Острый деструктивный панкреатит является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Все возрастающее внимание к этому заболеванию обусловлено включением его в рубрику отчетности по экстренной хирургии, где он занимает лидирующие позиции по летальности, составляющей 20-25% и не имеющей тенденции к снижению. Течение и исход любого заболевания, в том числе и острого панкреатита, во многом зависят от состояния систем жизнеобеспечения, поддерживающих гомеостаз. Среди них важная роль принадлежит иммунной системе, участвующей в поддержании физиологического гомеостаза, регуляции метаболизма и регенерации тканей. Вместе с тем на исход заболевания накладывает отпечаток адекватность воспалительной реакции на механическое, химическое или бактериальное повреждение. В основе развития системной воспалительной реакции (СВР) лежат единые универсальные механизмы, вызывающие воспаление, сопровождаемое изменениями в работе иммунной системы. Одной из главных функций иммунной системы является формирование воспаления, процесса, необходимого для борьбы со всем чужеродным, обеспечивающего поддержание и восстановление тканей [1, 9, 11, 12, 21, 79, 96, 126].
В резолюции IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.) обозначены основные моменты комплексной терапии этого грозного и непредсказуемого по течению заболевания, в том числе и целесообразности применения иммунокорректоров. Большинство летальных исходов обусловлено инфицированным панкреонекрозом c гнойно-септическими осложнениями и сепсисом.
Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита отводится медиаторам воспаления: провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактору некроза опухоли - ФНО-α), циклооксигеназе [129]. Вследствие их влияния наблюдаются увеличение сосудистой проницаемости, локальное повреждение тканей, миграция лейкоцитов, генерализация воспалительной реакции, повреждение легких, почек и в конечном итоге развитие синдрома полиорганной недостаточности [75].
При синдроме системного воспалительного ответа (ССВО, или SIRS) развитие местной воспалительной реакции на начальном этапе связано с секрецией тканевыми макрофагами одного из основных провоспалительных цитокинов ФНО-α. Последний в высокой концентрации способен повреждать клетки эндотелия и повышать проницаемость микроваскулярных сосудов, вызывая активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и микрососудистое тромбирование. ФНО-α инициирует увеличение синтеза ИЛ-6, являющегося мощным аттрактантом для нейтрофилов. При развитии раннего индуцибельного эффекта активность и характер воспаления во многом определяются продукцией ИЛ-6, секретируемого эндотелиальными клетками и активированными Т-лимфоцитами [25, 68, 112].
Развитие синдрома СВР у больных абдоминальным сепсисом сопровождается значительным увеличением в системной циркуляции содержания С-реактивного белка (С-РБ), прокальцитонина и ИЛ-6. Формирование органной дисфункции происходит на фоне дальнейшего существенного повышения в кровотоке данных биомаркеров [51]. У умерших больных при росте индекса тяжести состояния по шкале APACHE и показателя ИЛ-6 в плазме крови имеет место снижение содержания С-РБ и прокальцитонина. В течение отдаленного послеоперационного периода в отношении выживших больных автором было отмечено постепенное снижение уровня всех указанных выше биомаркеров, по его мнению, наибольшей ценностью в плане прогноза исхода заболевания обладает ИЛ-6.
Сдвиги в клеточном звене иммунной системы наиболее выражены у больных с ургентными заболеваниями, реагирующими на воздействие патогенетических факторов, ассоциированных со стрессом и развитием инфекционных осложнений [56, 128, 139].
Панкреонекроз и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают развитие SIRS, определяющего тяжесть и прогноз заболевания [53]. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции играет вторичный иммунодефицит, характеризующийся абсолютной лимфопенией за счет резкого снижения количества Т-лимфоидных популяций: Т-хелперов 1-го типа и цитотоксических лимфоцитов (CD3, CD4, CD8). Характер и выраженность иммунодефицита находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Следует отметить связь между выраженностью иммунодефицита и объемом панкреонекроза. Аргументом в пользу наличия такой связи служит одновременность двух процессов: формирования участков панкреонекроза и проявлений иммунодефицита, регистрирующихся в первые 48 ч от начала острого панкреатита [14].
На фоне симпатикотонических влияний важную роль играют неспецифические механизмы иммунного ответа. Следующими по значимости организации иммунного ответа являются факторы, ответственные за гуморальный иммунный ответ. Одними из главных в организации иммунного ответа являются факторы, ответственные за потенциальные возможности иммунной системы. Последние особенно востребованы при острых состояниях, требующих быстрой активации иммунитета, обусловленной функциональными возможностями иммунокомпетентных клеток [102, 124].
При асептическом деструктивном панкреатите уровень иммуноглобулинов А, М, G регистрируется в пределах нижних границ нормы при его благоприятном течении [13]. При развитии гнойно-септических осложнений маркером формирования вторичной иммунной недостаточности является не только снижение, но и чрезмерное повышение некоторых показателей у больных с СВР.
У больных тяжелым панкреатитом наряду с изменениями моноцитов/макрофагов уменьшается общее количество Т-лимфоцитов и особенно их соотношение с Т-хелперами, что отражает депрессию иммунной системы при этом заболевании [88]. Концентрация CD4+ Т-хелперов коррелирует с уровнем ИЛ-6 и уровнем эндотоксинов, отражая тяжесть состояния больных острым панкреатитом. В первые сутки госпитализации больных тяжелым острым панкреатитом снижается общее количество лимфоцитов. В последующие дни отмечается достоверная обратная корреляция между нарастанием уровня Т-лимфоцитов и С-РБ со снижением содержания Т-хелперов, что указывает на дефект иммунного ответа [87]. Кроме того, при контаминации некротизированных участков ткани поджелудочной железы уменьшается содержание СD+ Т-клеток, что ассоциируется со снижением уровня ИЛ-2 и косвенно отражает иммуносупрессию при тяжелом течении острого панкреатита [93].
Вместе с тем некроз, травма поджелудочной железы, инфекционная токсемия индуцируют синтез и секрецию цитокинов, инициируя начало острого воспалительного ответа [55, 57, 85, 131, 137, 138]. Цитокины - белки с малой молекулярной массой, продуцируемые лимфоцитами, фибробластами, моноцитами, эндотелием [25, 115, 132], влияют на рост и дифференцировку Т-лимфоцитов, прежде всего Т-хелперов 1-го типа (Th1-цитокины - провоспалительные, индукторы клеточного иммунитета) и 2-го типа (Th2-цитокины - противовоспалительные, индукторы гуморального звена) [29, 47, 48, 50].
Особый интерес представляют исследования медиаторов клеточных реакций - цитокинов (интерлейкинов), определяющих созревание, взаимодействие и функционирование иммунокомпетентных клеток [29, 47, 48, 72, 78, 81]. В развитии СВР наибольшее значение придают фактору агрегации тромбоцитов, ФНО, интерлейкинам (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), тромбоксану А2, лейкотриенам [36, 111, 127].
При проведении обследования 23 больных сепсисом и полиорганной недостаточностью на фоне панкреонекроза [63] установлено высокое содержание в плазме ФНО-α. В ряде исследований на модели экспериментального острого панкреатита (ЭОП) [94, 99] отмечены высокие показатели ФНО-α и ИЛ-1. При развитии гнойно-септических осложнений наблюдается чрезмерный выброс ИЛ-1 вследствие запредельной стимуляции иммунных клеток. Повышение уровня ИЛ-1 сопровождается активацией макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и повреждающим воздействием на ткань поджелудочной железы [99, 135].
Механизм действия ИЛ-1 связан с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции в первую очередь неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета. ИЛ-1 одним из первых цитокинов продуцируется различными клетками при внедрении патогенов, однако, несмотря на синтез эндогенного ИЛ-1, в ряде наблюдений этого оказывается недостаточно для эффективной борьбы с инфекцией. Отчасти это может быть связано и с активным противодействием микроорганизмов полноценному развитию механизмов противоинфекционной защиты [57]. Это подтверждают результаты клинических испытаний препарата Беталейкин, созданного на основе клонирования рекомбинантного ИЛ-1 человека [34] и примененного в качестве иммуностимулятора для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическими процессами [58].
На модели ЭОП [77, 136] установлено, что активация клеточной иммунной системы, реализованная через цитокины и, в частности, через ФНО-α может играть роль в патогенезе острого панкреатита, а чрезмерная стимуляция нейтрофилов может привести к прогрессированию деструкции в поджелудочной железе [110] c выбросом в кровь ИЛ-6, ИЛ-8 [83, 122]. Ряд авторов [107, 109], считая, что ФНО-α является одним из вероятных медиаторов воспаления при экспериментальном остром панкреатите, повинных в системных гнойно-септических осложнениях, предлагали в эксперименте проводить блокаду кальциевых каналов анти-ФНО-антителами с целью снижения выброса медиатора ФНО. Им удалось добиться 80% выживаемости животных (крыс) по сравнению с 40% показателем в группе животных, не получавших специфической терапии.
При прогрессировании деструкции в поджелудочной железе с развитием гнойно-септических осложнений, дистресс-синдрома у животных в крови резко повышались показатели ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α уже через 6 ч от начала эксперимента, что обусловлено цитокининдуцирующим воздействием на нейтрофилы [97, 114, 133, 134].
В цитокиновом каскаде ИЛ-1 стимулирует через Т-лимфоциты выработку ИЛ-2, известного как промотор роста Т-лимфоцитов. ИЛ-2 активирует CD4 Т-хелперами и является маркером Т-активных лимфоцитов [88]. Высокая концентрация ИЛ-2 служит прогностическим признаком полиорганной недостаточности при панкреонекрозе.
У больных острым панкреатитом ИЛ-1 и ФНО-α являются первичными индукторами ИЛ-6 и ИЛ-8 [59]. Экспрессия цитокинов не ограничивается только поджелудочной железой, а распространяется на другие органы и системы. Интерлейкины и ФНО-α при остром панкреатите продуцируются в селезенке, печени, легких в сроки от 1 ч до 1 сут в зависимости от свойств антигенов, вызвавших воспалительный процесс [118]. Цитокины способствуют накоплению лейкоцитов в месте воспаления, провоспалительные цитокины также индуцируют экспрессию адгезивных молекул локально и системно. Увеличивая проницаемость капилляров и экстравазацию лейкоцитов, провоспалительные цитокины приводят к секреции в печени белков острой фазы, играя важную роль в системной манифестации острого панкреатита и полиорганной недостаточности [73].
ФНО-α является одним из ведущих медиаторов воспаления при остром панкреатите. Его концентрация в сыворотке крови больных коррелирует с тяжестью течения острого панкреатита и системными осложнениями [80, 90, 113].
Изучая уровень ИЛ-2 [87, 89] при экспериментальном остром панкреатите и остром деструктивном панкреатите у больных, выявили снижение его в крови на 3-й и 10-й дни на 32 и 48% с одновременным понижением общего содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, тем самым показав важную роль его в защите организма против инфекции путем воздействия на активизированные Т-клетки [95, 117]. У 20 больных острым панкреатитом при нормальных показателях ИЛ-2 выявлено резкое снижение содержания Т-лимфоцитов при среднетяжелом течении процесса на 22-40% и тяжелом на 67-80% по сравнению с контролем [140].
ИЛ-6 - основной медиатор ответа белков острой фазы воспаления, продуцируется моноцитами/макрофагами и эндотелиальными клетками [76, 84]. Его уровень отражает активность всех провоспалительных цитокинов, поэтому для исследования системных изменений под воздействием цитокинов пользуются показателем уровня ИЛ-6 [119]. Продолжительное сохранение повышенной концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови у больных деструктивным панкреатитом коррелирует с высокой частотой осложнений и летальностью. Его уровень на 24-36 ч раньше отражает предстоящие осложнения при остром панкреатите по сравнению с С-РБ [106].
ИЛ-8 секретируется фагоцитами и эндотелиоцитами, наряду с ФНО-α является медиатором, индуцирующим нейтрофильную активность [113, 121]. Это хемотаксический цитокин для нейтрофилов, имеет значение при сепсис-ассоциированной легочной недостаточности [103]. Высокий уровень ИЛ-8 в сыворотке и промывной бронхоальвеолярной жидкости у больных тяжелым острым панкреатитом коррелирует с респираторным дистресс-синдромом и нарастание его при остром панкреатите происходит параллельно увеличению уровня ИЛ-6 [101, 120].
ИЛ-10 - важный противовоспалительный цитокин, продуцирующийся Т- и В-клетками, моноцитами и макрофагами, он идентифицируется у больных острым панкреатитом как медиатор, улучшающий физиологические параметры [82, 119].
Экспериментальные исследования уровня ИЛ-10 на модели ЭОП у крыс [123, 127] показали, что он, как мощный противовоспалительный цитокин, предотвращает активацию макрофагов, блокирует запуск провоспалительных цитокинов и активацию перекисного окисления липидов, тем самым предотвращая развитие заболевания и деструктивных изменений в ткани поджелудочной железы.
Ил-11 - очень сложно определяемый цитокин в системном кровотоке, он выявляется при локальной деструкции тканей и достоверно отражает тяжесть течения острого панкреатита [86].
Исследования последних лет показали патогенетическую роль активации цитокинового каскада в развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе острого панкреатита. С.В. Салиенко и соавт. [55] выявили наличие раннего феномена «цитокиновой бури» при панкреонекрозе в виде одновременной гиперпродукции Th1- и Th2-цитокинов. Аналогичные данные представлены в исследованиях по цитокиновому статусу при деструктивном аппендиците [41], хирургическом сепсисе [26, 28, 30, 32, 33, 35], пневмонии [7], распространенном перитоните [24, 44, 45], деструктивном холецистите [23], политравме [40], ишемическом инсульте [22, 70], вирусном гепатите С [52]. Результаты этих исследований показывают стереотипную реакцию иммунной системы в ответ на ее «гиперстимуляцию» патогеном в виде разбалансировки цитокиновой сети с одновременной активацией оппозитных пулов цитокинов, «цитокиновой бури» с последующим развитием иммуносупрессии вплоть до иммунопаралича.
Согласно современным данным, Th1-цитокины (провоспалительные) - важнейшие индукторы иммунного ответа, обусловливающие примат активации клеточного иммунитета, гемопоэза и репаративных процессов. Их недостаток в совокупности с высоким уровнем Th2-цитокинов (противовоспалительных) является неблагоприятным фактором, свидетельствующим об иммуносупрессии и анергии иммунного ответа. В частности, показано, что при тяжелой травме [50], тяжелом сепсисе [33, 43] имеет место сдвиг баланса в сторону Th2-цитокинов, который максимален у больных в состоянии септического шока [26, 30]. При этом между концентрацией иммуносупрессорных цитокинов и тяжестью состояния больных, которую авторы оценивали по шкале SOFA, была отмечена прямая корреляция.
Баланс между оппозитными пулами цитокинов во многом определяет характер течения и исход острого панкреатита. Согласно данным ряда авторов, тяжелая дисфункция иммунной системы при хирургическом сепсисе [26], политравме [40], панкреонекрозе [27, 62] является не просто ранним и надежным признаком развивающейся полиорганной недостаточности с последующим присоединением гнойно-септических осложнений, а во многом обеспечивает ее возникновение и последующее прогрессирование.
А.И. Макаров [38] у 32 больных острым панкреатитом выявил увеличение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов. Более высокие значения ИЛ-6 манифестируют развитие абдоминального сепсиса. При отечной и деструктивной формах острого панкреатита наблюдается повышение уровня ФНО-α. При благоприятном исходе заболевания независимо от его формы наблюдается последовательное снижение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов. В отличие от ИЛ-10 растворимый рецептор ФНО-α активно реагирует на осложненный вариант интраабдоминального воспаления, что выражается в увеличении его концентрации.
Независимо от варианта воспаления (аппендицит, холецистит, панкреатит) у 116 больных с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости отмечается достоверное повышение уровня ФНО-α и ИЛ-6 [39]. При осложненном варианте течения заболевания (перитонит) наблюдается многократное прямо пропорциональное повышение концентрации этих показателей, соответствующее признакам ССВО, что может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного критерия.
Диагностическая значимость цитокинов заключается не в определении нозологии, а в выявлении общих закономерностей патологического процесса [69]. Высокая концентрация цитокинов в сыворотке крови свидетельствует о выраженности воспаления, низкая характеризует высокую рецепторную активность клеток-мишеней в очагах повреждения, том числе и эндотелиальных клеток, или истощение цитокинпродуцирующей способности клеток-продуцентов.
При отсутствии явных клинических различий у больных острым тяжелым панкреатитом в фазу панкреатогенной токсемии исследование иммунного статуса позволяет прогнозировать течение заболевания и выделить группу больных с высоким риском гнойно-деструктивных осложнений на фоне развивающегося иммунодефицита [10].
В настоящее время из всего многообразия монофакторных критериев прогноза острого панкреатита целесообразно использовать определение уровня активности С-РБ, ИЛ-6, ИЛ-10, эластазы полиморфно-ядерных нейтрофилов, прокальцитонина, трипсинактивированного пептида в динамике заболевания.
Лечение больных острым деструктивным панкреатитом является крайне сложным вопросом вследствие большого числа инфекционно-воспалительных осложнений и проблемы вторичного иммунодефицита [5, 71].
Применение иммунокорректоров при остром панкреатите способствует ликвидации послеоперационных осложнений, ускоряет заживление тканей, уменьшает период реабилитации больных после операции [92, 104, 105]. Основным показанием к применению иммунокорректоров при остром панкреатите являются панкреонекроз и его осложнения [53, 74].
В настоящее время клиническая иммунология располагает большим арсеналом фармакологических препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами. Экстракты тимуса (иммуномодулин, тактивин, тимоген, тимопептид и др.) играют важную роль в созревании и дифференцировке Т-лимфоцитов (CD3), что способствует нормализации количественных характеристик клеточного звена иммунитета и клиническому улучшению состояния больных острым деструктивным панкреатитом в стадии гнойных осложнений [16, 54, 61]. На опыте применения иммуномодуляторов (тималин, тимоген, тимопептид) [8] было продемонстрировано, что нормализация иммунологических показателей при отечном панкреатите достоверно не зависела от использования иммуностимуляторов, при деструктивных формах их введение позволило ликвидировать иммунодефицитное состояние на 10-12 дней раньше, чем без иммунокоррекции.
Коррекции уровня цитокинов посвящены немногочисленные исследования. В эксперименте на животных использование ИФН-0xE3; [125], пентоксифиллина в дозе 400 мг/сут [97, 98], анти-ФНО-α [108] позволило снизить сывороточную концентрацию цитокинов, повысить моноцитарно-макрофагальную функцию и избежать фатального исхода.
И.П. Парфенов и соавт. [46], выявив у 60 больных острым билиарным панкреатитом существенные изменения в иммунном статусе, обусловленные возрастанием концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2), с одновременным повышением значений ИЛ-4 (одного из противовоспалительных цитокинов), дополнительно к традиционной терапии проводили иммунокоррекцию натрия аминодигидрофталазиндионом (галавит R). Введение в схему традиционной терапии иммуномодулятора галавита позволило достоверно снизить концентрацию ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-2. Авторами убедительно продемонстрировано, что галавит R нормализует и корригирует значения большинства изученных показателей иммунного статуса, что свидетельствует о необходимости применения данной схемы в лечении больных билиарным панкреатитом.
На основании результатов лечения 62 больных острым деструктивным панкреатитом было установлено [17], что применение иммуномодулятора галавита позволяло уменьшить тяжесть СВР на ранней стадии течения заболевания, а в позднем периоде способствовало предупреждению развития недостаточности иммунной системы, снижению частоты развития гнойных осложнений панкреатита и летальности.
В плане иммунокорригирующей терапии большой интерес представляют препараты полипептидной природы полиоксидоний и имунофан. Первый обладает выраженной иммуномодулирующей, дезинтоксикационной, мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов [49]. Применение полиоксидония (10 мг/кг внутримышечно) при панкреонекрозе позволяет корригировать иммунофенотипированные лимфоциты, иммуноглобулины, цитокины, повысить эффективность лечения, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений, сократить продолжительность лечения [37, 60]. Причем более раннее включение полиоксидония в комплекс лечебных мероприятий купирует проявления цитокинового дисбаланса, значительно снижает количество гнойных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом [3, 4].
Имунофан оказывает иммунорегулирующее, детоксикационное, гепатопротективное действие и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, он активен в отношении нейтрофильного звена антиинфекционной защиты [42, 60].
В клинической практике нашел применение рекомбинантный человеческий ИЛ-2 (ронколейкин). Так, положительный иммуномодулирующий эффект отмечается у больных с тяжелыми проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и явлениями полиорганной недостаточности [65-67]. Во многих исследованиях показан [6, 27, 64] положительный иммуномодулирующий эффект данного препарата при тяжелых хирургических заболеваниях, в том числе при тяжелом остром панкреатите и сепсисе.
Ронколейкин - мощный активатор Т-лимфоцитов, для которых он основной фактор пролиферации и дифференцировки, активации моноцитов (макрофагов) [15]. Продемонстрировано [2], что повторное введение препарата в большей мере оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточный иммунитет, уменьшая системные воспалительные реакции, препятствуя дальнейшему развитию бактериальных осложнений, что сопровождается снижением частоты гнойных осложнений на 19,3% и летальных исходов в 2 раза. Применение ронколейкина в дозе 25 000 МЕ с интервалом между инфузиями 48 ч у 15 больных первично-гнойным панкреатогенным перитонитом сопровождалось снижением частоты гнойных осложнений с 41 до 13,5% и летальности с 36 до 16,3% [31].
При использовании ронколейкина в дозе 250 000 МЕ у 39 больных острым деструктивным панкреатитом получен выраженный положительный иммуномодулирующий эффект со снижением частоты гнойно-септических осложнений более чем в 2 раза и летальности более чем в 5 раз [55].
А.З. Гусейнов и соавт. [19], используя ронколейкин в дозе 500 000 ЕД через день (курсовая доза 5 млн ЕД) у 43 больных с различными формами острого панкреатита (без их разграничения), к 9-м суткам отметили положительную динамику течения заболевания со снижением проявлений эндотоксикоза, нормализацией практически всех показателей иммунного статуса.
Следует подчеркнуть, что, по данным, представленным авторами, применение ронколейкина в разных дозах и схемах свидетельствует об отсутствии четких показаний и рекомендаций к использованию этого иммунокорректора.
М.Д. Дибиров и соавт. [20], применяя электромагнитное излучение миллиметрового диапазона на нижнюю треть грудины и в седьмом межреберье слева от позвоночника при остром панкреатите, отметили более эффективное повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и восстановление гуморального звена иммунитета, чем при воздействии тимических препаратов. Повышение антипротеазного потенциала крови приводит к купированию СВР и эндогенной интоксикации. Миллиметровые волны (ММВ) оказывают корригирующее влияние на звенья патогенеза острого панкреатита, способствуют улучшению состояния больных, снижению общей летальности с 11 до 6% и сроков пребывания в стационаре с 31±4 до 19±4 дня. В зоне воздействия ММВ наблюдается выработка ИЛ-1, что стимулирует гепатоциты и увеличивает концентрацию белков острой фазы, в том числе антипротеазного ингибитора α
В.А. Горский и соавт. [18] изучали влияние ингибитора циклооксигеназы (лорнаксикам) на выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при остром панкреатите у 45 больных в течение первых 3 суток после внутривенного и через катетер в круглой связке печени введения 32, 24, 16 мг, при этом отметили снижение выработки как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α), так и противовоспалительного цитокина ИЛ-10, что позволяло предотвращать развитие системной воспалительной реакции.
Вместе с тем снижение уровня провоспалительных цитокинов сопровождается усугублением транслокации грамотрицательных бактерий, что в свою очередь может приводить к развитию инфекционных осложнений у больных панкреатитом [130].
В настоящее время управление цитокиновым балансом рассматривается в качестве новой мишени иммунотерапевтических воздействий при лечении больных тяжелыми хирургическими заболеваниями [45]. Учитывая, что ведущие продуценты цитокинов - гиперактивированные макрофаги, для купирования «цитокинового пожара» при остром деструктивном панкреатите актуально применение средств, регулирующих гиперергическую реакцию этих ведущих диспетчеров иммунного ответа.
Таким образом, механизмы иммуносупрессии при остром деструктивном панкреатите сложны и разнообразны и включают изменения как показателей Т-и В-систем иммунитета, так и параметров неспецифической защиты организма. Особенно важны нарушения продукции интерлейкинов. Изучение иммунного статуса у больных острым панкреатитом несомненно имеет важное клиническое значение, поскольку возникновение гнойно-деструктивных процессов в послеоперационном периоде напрямую связано с развивающимся вторичным иммунодефицитом. Понимание этих механизмов, своевременное выявление и коррекция весьма актуальны в лечении этого заболевания.