Ведущим методом лечения рака желудка в настоящее время остается оперативное вмешательство, при котором гастрэктомия занимает одно из главных мест, а наложение пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА) является одним из самых ответственных этапов [1, 2, 5, 7, 9, 10]. В то же время несостоятельность ПКА после гастрэктомии составляет 1,5-25%, летальность от несостоятельности швов анастомозов колеблется от 25 до 100% [1, 6, 10-12].

Открытие эффекта «памяти» формы в сплавах из никелида титана позволило разработать и внедрить в хирургическую практику ряд новых устройств и аппаратов для формирования пищеводных анастомозов. В 1985 г. А.И. Макаров, Н.А. Бородин, Р.В. Зиганьшин, В.Э. Гюнтер и Е.Ф. Дударев предложили новый способ создания анастомозов. Предложенный способ позволял формировать анастомозы с помощью компрессионного имплантата из сплава никелида титана, который представлял собой два витка никелидтитановой проволоки, соприкасающихся по образующей (рис. 1) [4].

В 2003 г. А.Н. Робак и В.И. Ручкин разработали и внедрили в клиническую практику аппарат компрессионных циркулярных анастомозов (КЦА), который, имея сменные компрессионные устройства (рабочие головки аппарата) диаметрами 20, 22 и 24 мм, позволял формировать компрессионные циркулярные пищеводные анастомозы (рис. 2) [8].

За 16 лет накоплен материал о непосредственных и отдаленных результатах гастрэктомии с применением никелидтитановых устройств с эффектом «памяти» формы при формировании ПКА. Проведен анализ 225 историй болезни пациентов, перенесших гастрэктомию по поводу злокачественной опухоли желудка за период с 1982 по 2010 г. в хирургическом отделении областной клинической больницы. Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от способа формирования ПКА (табл. 1).

С 1982 по 1993 г. 101 больному выполнена гастрэктомия с формированием ПКА по Гиляровичу ручным лигатурным двухрядным швом: первый ряд - отдельные узловые швы кетгутом или капроагом 0/2, второй ряд - капроном 0/2. Мужчин было 76 (75,3%), женщин - 25 (24,7%). Возраст больных от 26 до 74 лет (в среднем 52,7±10,3 года).

С 1993 по 2003 г. выполнено 67 гастрэктомий с формированием ПКА с помощью ИПФ по методике, предложенной Р.В. Зиганьшиным и А.М. Машкиным (рис. 3).

С 2004 по 2010 г. гастрэктомия выполнена 57 больным с формированием аппаратом КЦА компрессионных циркулярных ПКА двух типов: конец в конец инвагинационный и конец в бок (рис. 4).

Непосредственные результаты операций были изучены по 225 историям болезни. Все больные с выявленными осложнениями были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли больные с осложнениями, непосредственно или косвенно связанными со способом формирования ПКА. Это осложнения со стороны как ПКА, так и брюшной полости и послеоперационной раны воспалительного характера. Во 2-ю группу включены больные с осложнениями, которые не связаны со способом формирования анастомозов, а зависят от объема оперативного вмешательства, операционной травмы и наличия у больного сопутствующих заболеваний.

В раннем и отдаленном послеоперационном периоде для выявления особенностей заживления соустий и оценки функциональных особенностей ПКА применяли рентгенологические и эндоскопические методы исследования (табл. 2).

В 1-й группе фиброэзофагоэнтероскопия в раннем послеоперационном периоде выполнена 10 больным: 3 - на 7-е сутки, 5 - на 12-е сутки и 2 - через 1 мес. Установлено, что заживление лигатурного ПКА протекает по типу вторичного натяжения: отек, гиперемия и некроз слизистых соустья в области внутреннего ряда швов; дезадаптация и диастаз слизистых пищевода и кишки с налетом фибрина. Воспалительные явления в зоне ПКА купируются к 30-м суткам после операции. Контрастная рентгенография в раннем послеоперационном периоде (12-14-е сутки после операции) выполнена 46 пациентам, выявлена удовлетворительная проходимость ПКА.

