Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Винокуров М.М.

Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт

Савельев В.В.

Якутский государственный университет им. М.К. Аммосова, Медицинский институт

Хлебный Е.С.

Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН, Новосибирск

Кершенгольц Б.М.

Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН, Новосибирск

Комплексная оценка уровня эндогенной интоксикации у больных в стерильной фазе панкреонекроза

Авторы:

Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С., Кершенгольц Б.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 21‑26

Просмотров: 259

Загрузок: 4

Как цитировать:

Винокуров М.М., Савельев В.В., Хлебный Е.С., Кершенгольц Б.М. Комплексная оценка уровня эндогенной интоксикации у больных в стерильной фазе панкреонекроза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):21‑26.
Vinokurov MM, Savel'ev VV, Khlebnyĭ ES, Kershengol'ts BM. The evaluation of the endogenous intoxication level in the sterile phase of pancreonecrosis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):21‑26. (In Russ.).

?>

Введение

Разработка методик и тактики лечения острого деструктивного панкреатита является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимся высоким показателем летальности [1, 8]. С целью улучшения результатов комплексного лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии [2, 3, 9].

Ведущая роль в патогенезе острого деструктивного панкреатита принадлежит эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной избыточным накоплением в организме продуктов нарушенного метаболизма, деструкции тканей и токсинов микробного происхождения [3, 4, 6]. Одним из часто используемых методов оценки уровня ЭИ является определение эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы (ЭНиСММ), олигопептидов (ОП). Метод основан на определении уровня накопления промежуточных метаболитов, ЭНиСММ и ОП, содержащихся в плазме, эритроцитах крови и моче, с выделением пяти фаз эндогенной интоксикации [3, 7].

Материал и методы

Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 123 больных со стерильными клинико-морфологическими формами осложнения панкреонекроза, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) в период с 2005 по 2010 г.

Диагноз панкреонекроза и его осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включавшего данные клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Наряду с данными общеклинических методов обследования оценивали уровень ЭИ по содержанию ЭНиСММ по методике М.Я. Малаховой [3] и ОП по Лоури [7] в плазме, эритроцитах крови и моче с вычислением коэффициентов комплексной оценки эндотоксемии: КП - величина катаболического пула плазмы крови, эритроцитов и мочи - сумма экстинций в интервале длин волн от 238 до 258 нм, умноженная на шаг длины волны - 4 нм (%); К1 - отношение концентрации ЭНиСММ в плазме к концентрации ЭНиСММ в эритроцитах; К2 - отношение концентрации ЭНиСММ в моче к сумме концентраций ЭНиСММ в плазме крови и эритроцитах; К3 - отношение концентрации ОП в моче к сумме концентраций ОП в плазме крови и эритроцитах. Также проводили индивидуальный анализ полученных в ходе исследования спектрограмм плазменного пула ЭНиСММ, характеризующих интенсивность катаболических процессов в организме больного, что позволяло определить фазу эндотоксикоза индивидуально для каждого больного.

Все больные панкреонекрозом в стерильной фазе были разделены на 3 группы в зависимости от клинико-морфологической формы внутрибрюшного осложнения согласно классификации, предложенной акад. РАН и РАМН В.С. Савельевым и соавт. [8] и усовершенствованной сотрудниками кафедры факультетской хирургии РГМУ [12], и тяжести общего состояния по интегральным системам - шкалам Ranson и APACHE II. 1-я группа - 28 (22,8%) пациентов с псевдокистами поджелудочной железы (ПЖ) различной степени «зрелости». Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson ≥2 и APACHE II ≥10 баллов. 2-я группа - 56 (45,5%) пациентов с ферментативным асцит-перитонитом. Значения показателей по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-30 баллов. 3-я группа - 39 (31,7%) больных с внутрибрюшными осложнениями, соответствующими парапанкреатическому инфильтрату, морфологическую основу которого составляла некротическая («абактериальная») флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки. Значение показателей тяжести общего состояния у них составили по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-30 баллов.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программного пакета Stat Plus 2007 для Windows XP. При оценке всей совокупности вычисляли средние значения (μ) и стандартное отклонение (σ); коэффициент достоверности различий (р) определяли по тесту Вилкоксона.

Результаты и обсуждение

Мы наблюдали 28 (22,8%) больных с псевдокистами (1-я группа). Большинство кист локализовались в головке ПЖ. 15 (53,6%) больных с «незрелыми» кистами и без признаков осложнения были оперированы с применением малоинвазивных методик, включающих дренирование кист под контролем ультразвука. У всех больных наблюдали спадение стенок и облитерацию полости кисты. В данной подгруппе отмечено одно послеоперационное осложнение, связанное с образованием наружного свища, который закрылся самостоятельно в ходе консервативных мероприятий. При лечении 8 (26,8%) больных с «незрелыми» кистами, осложнением которых являлось сдавление внепеченочных желчных протоков и развитие механической желтухи также были использованы малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. При «зрелых» кистах ПЖ использовали внутреннее дренирование (цистодигестивные анастомозы), выполненное 5 (17,8%) больным.

