Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Тарасенко В.С.

Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ;
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, Москва

Кубышкин В.А.

ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" Минздрава России, Москва

Демин Д.Б.

ГБОУ ВПО «ОрГМУ» Минздрава России, Оренбург, Россия

Волков Д.В.

Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ;
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, Москва

Смолягин А.И.

Кафедра акушерства и гинекологии Оренбургской государственной медицинской академии

Чукина О.В.

Оренбургская государственная медицинская академия МЗ РФ;
Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, Москва

Иммунологические нарушения при панкреонекрозе и их коррекция

Авторы:

Тарасенко В.С., Кубышкин В.А., Демин Д.Б., Волков Д.В., Смолягин А.И., Чукина О.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 88‑95

Просмотров: 1180

Загрузок: 34

Как цитировать:

Тарасенко В.С., Кубышкин В.А., Демин Д.Б., Волков Д.В., Смолягин А.И., Чукина О.В. Иммунологические нарушения при панкреонекрозе и их коррекция. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):88‑95.
Tarasenko VS, Kubyshkin VA, Demin DB, Volkov DV, Smoliagin AI, Chukina OV. . Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):88‑95. (In Russ.).

?>

Острый деструктивный панкреатит является одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии. Все возрастающее внимание к этому заболеванию обусловлено включением его в рубрику отчетности по экстренной хирургии, где он занимает лидирующие позиции по летальности, составляющей 20-25% и не имеющей тенденции к снижению. Течение и исход любого заболевания, в том числе и острого панкреатита, во многом зависят от состояния систем жизнеобеспечения, поддерживающих гомеостаз. Среди них важная роль принадлежит иммунной системе, участвующей в поддержании физиологического гомеостаза, регуляции метаболизма и регенерации тканей. Вместе с тем на исход заболевания накладывает отпечаток адекватность воспалительной реакции на механическое, химическое или бактериальное повреждение. В основе развития системной воспалительной реакции (СВР) лежат единые универсальные механизмы, вызывающие воспаление, сопровождаемое изменениями в работе иммунной системы. Одной из главных функций иммунной системы является формирование воспаления, процесса, необходимого для борьбы со всем чужеродным, обеспечивающего поддержание и восстановление тканей [1, 9, 11, 12, 21, 79, 96, 126].

В резолюции IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.) обозначены основные моменты комплексной терапии этого грозного и непредсказуемого по течению заболевания, в том числе и целесообразности применения иммунокорректоров. Большинство летальных исходов обусловлено инфицированным панкреонекрозом c гнойно-септическими осложнениями и сепсисом.

Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита отводится медиаторам воспаления: провоспалительным цитокинам (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, фактору некроза опухоли - ФНО-α), циклооксигеназе [129]. Вследствие их влияния наблюдаются увеличение сосудистой проницаемости, локальное повреждение тканей, миграция лейкоцитов, генерализация воспалительной реакции, повреждение легких, почек и в конечном итоге развитие синдрома полиорганной недостаточности [75].

При синдроме системного воспалительного ответа (ССВО, или SIRS) развитие местной воспалительной реакции на начальном этапе связано с секрецией тканевыми макрофагами одного из основных провоспалительных цитокинов ФНО-α. Последний в высокой концентрации способен повреждать клетки эндотелия и повышать проницаемость микроваскулярных сосудов, вызывая активирование системы гемостаза и комплемента, за которым следует аккумуляция нейтрофилов и микрососудистое тромбирование. ФНО-α инициирует увеличение синтеза ИЛ-6, являющегося мощным аттрактантом для нейтрофилов. При развитии раннего индуцибельного эффекта активность и характер воспаления во многом определяются продукцией ИЛ-6, секретируемого эндотелиальными клетками и активированными Т-лимфоцитами [25, 68, 112].

