишечника, кишечные свищи и кровотечения [8-10].

Приводим наблюдение. Больной Б., 35 лет, доставлен в стационар 13.03.13 бригадой СМП в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи; в течение последних нескольких месяцев отмечал снижение массы тела; указанные жалобы появились за 2-3 ч до момента поступления в стационар.

При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония (100/70 мм рт.ст.), болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечаются анемия (85 г/л) при гематокрите 25%, лейкоцитоз (14,1·10⁹/л), гипопротеинемия (50 г/л), мочевина 12,2. ЭГДС: хроническая язва пилоробульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоробульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит, недостаточность кардии. УЗИ: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ: синусовая тахикардия.

Больной госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия, однако через 3 ч отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением уровня гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%. Повторная ЭГДС: рецидив кровотечения из язвы пилоробульбарной зоны, эндоскопические мероприятия неэффективны.

Больной оперирован в экстренном порядке на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, общего желчного протока, желчного пузыря. Произведены резекция ²/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру с манипуляциями на открытой культе двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ на ИВЛ, проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на 5-е сутки отмечены отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, появление перитонеальной симптоматики, нарастание лейкоцитоза, уровня амилазы, мочевины, снижение уровня белка. УЗИ: свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы и ферментативный перитонит, культя двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Через 4 сут, 22.03, произведена программированная санационная релапаротомия, отмечена положительная динамика - стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Еще через 6 сут (15-е сутки с момента поступления и первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза (21,0·10⁹/л), появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03 произведена релапаротомия, выявлены продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, подтекание желчи из культи пузырного протока (рис. 1).

На фоне использования метода ЛОД отмечены быстрая стабилизация состояния больного, снижение уровня лейкоцитов до субнормальных значений (11,6·10⁹/л). На следующий день, 29.03, больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, с 30.03 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, 01.04 (через 4 сут после ее установки) в условиях операционной вакуум-ассистированная повязка была удалена и констатировано отсутствие признаков перитонита. К культе пузырного протока был установлен дренаж, рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 3).

В течение 2 нед лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был удален, еще через 4 дня швы с лапаротомной раны были удалены, пациент был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Катамнез данного клинического наблюдения был прослежен в течение 1,5 мес, развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки не выявлено. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в данном наблюдении использование NPWT позволило в короткие сроки стабилизировать состояние больного, ограничить очаг инфекции, а в дальнейшем и купировать все признаки острого воспаления со стороны брюшной полости и подготовить послеоперационную лапаротомическую рану к пластическому закрытию.