Во 2-й группе эндоскопический осмотр зоны ПКА в раннем послеоперационном периоде выполнен 35 больным: на 9-10-е сутки после операции 8 пациентам, на 12-14-е сутки - 12 и на 18-20-е сутки - 15. Так, на 9-10-е сутки после операции анастомозы имели продольную форму, при перистальтике пищевода и при нагнетании воздуха они легко растягивались и сокращались. В зоне компрессии линия стыка слизистых ровная, узкая, покрытая фибрином, без инородных включений. В области ручной порции шва анастомоза слизистая выбухает в просвет кишки в виде небольшого тканевого валика, слизистая в этой области гиперемирована, с налетом фибрина, мелкими эрозиями и лигатурами. На 14-е сутки соустье эластичное, без признаков воспаления, хорошо смыкается при перистальтике пищевода. При максимальном раздувании воздухом ПКА растягивается. В области ручной порции шва сохраняются отек и гиперемия, имеются мелкие эрозии, покрытые фибрином. На 20-е сутки после операции ПКА шириной до 3 см, хорошо смыкается, воспалительных изменений нет. Таким образом, по данным эндоскопии, заживление ПКА, сформированного с помощью ИПФ, протекает по типу первичного натяжения и заканчивается к 20-м суткам после операции. При проведении обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в прямой проекции на 5-7-е сутки после операции и далее периодически через 1-2 сут у 28 пациентов было установлено, что ИПФ отторгаются из зоны анастомоза на 8-13-е сутки и беспрепятственно покидают желудочно-кишечный тракт. ИПФ из зоны межкишечных анастомозов отторгались раньше, чем имплантаты из зоны ПКА, это связано с разницей в толщине и плотности стенок пищевода и тонкой кишки. Перед выпиской из стационара, на 12-14-е сутки после операции, 17 пациентам было выполнено рентгенологическое исследование проходимости анастомоза с использованием контрастного вещества. Во всех наблюдениях отмечена хорошая проходимость соустья, бариевая взвесь сразу равномерно заполняет отводящую петлю тонкой кишки. У 5 пациентов рентгенография анастомоза была выполнена на 7-8-е сутки, т.е. до момента отторжения имплантата. Исследование показало, что в эти сроки имплантат не является препятствием для прохождения контрастного вещества.

В 3-й группе 17 пациентам в раннем послеоперационном периоде была выполнена фиброэзофагоскопия: 2 - на 10-е сутки, 7 - на 12-14-е сутки и 8 - на 15-16-е сутки. Так, на 10-16-е сутки у всех 17 обследованных больных компрессионного устройства в зоне анастомоза не было видно. После отторжения устройства из зоны анастомоза видна ровная, узкая линия стыка слизистых, покрытая фибрином, без инородных включений. Тканевого валика в зоне анастомоза, характерного для ручного лигатурного шва, нет. Анастомозы имели округлую форму 1,5-2,0 см в диаметре. Края анастомоза ровные, эластичные, при перистальтике пищевода и при нагнетании воздуха легко растягивались и сокращались. По данным эндоскопии, заживление анастомоза протекает по типу первичного натяжения (рис. 5).

Сроки отторжения рабочей головки аппарата изучены у 43 пациентов, они составили 8-12 сут после операции, в основном 10-11 сут. После отторжения из зоны анастомоза устройства свободно мигрировали по желудочно-кишечному тракту и выделялись из организма естественным путем в основном на 13-16-е сутки после операции. ИПФ из зоны межкишечных анастомозов в основном отторгались на 1-2 сут раньше, чем компрессионные устройства аппарата из зоны ПКА. Мы объясняем это разницей в толщине и плотности стенок пищевода и тонкой кишки. Для изучения проходимости ПКА до момента отторжения устройства из зоны анастомоза, на 3-7-е сутки после операции, в 8 наблюдениях было выполнено рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества. Исследование показало, что устройство не является препятствием для прохождения контрастного вещества через анастомоз. Этот факт является обоснованием раннего, еще до момента отторжения устройства из зоны ПКА, приема больным воды и жидкой пищи. 22 больным после отторжения имплантата из зоны анастомоза на 12-14-е сутки после операции было проведено рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества. Во всех наблюдениях отмечена хорошая проходимость соустья. Так, эвакуация контрастного вещества из пищевода через анастомозы, сформированные по типу конец в бок, осуществлялась по типу провала. Контрастное вещество практически не задерживалось над анастомозом, а сразу равномерно заполняло начальный отдел отводящей петли тонкой кишки. Через инвагинационный анастомоз контрастное вещество поступало порционно: при перистальтических сокращениях пищевода и кишки анастомоз, будучи эластичным, открывался, обеспечивая эвакуацию контрастного вещества.

Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов гастрэктомий с формированием ПКА ручным лигатурным и компрессионными способами - с помощью ИПФ и аппарата КЦА. Выявлены статистически значимые различия по количеству осложнений, связанных со способом формирования анастомоза (χ²=6,780; p<0,05) и по несостоятельности швов анастомоза (χ²=3,855; p<0,05) между 1-й и 3-й группами, что позволяет сделать вывод, что развитие этих осложнений зависит от способа формирования анастомоза (табл. 3).

Применяемые для формирования ПКА никелидтитановые устройства в отличие от ручного лигатурного шва позволяют создавать анастомозы заданных размеров с надежным гемостазом, высокой механической прочностью и биологической герметичностью, заживление которых протекает по типу первичного натяжения.

Статистический анализ не выявил значимых различий (p>0,05) между группами оперированных больных по количеству осложнений, не связанных со способом формирования анастомоза (табл. 4).

Выявлены статистически значимые различия между 1-й и 3-й группами по общему количеству осложнений (χ²=8,877; p<0,05) и летальности (χ²=3,855; p<0,05) (табл. 5).

Таким образом, применение в клинической практике компрессионных способов формирования ПКА никелидтитановыми устройствами с эффектом «памяти» формы и с помощью КЦА при гастрэктомии позволило снизить частоту осложнений в раннем послеоперационном периоде в 2,4 и 8,7 раза, летальность в 1,5 и 9 раз соответственно по сравнению с использованием ручного лигатурного шва. Формирование ПКА аппаратом КЦА позволило уменьшить частоту развития осложнений, связанных со способом формирования ПКА в 17 раз по сравнению с ручным лигатурным швом и в 8 раз по сравнению с компрессионным анастомозом ИПФ.

Из 1-й группы в отдаленном послеоперационном периоде (0,5-17 лет) в стационаре обследован 31 больной. При эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях установлено рубцовое сужение анастомозов у 5 (16,1%) больных. Этим пациентам проводилось электрохирургическое рассечение стриктуры или иссечение сектора рубца с последующим бужированием анастомоза в 2-3 этапа. Рефлюкс-эзофагит выявлен у 15 (48,4%) больных, из них 5 потребовалась реконструктивная операция в связи с неэффективностью консервативного лечения - пересечение приводящей петли тонкой кишки сразу под ПКА.

Из 2-й группы в отдаленные сроки (1-17 лет) обследованы 40 больных. При проведении рентгенологического и эндоскопического исследований было выявлено рубцовое сужение анастомоза у 1 (2,5%) больного, при этом потребовалось проведение эндоскопического лечения. У 17 (42,5%) больных выявлен рефлюкс-эзофагит, клинические признаки которого во всех наблюдениях были купированы консервативными мероприятиями.

В 3-й группе в отдаленном послеоперационном периоде (0,5-6 лет) обследованы 27 пациентов, рубцового сужения анастомозов не обнаружено (рис. 6).

Сравнительный анализ отдаленных результатов гастрэктомий в трех группах выявил статистически значимые различия в частоте осложнений между группами больных с ручным лигатурным швом анастомоза и анастомозами, формируемыми аппаратом КЦА (χ²=7,708; p<0,05), а также между группами больных с компрессионными анастомозами, сформированными с помощью ИПФ и аппаратом КЦА, по частоте развития рефлюкс-эзофагита (χ²=6,160; p<0,05) (табл. 6).

Таким образом, при формировании ПКА ручным лигатурным способом при гастрэктомии сохраняется высокий показатель осложнений в отдаленном послеоперационном периоде в виде рубцовых сужений анастомозов (16,1%) и развития рефлюкс-эзофагита (48,4%). Компрессионный ПКА, сформированный аппаратом КЦА, в отдаленном послеоперационном периоде не подвержен рубцовому сужению, а рефлюкс-эзофагит развивается в 5-6 раз реже, чем при использовании ручного лигатурного и компрессионного анастомоза ИПФ.

Результаты проведенных нами исследований позволяют рекомендовать применение в практической хирургии компрессионных анастомозов, создаваемых устройствами на основе никелида титана.