Разработка методик и тактики лечения острого деструктивного панкреатита является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимся высоким показателем летальности [1, 8]. С целью улучшения результатов комплексного лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии [2, 3, 9].

Ведущая роль в патогенезе острого деструктивного панкреатита принадлежит эндогенной интоксикации (ЭИ), обусловленной избыточным накоплением в организме продуктов нарушенного метаболизма, деструкции тканей и токсинов микробного происхождения [3, 4, 6]. Одним из часто используемых методов оценки уровня ЭИ является определение эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы (ЭНиСММ), олигопептидов (ОП). Метод основан на определении уровня накопления промежуточных метаболитов, ЭНиСММ и ОП, содержащихся в плазме, эритроцитах крови и моче, с выделением пяти фаз эндогенной интоксикации [3, 7].

Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 123 больных со стерильными клинико-морфологическими формами осложнения панкреонекроза, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) в период с 2005 по 2010 г.

Диагноз панкреонекроза и его осложнений верифицирован на основании комплексного обследования, включавшего данные клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Наряду с данными общеклинических методов обследования оценивали уровень ЭИ по содержанию ЭНиСММ по методике М.Я. Малаховой [3] и ОП по Лоури [7] в плазме, эритроцитах крови и моче с вычислением коэффициентов комплексной оценки эндотоксемии: КП - величина катаболического пула плазмы крови, эритроцитов и мочи - сумма экстинций в интервале длин волн от 238 до 258 нм, умноженная на шаг длины волны - 4 нм (%); К1 - отношение концентрации ЭНиСММ в плазме к концентрации ЭНиСММ в эритроцитах; К2 - отношение концентрации ЭНиСММ в моче к сумме концентраций ЭНиСММ в плазме крови и эритроцитах; К3 - отношение концентрации ОП в моче к сумме концентраций ОП в плазме крови и эритроцитах. Также проводили индивидуальный анализ полученных в ходе исследования спектрограмм плазменного пула ЭНиСММ, характеризующих интенсивность катаболических процессов в организме больного, что позволяло определить фазу эндотоксикоза индивидуально для каждого больного.

Все больные панкреонекрозом в стерильной фазе были разделены на 3 группы в зависимости от клинико-морфологической формы внутрибрюшного осложнения согласно классификации, предложенной акад. РАН и РАМН В.С. Савельевым и соавт. [8] и усовершенствованной сотрудниками кафедры факультетской хирургии РГМУ [12], и тяжести общего состояния по интегральным системам - шкалам Ranson и APACHE II. 1-я группа - 28 (22,8%) пациентов с псевдокистами поджелудочной железы (ПЖ) различной степени «зрелости». Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson ≥2 и APACHE II ≥10 баллов. 2-я группа - 56 (45,5%) пациентов с ферментативным асцит-перитонитом. Значения показателей по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-30 баллов. 3-я группа - 39 (31,7%) больных с внутрибрюшными осложнениями, соответствующими парапанкреатическому инфильтрату, морфологическую основу которого составляла некротическая («абактериальная») флегмона различных отделов забрюшинной клетчатки. Значение показателей тяжести общего состояния у них составили по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-30 баллов.

Статистическую обработку материала проводили с использованием программного пакета Stat Plus 2007 для Windows XP. При оценке всей совокупности вычисляли средние значения (μ) и стандартное отклонение (σ); коэффициент достоверности различий (р) определяли по тесту Вилкоксона.

Мы наблюдали 28 (22,8%) больных с псевдокистами (1-я группа). Большинство кист локализовались в головке ПЖ. 15 (53,6%) больных с «незрелыми» кистами и без признаков осложнения были оперированы с применением малоинвазивных методик, включающих дренирование кист под контролем ультразвука. У всех больных наблюдали спадение стенок и облитерацию полости кисты. В данной подгруппе отмечено одно послеоперационное осложнение, связанное с образованием наружного свища, который закрылся самостоятельно в ходе консервативных мероприятий. При лечении 8 (26,8%) больных с «незрелыми» кистами, осложнением которых являлось сдавление внепеченочных желчных протоков и развитие механической желтухи также были использованы малоинвазивные чрескожные пункционно-дренирующие операции под контролем ультразвука. При «зрелых» кистах ПЖ использовали внутреннее дренирование (цистодигестивные анастомозы), выполненное 5 (17,8%) больным.

Такой тип внутрибрюшного осложнения, как ферментативный асцит-перитонит (2-я группа) с явлениями аутоферментной агрессии, отмечен у 56 (45,5%) больных. В этой группе консервативно удалось купировать воспалительный процесс у 9 (16,1%) больных. Остальным 47 (83,9%) пациентам в связи с неэффективностью консервативной терапии потребовалось выполнение лапароскопической санации и дренирования брюшной полости. В 10% наблюдений купировать процесс на этой стадии не представлялось возможным, развитие инфицирования потребовало выполнения этапных эндоскопических санаций или перехода на широкую лапаротомию с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Летальных исходов в этой группе не было.

Парапанкреатический инфильтрат выявлен нами в 39 (31,7%) наблюдениях (3-я группа). 12 (30,7%) больным успешно проведен комплекс интенсивной консервативной терапии, на фоне которой отмечена положительная динамика, выражающаяся в рассасывании инфильтрата и купировании симптомов аутоферментной агрессии. В 27 (69,3%) наблюдениях интенсивная консервативная терапия не дала ожидаемых результатов, произошло инфицирование очагов деструкции на 10-14-е сутки после госпитализации, что потребовало выполнения полостных операций с использованием «закрытых» или «полуоткрытых» методов дренирования брюшной полости. Умерли 11 (28,2%) больных.

На сегодняшний день имеется ряд научно-исследовательских работ, посвященных значению независимых предикторов воспалительного процесса, прежде всего ЭНиСММ, в комплексной оценке уровня эндогенной интоксикации у больных в условиях Крайнего Севера [5, 6]. Достоверно установлена зависимость содержания ЭНиСММ в различных биосредах организма и от условий проживания человека [5]. Эти исследования показали отсутствие достоверных различий содержания ЭНиСММ в эритроцитах крови и моче у жителей территорий Крайнего Севера и показателей в других регионах России. Вместе с тем наблюдался высокий уровень ЭНиСММ в плазме крови, что указывало на большее накопление низкомолекулярных метаболитов, преимущественно включающих азотистые основания (предшественников их синтеза и продуктов распада), что позволяет говорить о значительной активации обмена нуклеотидов (табл. 1).

Обнаруженные в ходе исследований различия, по-видимому, следует связывать с адаптивно-приспособительными процессами в организме жителей Крайнего Севера. В частности, благодаря современным исследованиям в этой области известно, что при низких температурах активируются процессы синтеза ряда белков (регуляторных пептидов) [5, 6]. Благодаря этому содержание продуктов метаболизма должно было бы увеличиться на поверхности эритроцитов, а не в плазме крови, но значения ЭНиСММ эритроцитов не отличаются от показателей у жителей центральной России, что свидетельствует о снижении адсорбционной емкости эритроцитов. Одной из возможных причин относительного снижения адсорбционной способности эритроцитов, по мнению некоторых авторов [5, 6], является более активное протекание процессов перекисного окисления липидов у жителей Крайнего Севера. При этом для предотвращения кумуляции ЭНиСММ в крови должна активироваться еще одна из систем детоксикации, и, возможно, эту роль берет на себя микросомальная система окисления печени [5].

Динамика содержания ЭНиСММ и ОП в эритроцитах, плазме крови и моче, а также производных показателей уровня эндогенной интоксикации у неоперированных больных c различными клинико-морфологическими формами внутрибрюшных осложнений в стерильную фазу панкреонекроза представлены в табл. 2 и 3.

Исследования показали, что уровень ЭИ и характер биохимических сдвигов напрямую зависел от распространенности и выраженности воспалительных изменений, которые фиксировались нами уже с первых суток поступления больного в стационар.

В первые 7 сут у больных 2-й и 3-й групп уровень ЭНиСММ и ОП в исследуемых биосредах (эритроциты, плазма, моча) превышал контрольные цифры в несколько раз.

В последующие дни значения ЭНиСММ и ОП в биопробах имели некоторый разброс средних, во многом зависящий от эффективности проводимых комплексных лечебных мероприятий. При благоприятном течении заболевания наряду со снижением уровня ЭНиСММ и ОП в плазме крови и эритроцитах отмечалось относительное повышение их уровня в моче. Напротив, тенденция к снижению содержания ЭНиСММ и ОП в моче при сохраняющемся высоком уровне эндотоксинов в крови свидетельствовала о декомпенсации систем детоксикации, в первую очередь о недостаточности выделительной функции почек, что находило отражение в изменениях значения коэффициентов К2 и К3, которые проявляли тенденцию к снижению в указанные сроки наблюдения.

Высокое содержание ЭНиСММ и ОП в биопробах больных было обусловлено в основном уровнем КП в диапазоне экстинций длин волн от 238 до 258 нм, характеризующих присутствие предшественников синтеза и распада: КПпл. 60,6±2,15, КПэр. 68,9±3,10 и КПм. - 61,7±2,21. При этом коэффициент К1 (отношение концентрации ЭНиСММ в плазме к концентрации ЭНиСММ в эритроцитах) превышал нормальные показатели в 2,5 раза.

У больных с тяжелым течением заболевания, нередко осложняющимся развитием внутрибрюшных осложнений, содержание ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах также превышало контрольные цифры и составляло в среднем соответственно 72,3±2,38 усл.ед. и 3,92±0,45 г/л. Высокий их уровень был обусловлен преобладанием продуктов распада: КПпл. 56,4±1,20, КПэр. 63,7±3,28 и КПм. 52,1±2,17.

Как и у больных, лечившихся консервативно, у больных, которым проведено оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии или имеющимися прямыми показаниями к применению инвазивных методов лечения, характер биохимических сдвигов напрямую зависел от результатов операции и эффективности проводимой в послеоперационном периоде комплексной терапии (табл. 4 и 5).

Анализ характера биохимических сдвигов в группах больных, которым проведено оперативное лечение, достоверно и информативно свидетельствовал о выраженных изменениях гомеостаза на всех этапах исследования. В первые 3 сут у больных 1-й группы и в первые 7 сут у больных 2-й и 3-й групп уровень ЭНиСММ и ОП в исследуемых биосредах (эритроциты, плазма, моча) превышал контрольные цифры.

В последующие несколько суток после оперативного лечения при благоприятном течении послеоперационного периода отмечена отчетливая тенденция снижения уровня ЭНиСММ и ОП во всех исследуемых биосредах - в плазме, эритроцитах крови и моче. Значения коэффициента К3, характеризующего степень выделения токсичных продуктов почками начиная с 7-х суток в 1-й группе и с 10-х суток во 2-й и 3-й группах также повышались. При этом КП этих сред изменялся незначительно.

Полученные результаты говорят о том, что информативным показателем интенсивности катаболических процессов является КП биологических жидкостей. У большинства больных этот показатель был повышен в 2 раза и более по сравнению с контрольными значениями. При этом если КП плазмы крови оставался относительно стабильным в течение всего периода наблюдения, то КП эритроцитов имел более значительный диапазон отклонений в сторону повышения средних значений. У ряда больных при повышении КП плазмы и эритроцитов крови наблюдалось снижение КП мочи, несмотря на высокое содержание ЭНиСММ и ОП в моче. Данное наблюдение клинически было связано с выраженным снижением дезинтоксикационной функции почек.

Нередко у некоторых больных повышение КП биологических жидкостей сопровождалось повышением абсолютных значений ЭНиСММ и ОП в представленных средах. Вместе с тем в ряде наблюдений умеренно повышались или даже снижались абсолютные значения ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах крови со значительным (в 3-4 раза) повышением КП. Подобное соотношение изменений значений свидетельствовало о нарастании эндогенной интоксикации и являлось ее ранним показателем. Отмечено, что в последующие 3-5 сут происходило повышение значений ЭНиСММ и ОП в плазме и эритроцитах крови.

Наряду с определением средних значений ЭНиСММ и ОП проведен индивидуальный анализ полученных в ходе исследования спектрограмм, который позволил определить фазу эндотоксикоза индивидуально для каждого больного и его динамику в процессе комплексного лечения. Достоверно установлено, что в 1-й группе характер изменений значений ЭНиСММ и ОП соответствовал в основном второй фазе ЭИ (неполная компенсация, или накопление токсичных продуктов), которая диагностирована у 25 (20,3%) больных. У значительной части больных 2-й и 3-й групп - 71 (57,7%) - исходный характер изменений значений ЭНиСММ и ОП соответствовал третьей фазе ЭИ (временная декомпенсация органов и систем детоксикации). В 18 (14,7%) наблюдениях диагностирована четвертая фаза ЭИ (необратимая декомпенсация органов и систем детоксикации) и в 9 (7,3%) - пятая фаза ЭИ (терминальная).

Таким образом, уровень эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов и их распределение в биологических жидкостях достоверно соответствовали фазам эндогенной интоксикации, а также данным клинических проявлений заболевания, указывающих на качественные изменения воспалительного процесса при остром деструктивном панкреатите в стерильной фазе. Отмеченные изменения показателей гомеостаза, на наш взгляд, являются признаком нормального развития адаптации организма к сложившимся условиям патологического процесса, что подтверждают многие исследователи [2, 5, 6, 10]. Увеличение показателей эндотоксинов низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов свидетельствует об изменении течения заболевания или послеоперационного периода. Своевременно предпринятые меры по коррекции комплексной лекарственной терапии или хирургическое вмешательство могут благоприятно сказаться на течении заболевания, снизив количество осложнений и уровень летальности во всех периодах лечения.