Развитие синдрома СВР у больных абдоминальным сепсисом сопровождается значительным увеличением в системной циркуляции содержания С-реактивного белка (С-РБ), прокальцитонина и ИЛ-6. Формирование органной дисфункции происходит на фоне дальнейшего существенного повышения в кровотоке данных биомаркеров [51]. У умерших больных при росте индекса тяжести состояния по шкале APACHE и показателя ИЛ-6 в плазме крови имеет место снижение содержания С-РБ и прокальцитонина. В течение отдаленного послеоперационного периода в отношении выживших больных автором было отмечено постепенное снижение уровня всех указанных выше биомаркеров, по его мнению, наибольшей ценностью в плане прогноза исхода заболевания обладает ИЛ-6.

Сдвиги в клеточном звене иммунной системы наиболее выражены у больных с ургентными заболеваниями, реагирующими на воздействие патогенетических факторов, ассоциированных со стрессом и развитием инфекционных осложнений [56, 128, 139].

Панкреонекроз и вторичное инфицирование очагов деструкции вызывают развитие SIRS, определяющего тяжесть и прогноз заболевания [53]. Ведущую роль в развитии гнойно-септических осложнений и генерализации инфекции играет вторичный иммунодефицит, характеризующийся абсолютной лимфопенией за счет резкого снижения количества Т-лимфоидных популяций: Т-хелперов 1-го типа и цитотоксических лимфоцитов (CD3, CD4, CD8). Характер и выраженность иммунодефицита находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Следует отметить связь между выраженностью иммунодефицита и объемом панкреонекроза. Аргументом в пользу наличия такой связи служит одновременность двух процессов: формирования участков панкреонекроза и проявлений иммунодефицита, регистрирующихся в первые 48 ч от начала острого панкреатита [14].

На фоне симпатикотонических влияний важную роль играют неспецифические механизмы иммунного ответа. Следующими по значимости организации иммунного ответа являются факторы, ответственные за гуморальный иммунный ответ. Одними из главных в организации иммунного ответа являются факторы, ответственные за потенциальные возможности иммунной системы. Последние особенно востребованы при острых состояниях, требующих быстрой активации иммунитета, обусловленной функциональными возможностями иммунокомпетентных клеток [102, 124].

При асептическом деструктивном панкреатите уровень иммуноглобулинов А, М, G регистрируется в пределах нижних границ нормы при его благоприятном течении [13]. При развитии гнойно-септических осложнений маркером формирования вторичной иммунной недостаточности является не только снижение, но и чрезмерное повышение некоторых показателей у больных с СВР.

У больных тяжелым панкреатитом наряду с изменениями моноцитов/макрофагов уменьшается общее количество Т-лимфоцитов и особенно их соотношение с Т-хелперами, что отражает депрессию иммунной системы при этом заболевании [88]. Концентрация CD4+ Т-хелперов коррелирует с уровнем ИЛ-6 и уровнем эндотоксинов, отражая тяжесть состояния больных острым панкреатитом. В первые сутки госпитализации больных тяжелым острым панкреатитом снижается общее количество лимфоцитов. В последующие дни отмечается достоверная обратная корреляция между нарастанием уровня Т-лимфоцитов и С-РБ со снижением содержания Т-хелперов, что указывает на дефект иммунного ответа [87]. Кроме того, при контаминации некротизированных участков ткани поджелудочной железы уменьшается содержание СD+ Т-клеток, что ассоциируется со снижением уровня ИЛ-2 и косвенно отражает иммуносупрессию при тяжелом течении острого панкреатита [93].

Вместе с тем некроз, травма поджелудочной железы, инфекционная токсемия индуцируют синтез и секрецию цитокинов, инициируя начало острого воспалительного ответа [55, 57, 85, 131, 137, 138]. Цитокины - белки с малой молекулярной массой, продуцируемые лимфоцитами, фибробластами, моноцитами, эндотелием [25, 115, 132], влияют на рост и дифференцировку Т-лимфоцитов, прежде всего Т-хелперов 1-го типа (Th1-цитокины - провоспалительные, индукторы клеточного иммунитета) и 2-го типа (Th2-цитокины - противовоспалительные, индукторы гуморального звена) [29, 47, 48, 50].

Особый интерес представляют исследования медиаторов клеточных реакций - цитокинов (интерлейкинов), определяющих созревание, взаимодействие и функционирование иммунокомпетентных клеток [29, 47, 48, 72, 78, 81]. В развитии СВР наибольшее значение придают фактору агрегации тромбоцитов, ФНО, интерлейкинам (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8), тромбоксану А2, лейкотриенам [36, 111, 127].

При проведении обследования 23 больных сепсисом и полиорганной недостаточностью на фоне панкреонекроза [63] установлено высокое содержание в плазме ФНО-α. В ряде исследований на модели экспериментального острого панкреатита (ЭОП) [94, 99] отмечены высокие показатели ФНО-α и ИЛ-1. При развитии гнойно-септических осложнений наблюдается чрезмерный выброс ИЛ-1 вследствие запредельной стимуляции иммунных клеток. Повышение уровня ИЛ-1 сопровождается активацией макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов и повреждающим воздействием на ткань поджелудочной железы [99, 135].

Механизм действия ИЛ-1 связан с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции в первую очередь неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета. ИЛ-1 одним из первых цитокинов продуцируется различными клетками при внедрении патогенов, однако, несмотря на синтез эндогенного ИЛ-1, в ряде наблюдений этого оказывается недостаточно для эффективной борьбы с инфекцией. Отчасти это может быть связано и с активным противодействием микроорганизмов полноценному развитию механизмов противоинфекционной защиты [57]. Это подтверждают результаты клинических испытаний препарата Беталейкин, созданного на основе клонирования рекомбинантного ИЛ-1 человека [34] и примененного в качестве иммуностимулятора для коррекции вторичных иммунодефицитных состояний у больных с гнойно-септическими процессами [58].

На модели ЭОП [77, 136] установлено, что активация клеточной иммунной системы, реализованная через цитокины и, в частности, через ФНО-α может играть роль в патогенезе острого панкреатита, а чрезмерная стимуляция нейтрофилов может привести к прогрессированию деструкции в поджелудочной железе [110] c выбросом в кровь ИЛ-6, ИЛ-8 [83, 122]. Ряд авторов [107, 109], считая, что ФНО-α является одним из вероятных медиаторов воспаления при экспериментальном остром панкреатите, повинных в системных гнойно-септических осложнениях, предлагали в эксперименте проводить блокаду кальциевых каналов анти-ФНО-антителами с целью снижения выброса медиатора ФНО. Им удалось добиться 80% выживаемости животных (крыс) по сравнению с 40% показателем в группе животных, не получавших специфической терапии.

При прогрессировании деструкции в поджелудочной железе с развитием гнойно-септических осложнений, дистресс-синдрома у животных в крови резко повышались показатели ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α уже через 6 ч от начала эксперимента, что обусловлено цитокининдуцирующим воздействием на нейтрофилы [97, 114, 133, 134].

В цитокиновом каскаде ИЛ-1 стимулирует через Т-лимфоциты выработку ИЛ-2, известного как промотор роста Т-лимфоцитов. ИЛ-2 активирует CD4 Т-хелперами и является маркером Т-активных лимфоцитов [88]. Высокая концентрация ИЛ-2 служит прогностическим признаком полиорганной недостаточности при панкреонекрозе.

У больных острым панкреатитом ИЛ-1 и ФНО-α являются первичными индукторами ИЛ-6 и ИЛ-8 [59]. Экспрессия цитокинов не ограничивается только поджелудочной железой, а распространяется на другие органы и системы. Интерлейкины и ФНО-α при остром панкреатите продуцируются в селезенке, печени, легких в сроки от 1 ч до 1 сут в зависимости от свойств антигенов, вызвавших воспалительный процесс [118]. Цитокины способствуют накоплению лейкоцитов в месте воспаления, провоспалительные цитокины также индуцируют экспрессию адгезивных молекул локально и системно. Увеличивая проницаемость капилляров и экстравазацию лейкоцитов, провоспалительные цитокины приводят к секреции в печени белков острой фазы, играя важную роль в системной манифестации острого панкреатита и полиорганной недостаточности [73].

ФНО-α является одним из ведущих медиаторов воспаления при остром панкреатите. Его концентрация в сыворотке крови больных коррелирует с тяжестью течения острого панкреатита и системными осложнениями [80, 90, 113].

Изучая уровень ИЛ-2 [87, 89] при экспериментальном остром панкреатите и остром деструктивном панкреатите у больных, выявили снижение его в крови на 3-й и 10-й дни на 32 и 48% с одновременным понижением общего содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, тем самым показав важную роль его в защите организма против инфекции путем воздействия на активизированные Т-клетки [95, 117]. У 20 больных острым панкреатитом при нормальных показателях ИЛ-2 выявлено резкое снижение содержания Т-лимфоцитов при среднетяжелом течении процесса на 22-40% и тяжелом на 67-80% по сравнению с контролем [140].

ИЛ-6 - основной медиатор ответа белков острой фазы воспаления, продуцируется моноцитами/макрофагами и эндотелиальными клетками [76, 84]. Его уровень отражает активность всех провоспалительных цитокинов, поэтому для исследования системных изменений под воздействием цитокинов пользуются показателем уровня ИЛ-6 [119]. Продолжительное сохранение повышенной концентрации ИЛ-6 в сыворотке крови у больных деструктивным панкреатитом коррелирует с высокой частотой осложнений и летальностью. Его уровень на 24-36 ч раньше отражает предстоящие осложнения при остром панкреатите по сравнению с С-РБ [106].

ИЛ-8 секретируется фагоцитами и эндотелиоцитами, наряду с ФНО-α является медиатором, индуцирующим нейтрофильную активность [113, 121]. Это хемотаксический цитокин для нейтрофилов, имеет значение при сепсис-ассоциированной легочной недостаточности [103]. Высокий уровень ИЛ-8 в сыворотке и промывной бронхоальвеолярной жидкости у больных тяжелым острым панкреатитом коррелирует с респираторным дистресс-синдромом и нарастание его при остром панкреатите происходит параллельно увеличению уровня ИЛ-6 [101, 120].

ИЛ-10 - важный противовоспалительный цитокин, продуцирующийся Т- и В-клетками, моноцитами и макрофагами, он идентифицируется у больных острым панкреатитом как медиатор, улучшающий физиологические параметры [82, 119].

Экспериментальные исследования уровня ИЛ-10 на модели ЭОП у крыс [123, 127] показали, что он, как мощный противовоспалительный цитокин, предотвращает активацию макрофагов, блокирует запуск провоспалительных цитокинов и активацию перекисного окисления липидов, тем самым предотвращая развитие заболевания и деструктивных изменений в ткани поджелудочной железы.

Ил-11 - очень сложно определяемый цитокин в системном кровотоке, он выявляется при локальной деструкции тканей и достоверно отражает тяжесть течения острого панкреатита [86].

Исследования последних лет показали патогенетическую роль активации цитокинового каскада в развитии острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе острого панкреатита. С.В. Салиенко и соавт. [55] выявили наличие раннего феномена «цитокиновой бури» при панкреонекрозе в виде одновременной гиперпродукции Th1- и Th2-цитокинов. Аналогичные данные представлены в исследованиях по цитокиновому статусу при деструктивном аппендиците [41], хирургическом сепсисе [26, 28, 30, 32, 33, 35], пневмонии [7], распространенном перитоните [24, 44, 45], деструктивном холецистите [23], политравме [40], ишемическом инсульте [22, 70], вирусном гепатите С [52]. Результаты этих исследований показывают стереотипную реакцию иммунной системы в ответ на ее «гиперстимуляцию» патогеном в виде разбалансировки цитокиновой сети с одновременной активацией оппозитных пулов цитокинов, «цитокиновой бури» с последующим развитием иммуносупрессии вплоть до иммунопаралича.

Согласно современным данным, Th1-цитокины (провоспалительные) - важнейшие индукторы иммунного ответа, обусловливающие примат активации клеточного иммунитета, гемопоэза и репаративных процессов. Их недостаток в совокупности с высоким уровнем Th2-цитокинов (противовоспалительных) является неблагоприятным фактором, свидетельствующим об иммуносупрессии и анергии иммунного ответа. В частности, показано, что при тяжелой травме [50], тяжелом сепсисе [33, 43] имеет место сдвиг баланса в сторону Th2-цитокинов, который максимален у больных в состоянии септического шока [26, 30]. При этом между концентрацией иммуносупрессорных цитокинов и тяжестью состояния больных, которую авторы оценивали по шкале SOFA, была отмечена прямая корреляция.

Баланс между оппозитными пулами цитокинов во многом определяет характер течения и исход острого панкреатита. Согласно данным ряда авторов, тяжелая дисфункция иммунной системы при хирургическом сепсисе [26], политравме [40], панкреонекрозе [27, 62] является не просто ранним и надежным признаком развивающейся полиорганной недостаточности с последующим присоединением гнойно-септических осложнений, а во многом обеспечивает ее возникновение и последующее прогрессирование.

А.И. Макаров [38] у 32 больных острым панкреатитом выявил увеличение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов. Более высокие значения ИЛ-6 манифестируют развитие абдоминального сепсиса. При отечной и деструктивной формах острого панкреатита наблюдается повышение уровня ФНО-α. При благоприятном исходе заболевания независимо от его формы наблюдается последовательное снижение в сыворотке крови концентрации провоспалительных цитокинов. В отличие от ИЛ-10 растворимый рецептор ФНО-α активно реагирует на осложненный вариант интраабдоминального воспаления, что выражается в увеличении его концентрации.

Независимо от варианта воспаления (аппендицит, холецистит, панкреатит) у 116 больных с экстренными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости отмечается достоверное повышение уровня ФНО-α и ИЛ-6 [39]. При осложненном варианте течения заболевания (перитонит) наблюдается многократное прямо пропорциональное повышение концентрации этих показателей, соответствующее признакам ССВО, что может быть использовано в качестве дополнительного лабораторного критерия.

Диагностическая значимость цитокинов заключается не в определении нозологии, а в выявлении общих закономерностей патологического процесса [69]. Высокая концентрация цитокинов в сыворотке крови свидетельствует о выраженности воспаления, низкая характеризует высокую рецепторную активность клеток-мишеней в очагах повреждения, том числе и эндотелиальных клеток, или истощение цитокинпродуцирующей способности клеток-продуцентов.

При отсутствии явных клинических различий у больных острым тяжелым панкреатитом в фазу панкреатогенной токсемии исследование иммунного статуса позволяет прогнозировать течение заболевания и выделить группу больных с высоким риском гнойно-деструктивных осложнений на фоне развивающегося иммунодефицита [10].

В настоящее время из всего многообразия монофакторных критериев прогноза острого панкреатита целесообразно использовать определение уровня активности С-РБ, ИЛ-6, ИЛ-10, эластазы полиморфно-ядерных нейтрофилов, прокальцитонина, трипсинактивированного пептида в динамике заболевания.

Лечение больных острым деструктивным панкреатитом является крайне сложным вопросом вследствие большого числа инфекционно-воспалительных осложнений и проблемы вторичного иммунодефицита [5, 71].

Применение иммунокорректоров при остром панкреатите способствует ликвидации послеоперационных осложнений, ускоряет заживление тканей, уменьшает период реабилитации больных после операции [92, 104, 105]. Основным показанием к применению иммунокорректоров при остром панкреатите являются панкреонекроз и его осложнения [53, 74].

В настоящее время клиническая иммунология располагает большим арсеналом фармакологических препаратов, обладающих иммуномодулирующими свойствами. Экстракты тимуса (иммуномодулин, тактивин, тимоген, тимопептид и др.) играют важную роль в созревании и дифференцировке Т-лимфоцитов (CD3), что способствует нормализации количественных характеристик клеточного звена иммунитета и клиническому улучшению состояния больных острым деструктивным панкреатитом в стадии гнойных осложнений [16, 54, 61]. На опыте применения иммуномодуляторов (тималин, тимоген, тимопептид) [8] было продемонстрировано, что нормализация иммунологических показателей при отечном панкреатите достоверно не зависела от использования иммуностимуляторов, при деструктивных формах их введение позволило ликвидировать иммунодефицитное состояние на 10-12 дней раньше, чем без иммунокоррекции.

Коррекции уровня цитокинов посвящены немногочисленные исследования. В эксперименте на животных использование ИФН-0xE3; [125], пентоксифиллина в дозе 400 мг/сут [97, 98], анти-ФНО-α [108] позволило снизить сывороточную концентрацию цитокинов, повысить моноцитарно-макрофагальную функцию и избежать фатального исхода.

И.П. Парфенов и соавт. [46], выявив у 60 больных острым билиарным панкреатитом существенные изменения в иммунном статусе, обусловленные возрастанием концентрации провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-2), с одновременным повышением значений ИЛ-4 (одного из противовоспалительных цитокинов), дополнительно к традиционной терапии проводили иммунокоррекцию натрия аминодигидрофталазиндионом (галавит R). Введение в схему традиционной терапии иммуномодулятора галавита позволило достоверно снизить концентрацию ФНО-α, ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-2. Авторами убедительно продемонстрировано, что галавит R нормализует и корригирует значения большинства изученных показателей иммунного статуса, что свидетельствует о необходимости применения данной схемы в лечении больных билиарным панкреатитом.

На основании результатов лечения 62 больных острым деструктивным панкреатитом было установлено [17], что применение иммуномодулятора галавита позволяло уменьшить тяжесть СВР на ранней стадии течения заболевания, а в позднем периоде способствовало предупреждению развития недостаточности иммунной системы, снижению частоты развития гнойных осложнений панкреатита и летальности.

В плане иммунокорригирующей терапии большой интерес представляют препараты полипептидной природы полиоксидоний и имунофан. Первый обладает выраженной иммуномодулирующей, дезинтоксикационной, мембраностабилизирующей и антиоксидантной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов [49]. Применение полиоксидония (10 мг/кг внутримышечно) при панкреонекрозе позволяет корригировать иммунофенотипированные лимфоциты, иммуноглобулины, цитокины, повысить эффективность лечения, уменьшить количество гнойно-некротических осложнений, сократить продолжительность лечения [37, 60]. Причем более раннее включение полиоксидония в комплекс лечебных мероприятий купирует проявления цитокинового дисбаланса, значительно снижает количество гнойных осложнений у больных острым деструктивным панкреатитом [3, 4].

Имунофан оказывает иммунорегулирующее, детоксикационное, гепатопротективное действие и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений, он активен в отношении нейтрофильного звена антиинфекционной защиты [42, 60].

В клинической практике нашел применение рекомбинантный человеческий ИЛ-2 (ронколейкин). Так, положительный иммуномодулирующий эффект отмечается у больных с тяжелыми проявлениями синдрома эндогенной интоксикации и явлениями полиорганной недостаточности [65-67]. Во многих исследованиях показан [6, 27, 64] положительный иммуномодулирующий эффект данного препарата при тяжелых хирургических заболеваниях, в том числе при тяжелом остром панкреатите и сепсисе.

Ронколейкин - мощный активатор Т-лимфоцитов, для которых он основной фактор пролиферации и дифференцировки, активации моноцитов (макрофагов) [15]. Продемонстрировано [2], что повторное введение препарата в большей мере оказывает иммуномодулирующее влияние на клеточный иммунитет, уменьшая системные воспалительные реакции, препятствуя дальнейшему развитию бактериальных осложнений, что сопровождается снижением частоты гнойных осложнений на 19,3% и летальных исходов в 2 раза. Применение ронколейкина в дозе 25 000 МЕ с интервалом между инфузиями 48 ч у 15 больных первично-гнойным панкреатогенным перитонитом сопровождалось снижением частоты гнойных осложнений с 41 до 13,5% и летальности с 36 до 16,3% [31].

При использовании ронколейкина в дозе 250 000 МЕ у 39 больных острым деструктивным панкреатитом получен выраженный положительный иммуномодулирующий эффект со снижением частоты гнойно-септических осложнений более чем в 2 раза и летальности более чем в 5 раз [55].

А.З. Гусейнов и соавт. [19], используя ронколейкин в дозе 500 000 ЕД через день (курсовая доза 5 млн ЕД) у 43 больных с различными формами острого панкреатита (без их разграничения), к 9-м суткам отметили положительную динамику течения заболевания со снижением проявлений эндотоксикоза, нормализацией практически всех показателей иммунного статуса.

Следует подчеркнуть, что, по данным, представленным авторами, применение ронколейкина в разных дозах и схемах свидетельствует об отсутствии четких показаний и рекомендаций к использованию этого иммунокорректора.

М.Д. Дибиров и соавт. [20], применяя электромагнитное излучение миллиметрового диапазона на нижнюю треть грудины и в седьмом межреберье слева от позвоночника при остром панкреатите, отметили более эффективное повышение фагоцитарной активности нейтрофилов и восстановление гуморального звена иммунитета, чем при воздействии тимических препаратов. Повышение антипротеазного потенциала крови приводит к купированию СВР и эндогенной интоксикации. Миллиметровые волны (ММВ) оказывают корригирующее влияние на звенья патогенеза острого панкреатита, способствуют улучшению состояния больных, снижению общей летальности с 11 до 6% и сроков пребывания в стационаре с 31±4 до 19±4 дня. В зоне воздействия ММВ наблюдается выработка ИЛ-1, что стимулирует гепатоциты и увеличивает концентрацию белков острой фазы, в том числе антипротеазного ингибитора α1-антитрипсина, это позволяет оказывать патогенетическое влияние на тяжелое течение деструктивного панкреатита.

В.А. Горский и соавт. [18] изучали влияние ингибитора циклооксигеназы (лорнаксикам) на выработку провоспалительных и противовоспалительных цитокинов при остром панкреатите у 45 больных в течение первых 3 суток после внутривенного и через катетер в круглой связке печени введения 32, 24, 16 мг, при этом отметили снижение выработки как провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО-α), так и противовоспалительного цитокина ИЛ-10, что позволяло предотвращать развитие системной воспалительной реакции.

Вместе с тем снижение уровня провоспалительных цитокинов сопровождается усугублением транслокации грамотрицательных бактерий, что в свою очередь может приводить к развитию инфекционных осложнений у больных панкреатитом [130].

В настоящее время управление цитокиновым балансом рассматривается в качестве новой мишени иммунотерапевтических воздействий при лечении больных тяжелыми хирургическими заболеваниями [45]. Учитывая, что ведущие продуценты цитокинов - гиперактивированные макрофаги, для купирования «цитокинового пожара» при остром деструктивном панкреатите актуально применение средств, регулирующих гиперергическую реакцию этих ведущих диспетчеров иммунного ответа.

Таким образом, механизмы иммуносупрессии при остром деструктивном панкреатите сложны и разнообразны и включают изменения как показателей Т-и В-систем иммунитета, так и параметров неспецифической защиты организма. Особенно важны нарушения продукции интерлейкинов. Изучение иммунного статуса у больных острым панкреатитом несомненно имеет важное клиническое значение, поскольку возникновение гнойно-деструктивных процессов в послеоперационном периоде напрямую связано с развивающимся вторичным иммунодефицитом. Понимание этих механизмов, своевременное выявление и коррекция весьма актуальны в лечении этого заболевания.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail