Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Оболенский В.Н.

городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы

Ермолов А.А.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Оганесян К.С.

Городская клиническая больница №13, Москва

Аронов Л.С.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №13" Департамента здравоохранения Москвы

Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом

Авторы:

Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 91‑94

Просмотров: 387

Загрузок: 11

Как цитировать:

Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С. Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):91‑94.
Obolenskiĭ VN, Ermolov AA, Oganesian KS, Aronov LS. Vacuum-assisted laparostomy in complex treatment of patient with peritonitis and internal biliary fistula. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):91‑94. (In Russ.).

?>

Одним из наиболее эффективных методов лечения острых и хронических ран является метод локального отрицательного давления - ЛОД (Negative pressure wound therapy - NPWT). Метод ЛОД успешно используется в лечении острых и хронических ран различного генеза, при термических поражениях, травмах, синдроме диабетической стопы, в челюстно-лицевой, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, при параэндопротезной инфекции, в детской хирургии, а также при абдоминальной хирургической инфекции [1, 2, 6, 17, 20].

Показания к использованию метода вакуум-ассистированной лапаростомы различаются в разных странах. Так, в США на первом месте среди показаний стоит травма органов брюшной полости, в то время как в Великобритании - гнойный перитонит и абдоминальный сепсис [4, 21].

Использование NPWT снимает проблему повышения внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к снижению летальности и сокращает длительность пребывания больного в стационаре, а также стоимость лечения [5, 12, 13, 16]. Ряд авторов отмечают, что использование динамических швов на фоне NPWT еще более значительно сокращает длительность и стоимость лечения, а также уменьшает риск развития вентральной грыжи [11, 14].

Использование NPWT позволяет обходиться без повторных санационных лапаротомий, сократить сроки закрытия лапаротомной раны, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж [11, 13, 16, 19].

Вместе с тем этот метод может приводить к ишемии зон кишечника, близких к источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и аррозионных кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей - от 5 до 20% наблюдений [7-10, 12, 13, 15, 18], хотя, по данным других авторов, нет статистически значимых различий в частоте развития осложнений (кишечные свищи, кровотечения, энтеральная недостаточность) и уровне летальности с использованием NPWT и без него, но при NPWT сокращаются сроки лечения [4, 7 ].

Некоторые авторы отмечают и спонтанное закрытие кишечных свищей на фоне NPWT [12], другие - целесообразность применения NPWT в лечении осложненных ран брюшной стенки с множественными кишечными свищами [3].

Использование специальных защитных покрытий, располагаемых между органами брюшной полости и пенополиуретановой губкой, на которую подается отрицательное давление, снижает риски развития таких осложнений, как ишемия кишечника, кишечные свищи и кровотечения [8-10].

Приводим наблюдение. Больной Б., 35 лет, доставлен в стационар 13.03.13 бригадой СМП в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи; в течение последних нескольких месяцев отмечал снижение массы тела; указанные жалобы появились за 2-3 ч до момента поступления в стационар.

При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония (100/70 мм рт.ст.), болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечаются анемия (85 г/л) при гематокрите 25%, лейкоцитоз (14,1·109/л), гипопротеинемия (50 г/л), мочевина 12,2. ЭГДС: хроническая язва пилоробульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоробульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит, недостаточность кардии. УЗИ: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ: синусовая тахикардия.

Больной госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия, однако через 3 ч отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением уровня гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%. Повторная ЭГДС: рецидив кровотечения из язвы пилоробульбарной зоны, эндоскопические мероприятия неэффективны.

Больной оперирован в экстренном порядке на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, общего желчного протока, желчного пузыря. Произведены резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру с манипуляциями на открытой культе двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ на ИВЛ, проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на 5-е сутки отмечены отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, появление перитонеальной симптоматики, нарастание лейкоцитоза, уровня амилазы, мочевины, снижение уровня белка. УЗИ: свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы и ферментативный перитонит, культя двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Через 4 сут, 22.03, произведена программированная санационная релапаротомия, отмечена положительная динамика - стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Еще через 6 сут (15-е сутки с момента поступления и первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза (21,0·109/л), появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03 произведена релапаротомия, выявлены продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, подтекание желчи из культи пузырного протока (рис. 1).

Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: а - подтекание желчи после снятия швов.
Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: б - картина желчного фибринозного перитонита.
Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: в - картина желчного фибринозного перитонита.
После санации брюшной полости и фиксации губки Тахокомб к культе пузырного протока в брюшную полость установлена вакуум-ассистированная повязка (с использованием одноразового стерильного набора VivanoMed Abdominal kit, «Пауль Хартманн АГ», Германия, и источника отрицательного давления - аппарата S 042 NPWT VivanoTec, Германия) (рис. 2).
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). а - заведение абдоминального покрытия.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). б - органы брюшной полости изолированы абдоминальным покрытием.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). в - наложение пенополиуретановой губки.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). г - адаптация порта и подключение отрицательного давления.

На фоне использования метода ЛОД отмечены быстрая стабилизация состояния больного, снижение уровня лейкоцитов до субнормальных значений (11,6·109/л). На следующий день, 29.03, больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, с 30.03 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, 01.04 (через 4 сут после ее установки) в условиях операционной вакуум-ассистированная повязка была удалена и констатировано отсутствие признаков перитонита. К культе пузырного протока был установлен дренаж, рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 3).

Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). а - этап снятия вакуум-ассистированной лапаростомы.
Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). б - вид раны.
Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). в - ушитая лапаротомная рана.

В течение 2 нед лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был удален, еще через 4 дня швы с лапаротомной раны были удалены, пациент был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Катамнез данного клинического наблюдения был прослежен в течение 1,5 мес, развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки не выявлено. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в данном наблюдении использование NPWT позволило в короткие сроки стабилизировать состояние больного, ограничить очаг инфекции, а в дальнейшем и купировать все признаки острого воспаления со стороны брюшной полости и подготовить послеоперационную лапаротомическую рану к пластическому закрытию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail