Оболенский В.Н.

городская клиническая больница №13 Департамента здравоохранения Москвы

Ермолов А.А.

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Оганесян К.С.

Городская клиническая больница №13, Москва

Аронов Л.С.

ГБУЗ "Городская клиническая больница №13" Департамента здравоохранения Москвы

Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом

Авторы:

Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1714

Загрузок: 74


Как цитировать:

Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С. Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении больного с перитонитом и внутренним желчным свищом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):91‑94.
Obolenskiĭ VN, Ermolov AA, Oganesian KS, Aronov LS. Vacuum-assisted laparostomy in complex treatment of patient with peritonitis and internal biliary fistula. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2013;(12):91‑94. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Роль ва­ку­ум-ас­сис­ти­ро­ван­ной ла­па­рос­то­мы в ле­че­нии рас­простра­нен­но­го пе­ри­то­ни­та. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):7-13
Ус­пеш­ное ле­че­ние тя­же­ло­го гной­но­го пе­ри­то­ни­та на фо­не син­дро­ма внут­риб­рюш­ной ги­пер­тен­зии (кли­ни­чес­кий слу­чай). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):88-93
Роль не­ко­то­рых мар­ке­ров вос­па­ле­ния в ди­аг­нос­ти­ке ос­тро­го пе­ри­то­ни­та у па­ци­ен­тов с ВИЧ-ин­фек­ци­ей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):29-37
Пуль­мо­наль­ный дис­тресс-син­дром в ур­ген­тной хи­рур­гии: по­ня­тие, па­то­ге­нез, ос­но­вы кор­рек­ции. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(2):77-85
Фас­ци­аль­ное зак­ры­тие жи­во­та — клю­че­вой фак­тор эф­фек­тив­нос­ти ва­ку­ум­ной ла­па­рос­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2025;(4):61-70
Воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния ал­го­рит­мов гра­ди­ен­тно­го бус­тин­га для прог­но­зи­ро­ва­ния ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов с хи­рур­ги­чес­ким пе­ри­то­ни­том. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(3):5-13

Одним из наиболее эффективных методов лечения острых и хронических ран является метод локального отрицательного давления - ЛОД (Negative pressure wound therapy - NPWT). Метод ЛОД успешно используется в лечении острых и хронических ран различного генеза, при термических поражениях, травмах, синдроме диабетической стопы, в челюстно-лицевой, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, при параэндопротезной инфекции, в детской хирургии, а также при абдоминальной хирургической инфекции [1, 2, 6, 17, 20].

Показания к использованию метода вакуум-ассистированной лапаростомы различаются в разных странах. Так, в США на первом месте среди показаний стоит травма органов брюшной полости, в то время как в Великобритании - гнойный перитонит и абдоминальный сепсис [4, 21].

Использование NPWT снимает проблему повышения внутрибрюшного давления и развития компартмент-синдрома, снижает риск развития тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном перитоните, приводит к снижению летальности и сокращает длительность пребывания больного в стационаре, а также стоимость лечения [5, 12, 13, 16]. Ряд авторов отмечают, что использование динамических швов на фоне NPWT еще более значительно сокращает длительность и стоимость лечения, а также уменьшает риск развития вентральной грыжи [11, 14].

Использование NPWT позволяет обходиться без повторных санационных лапаротомий, сократить сроки закрытия лапаротомной раны, снизить риск развития послеоперационных вентральных грыж [11, 13, 16, 19].

Вместе с тем этот метод может приводить к ишемии зон кишечника, близких к источнику отрицательного давления, развитию петехиальных и аррозионных кровотечений и повышает риск развития кишечных свищей - от 5 до 20% наблюдений [7-10, 12, 13, 15, 18], хотя, по данным других авторов, нет статистически значимых различий в частоте развития осложнений (кишечные свищи, кровотечения, энтеральная недостаточность) и уровне летальности с использованием NPWT и без него, но при NPWT сокращаются сроки лечения [4, 7 ].

Некоторые авторы отмечают и спонтанное закрытие кишечных свищей на фоне NPWT [12], другие - целесообразность применения NPWT в лечении осложненных ран брюшной стенки с множественными кишечными свищами [3].

Использование специальных защитных покрытий, располагаемых между органами брюшной полости и пенополиуретановой губкой, на которую подается отрицательное давление, снижает риски развития таких осложнений, как ишемия кишечника, кишечные свищи и кровотечения [8-10].

Приводим наблюдение. Больной Б., 35 лет, доставлен в стационар 13.03.13 бригадой СМП в тяжелом состоянии с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи; в течение последних нескольких месяцев отмечал снижение массы тела; указанные жалобы появились за 2-3 ч до момента поступления в стационар.

При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония (100/70 мм рт.ст.), болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечаются анемия (85 г/л) при гематокрите 25%, лейкоцитоз (14,1·109/л), гипопротеинемия (50 г/л), мочевина 12,2. ЭГДС: хроническая язва пилоробульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоробульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит, недостаточность кардии. УЗИ: признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование: патологических изменений органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ: синусовая тахикардия.

Больной госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия, однако через 3 ч отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением уровня гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%. Повторная ЭГДС: рецидив кровотечения из язвы пилоробульбарной зоны, эндоскопические мероприятия неэффективны.

Больной оперирован в экстренном порядке на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы двенадцатиперстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, общего желчного протока, желчного пузыря. Произведены резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру с манипуляциями на открытой культе двенадцатиперстной кишки, холецистэктомия, санация и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ на ИВЛ, проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на 5-е сутки отмечены отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, появление перитонеальной симптоматики, нарастание лейкоцитоза, уровня амилазы, мочевины, снижение уровня белка. УЗИ: свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы и ферментативный перитонит, культя двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Через 4 сут, 22.03, произведена программированная санационная релапаротомия, отмечена положительная динамика - стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведены санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником.

Еще через 6 сут (15-е сутки с момента поступления и первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза (21,0·109/л), появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03 произведена релапаротомия, выявлены продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, подтекание желчи из культи пузырного протока (рис. 1).

Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: а - подтекание желчи после снятия швов.
Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: б - картина желчного фибринозного перитонита.
Рисунок 1. Вид раны брюшной стенки на 15-е сутки: в - картина желчного фибринозного перитонита.
После санации брюшной полости и фиксации губки Тахокомб к культе пузырного протока в брюшную полость установлена вакуум-ассистированная повязка (с использованием одноразового стерильного набора VivanoMed Abdominal kit, «Пауль Хартманн АГ», Германия, и источника отрицательного давления - аппарата S 042 NPWT VivanoTec, Германия) (рис. 2).
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). а - заведение абдоминального покрытия.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). б - органы брюшной полости изолированы абдоминальным покрытием.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). в - наложение пенополиуретановой губки.
Рисунок 2. Этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы (15-е сутки). г - адаптация порта и подключение отрицательного давления.

На фоне использования метода ЛОД отмечены быстрая стабилизация состояния больного, снижение уровня лейкоцитов до субнормальных значений (11,6·109/л). На следующий день, 29.03, больной переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, с 30.03 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, 01.04 (через 4 сут после ее установки) в условиях операционной вакуум-ассистированная повязка была удалена и констатировано отсутствие признаков перитонита. К культе пузырного протока был установлен дренаж, рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 3).

Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). а - этап снятия вакуум-ассистированной лапаростомы.
Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). б - вид раны.
Рисунок 3. 19-е сутки лечения (4-е сутки после наложения вакуум-ассистированной лапаростомы). в - ушитая лапаротомная рана.

В течение 2 нед лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был удален, еще через 4 дня швы с лапаротомной раны были удалены, пациент был выписан под наблюдение хирурга по месту жительства. Катамнез данного клинического наблюдения был прослежен в течение 1,5 мес, развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки не выявлено. Таким образом, можно сделать заключение о том, что в данном наблюдении использование NPWT позволило в короткие сроки стабилизировать состояние больного, ограничить очаг инфекции, а в дальнейшем и купировать все признаки острого воспаления со стороны брюшной полости и подготовить послеоперационную лапаротомическую рану к пластическому закрытию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.