Такой тип внутрибрюшного осложнения, как ферментативный асцит-перитонит (2-я группа) с явлениями аутоферментной агрессии, отмечен у 56 (45,5%) больных. В этой группе консервативно удалось купировать воспалительный процесс у 9 (16,1%) больных. Остальным 47 (83,9%) пациентам в связи с неэффективностью консервативной терапии потребовалось выполнение лапароскопической санации и дренирования брюшной полости. В 10% наблюдений купировать процесс на этой стадии не представлялось возможным, развитие инфицирования потребовало выполнения этапных эндоскопических санаций или перехода на широкую лапаротомию с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Летальных исходов в этой группе не было.

Парапанкреатический инфильтрат выявлен нами в 39 (31,7%) наблюдениях (3-я группа). 12 (30,7%) больным успешно проведен комплекс интенсивной консервативной терапии, на фоне которой отмечена положительная динамика, выражающаяся в рассасывании инфильтрата и купировании симптомов аутоферментной агрессии. В 27 (69,3%) наблюдениях интенсивная консервативная терапия не дала ожидаемых результатов, произошло инфицирование очагов деструкции на 10-14-е сутки после госпитализации, что потребовало выполнения полостных операций с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Умерли 11 (28,2%) больных.

На сегодняшний день имеется ряд научно-исследовательских работ, посвященных значению независимых предикторов воспалительного процесса, прежде всего ЭНиСММ, в комплексной оценке уровня эндогенной интоксикации у больных в условиях Крайнего Севера [5, 6]. Достоверно установлена зависимость содержания ЭНиСММ в различных биосредах организма и от условий проживания человека [5]. Эти исследования показали отсутствие достоверных различий содержания ЭНиСММ в эритроцитах крови и моче у жителей территорий Крайнего Севера и показателей в других регионах России. Вместе с тем наблюдался высокий уровень ЭНиСММ в плазме крови, что указывало на большее накопление низкомолекулярных метаболитов, преимущественно включающих азотистые основания (предшественников их синтеза и продуктов распада), что позволяет говорить о значительной активации обмена нуклеотидов (табл. 1).

Обнаруженные в ходе исследований различия, по-видимому, следует связывать с адаптивно-приспособительными процессами в организме жителей Крайнего Севера. В частности, благодаря современным исследованиям в этой области известно, что при низких температурах активируются процессы синтеза ряда белков (регуляторных пептидов) [5, 6]. Благодаря этому содержание продуктов метаболизма должно было бы увеличиться на поверхности эритроцитов, а не в плазме крови, но значения ЭНиСММ эритроцитов не отличаются от показателей у жителей центральной России, что свидетельствует о снижении адсорбционной емкости эритроцитов. Одной из возможных причин относительного снижения адсорбционной способности эритроцитов, по мнению некоторых авторов [5, 6], является более активное протекание процессов перекисного окисления липидов у жителей Крайнего Севера. При этом для предотвращения кумуляции ЭНиСММ в крови должна активироваться еще одна из систем детоксикации, и, возможно, эту роль берет на себя микросомальная система окисления печени [5].

Динамика содержания ЭНиСММ и ОП в эритроцитах, плазме крови и моче, а также производных показателей уровня эндогенной интоксикации у неоперированных больных c различными клинико-морфологическими формами внутрибрюшных осложнений в стерильную фазу панкреонекроза представлены в табл. 2 и 3.

Исследования показали, что уровень ЭИ и характер биохимических сдвигов напрямую зависел от распространенности и выраженности воспалительных изменений, которые фиксировались нами уже с первых суток поступления больного в стационар.

В первые 7 сут у больных 2-й и 3-й групп уровень ЭНиСММ и ОП в исследуемых биосредах (эритроциты, плазма, моча) превышал контрольные цифры в несколько раз.

В последующие дни значения ЭНиСММ и ОП в биопробах имели некоторый разброс средних, во многом зависящий от эффективности проводимых комплексных лечебных мероприятий. При благоприятном течении заболевания наряду со снижением уровня ЭНиСММ и ОП в плазме крови и эритроцитах отмечалось относительное повышение их уровня в моче. Напротив, тенденция к снижению содержания ЭНиСММ и ОП в моче при сохраняющемся высоком уровне эндотоксинов в крови свидетельствовала о декомпенсации систем детоксикации, в первую очередь о недостаточности выделительной функции почек, что находило отражение в изменениях значения коэффициентов К2 и К3, которые проявляли тенденцию к снижению в указанные сроки наблюдения.

Высокое содержание ЭНиСММ и ОП в биопробах больных было обусловлено в основном уровнем КП в диапазоне экстинций длин волн от 238 до 258 нм, характеризующих присутствие предшественников синтеза и распада: КПпл. 60,6±2,15, КПэр. 68,9±3,10 и КПм. - 61,7±2,21. При этом коэффициент К1 (отношение концентрации ЭНиСММ в плазме к концентрации ЭНиСММ в эритроцитах) превышал нормальные показатели в 2,5 раза.

У больных с тяжелым течением заболевания, нередко осложняющимся развитием внутрибрюшных осложнений, содержание ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах также превышало контрольные цифры и составляло в среднем соответственно 72,3±2,38 усл.ед. и 3,92±0,45 г/л. Высокий их уровень был обусловлен преобладанием продуктов распада: КПпл. 56,4±1,20, КПэр. 63,7±3,28 и КПм. 52,1±2,17.

Как и у больных, лечившихся консервативно, у больных, которым проведено оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии или имеющимися прямыми показаниями к применению инвазивных методов лечения, характер биохимических сдвигов напрямую зависел от результатов операции и эффективности проводимой в послеоперационном периоде комплексной терапии (табл. 4 и 5).

Анализ характера биохимических сдвигов в группах больных, которым проведено оперативное лечение, достоверно и информативно свидетельствовал о выраженных изменениях гомеостаза на всех этапах исследования. В первые 3 сут у больных 1-й группы и в первые 7 сут у больных 2-й и 3-й групп уровень ЭНиСММ и ОП в исследуемых биосредах (эритроциты, плазма, моча) превышал контрольные цифры.

В последующие несколько суток после оперативного лечения при благоприятном течении послеоперационного периода отмечена отчетливая тенденция снижения уровня ЭНиСММ и ОП во всех исследуемых биосредах - в плазме, эритроцитах крови и моче. Значения коэффициента К3, характеризующего степень выделения токсичных продуктов почками начиная с 7-х суток в 1-й группе и с 10-х суток во 2-й и 3-й группах также повышались. При этом КП этих сред изменялся незначительно.

Полученные результаты говорят о том, что информативным показателем интенсивности катаболических процессов является КП биологических жидкостей. У большинства больных этот показатель был повышен в 2 раза и более по сравнению с контрольными значениями. При этом если КП плазмы крови оставался относительно стабильным в течение всего периода наблюдения, то КП эритроцитов имел более значительный диапазон отклонений в сторону повышения средних значений. У ряда больных при повышении КП плазмы и эритроцитов крови наблюдалось снижение КП мочи, несмотря на высокое содержание ЭНиСММ и ОП в моче. Данное наблюдение клинически было связано с выраженным снижением дезинтоксикационной функции почек.

Нередко у некоторых больных повышение КП биологических жидкостей сопровождалось повышением абсолютных значений ЭНиСММ и ОП в представленных средах. Вместе с тем в ряде наблюдений умеренно повышались или даже снижались абсолютные значения ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах крови со значительным (в 3-4 раза) повышением КП. Подобное соотношение изменений значений свидетельствовало о нарастании эндогенной интоксикации и являлось ее ранним показателем. Отмечено, что в последующие 3-5 сут происходило повышение значений ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах крови.

Наряду с определением средних значений ЭНиСММ и ОП проведен индивидуальный анализ полученных в ходе исследования спектрограмм, который позволил определить фазу эндотоксикоза индивидуально для каждого больного и его динамику в процессе комплексного лечения. Достоверно установлено, что в 1-й группе характер изменений значений ЭНиСММ и ОП соответствовал в основном второй фазе ЭИ (неполная компенсация, или накопление токсичных продуктов), которая диагностирована у 25 (20,3%) больных. У значительной части больных 2-й и 3-й групп - 71 (57,7%) - исходный характер изменений значений ЭНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная декомпенсация органов и систем детоксикации). В 18 (14,7%) наблюдениях диагностирована четвертая фаза ЭИ (необратимая декомпенсация органов и систем детоксикации) и в 9 (7,3%) - пятая фаза ЭИ (терминальная).

Таким образом, уровень эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов и их распределение в биологических жидкостях достоверно соответствовали фазам эндогенной интоксикации, а также данным клинических проявлений заболевания, указывающих на качественные изменения воспалительного процесса при остром деструктивном панкреатите в стерильной фазе. Отмеченные изменения показателей гомеостаза, на наш взгляд, являются признаком нормального развития адаптации организма к сложившимся условиям патологического процесса, что подтверждают многие исследователи [2, 5, 6, 10]. Увеличение показателей эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов свидетельствует об изменении течения заболевания или послеоперационного периода. Своевременно предпринятые меры по коррекции комплексной лекарственной терапии или хирургическое вмешательство могут благоприятно сказаться на течении заболевания, снизив количество осложнений и уровень летальности во всех периодах лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail