Среди арсенала возможных хирургических вмешательств с целью лечения и профилактики гастроэзофагеальных кровотечений наибольшее распространение получили различные варианты портокавальных анастомозов (ПКА) и операции азиго-портального разобщения (АПР) [4, 8, 9, 12-14]. Ортотопическая трансплантация печени в России не может претендовать на роль основного метода хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) [1, 2].

Доля малоинвазивных пособий в общей структуре хирургических вмешательств значительно возросла, но только в специализированных клиниках крупных городов России [10, 11].

Единственным вмешательством, выдержавшим испытание временем, вследствие простоты исполнения и доступности в любом хирургическом отделении остается операция, предложенная М.Д. Пациорой в 1965 г. Она заключается в проксимальной гастротомии и тщательном прошивании варикозно-расширенных вен (ВРВ) кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода [3, 6].

Многолетний опыт наблюдения за оперированными больными (более 2000) позволил выявить наряду с положительными результатами определенные негативные моменты: появление новых ВРВ эзофагеальной зоны с последующим кровотечением из них в ближайшие или отдаленные сроки после операции [5, 7].

В связи с этим возникла необходимость изучения роли коллатеральных вен желудка (КВЖ), участвующих в формировании варикозной трансформации. Эти знания послужили основой для комбинированного хирургического вмешательства, при котором наряду с выполнением операции М.Д. Пациоры обязательным компонентом является перевязка или пересечение всех коллатералей, идущих из забрюшинного пространства к кардиальному отделу желудка [1, 13].

Всего в исследование включены 185 пациентов с клинически и гистологически подтвержденным диагнозом ЦП. 100 больным была выполнена операция АПР из абдоминального доступа, 85 - чрескожная чреспеченочная эмболизация вен желудка. Из 100 больных, которым произведена операция АПР, 62 в дополнение к операции М.Д. Пациоры была выполнена деваскуляризация желудка, остальным 38, составившим контрольную группу, - только операция М.Д. Пациоры. Не всем пациентам удалось произвести предполагаемый объем деваскуляризации, поэтому в свою очередь 62 пациента были разделены на 2 группы: 1-я - полная деваскуляризация (n=38), 2-я - частичная деваскуляризация (n=24). Таким образом, 100 больных разделены на 3 группы (рис. 1).

Критериями включения больных в исследуемые группы были:

1) наличие ВРВ пищевода и желудка II-III степени с угрозой пищеводно-желудочного кровотечения;

2) тяжесть течения ЦП, соответствующая группам А, АВ, В и ВС согласно классификации РНЦХ;

3) отсутствие в анамнезе каких-либо хирургических вмешательств, направленных на коррекцию ПГ и лечение ВРВ пищевода и желудка.

Главным критерием исключения больных из проводимого исследования являлось наличие признаков декомпенсации заболевания.

Исследуемые группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Распределение больных в зависимости от функционального состояния печени представлено в таблице.

Анализ результатов операций АПР проводился по следующим направлениям:

1) характер операции;

2) особенности течения ближайшего послеоперационного периода;

3) оценка результатов в отдаленный послеоперационный период.

В ближайшем послеоперационном периоде учитывали наличие различных осложнений и уровень летальности.

Результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде оценивали с учетом частоты и причин развития кровотечений на протяжении года после операции, выживаемости пациентов, рецидивов венообразования в желудке, а также состояния слизистой и ВРВ желудка. С этой целью проводили эндоскопический мониторинг в сроки 3, 6 и 12 мес после операции.

При выполнении эндоскопического исследования при поступлении больного, а также в отдаленном послеоперационном периоде оценивали состояние ВРВ, слизистой пищевода и желудка, а также определяли наличие признаков угрозы кровотечения.

В нашей работе у всех больных до операции диагностировали наличие ВРВ пищевода и желудка III степени (по классификации А.Г. Шерцингера, 1986 г.).

У 85 больных (54 мужчины и 31 женщина) с диагнозом ЦП проводили анализ результатов чрескожной чреспеченочной портографии^[1].

По функциональному состоянию печени субкомпенсированное течение ЦП отмечено у 55, декомпенсированное - у 30 больных.

Основными критериями включения в группу исследования являлись:

1) наличие клинически установленного диагноза ЦП;

2) сохранная проходимость спленопортальной оси (по данным УЗДГ);

3) наличие ВРВ пищевода и желудка II-III степени с угрозой развития пищеводно-желудочного кровотечения;

4) отсутствие в анамнезе сосудистых шунтирующих операций.

В результате анализа полученных спленопортограмм нами установлено, что внеорганные региональные венозные желудочные коллекторы играют значительную роль в формировании варикозной трансформации вен пищевода и желудка.

Главным венозным коллектором, по нашим данным, является левая желудочная вена (ЛВЖ), расширение которой отмечено в 100% наблюдений. У 23 (27%) больных ЛЖВ выступала в качестве единственно значимого коллектора, участвующего в формировании ВРВ желудка и пищевода.

Изолированного участия КВЖ в формировании ВРВ мы не выявили. Частота вовлечения КВЖ в формирование ВРВ желудка составила 51% (43 пациента), причем в 39 (46%) наблюдениях - в сочетании с ЛЖВ и задней желудочной веной (ЗЖВ), в 4 (5%) - в сочетании с расширением ЛЖВ.

Роль КВЖ, участвующих в формировании варикозной трансформации, обсуждается давно. Речь идет о том, на какие коллатерали стоит обращать внимание при обсуждении причин рецидива венообразования в отдаленном периоде после выполнения операции АПР.

Каково практическое значение полученных данных? Прежде всего следует остановиться на роли коллатерали, впадающей в среднюю треть селезеночной вены, которую на начальном этапе исследований мы трактовали как самую проксимальную по месту отхождения КВЖ. Нам импонирует название описанной венозной коллатерали - «задняя желудочная вена».

Роль этой коллатерали в развитии ВРВ желудка недооценена. По нашему мнению, недиагностированное наличие ЗЖВ может повысить вероятность развития рецидивных ВРВ и кровотечения в отдаленном периоде после операции.

Из 85 наблюдений в 58 (68%) было выявлено расширение «полярной», или так называемой задней, желудочной вены, причем у 19 (22%) больных оно сочеталось с расширением ЛЖВ, у 39 (46%) - с расширением ЛЖВ и КВЖ.

Эти обстоятельства диктуют необходимость внедрения в существующий диагностический алгоритм в период, предшествующий хирургическому вмешательству, исследования коллатерального кровотока желудка, которое возможно либо путем прямой портографии, либо с помощью компьютерной ангиотомографии с трехмерной реконструкцией коллатерального венозного кровообращения желудка.

Произведенные хирургические вмешательства имели определенные особенности. Так, хотя средняя продолжительность операций в 1-й (158±43 мин) и 2-й (174±37 мин) группах по сравнению с контрольной группой (145±33 мин) была больше, это различие оказалось недостоверным (р>0,05). Нами не получено также достоверных различий по объему интраоперационной кровопотери.

Таким образом, такие факторы, как технические сложности хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции в рассматриваемых группах больных, не могли значимо влиять на течение ближайшего послеоперационного периода.

Из общего количества оперированных больных осложнения развились в 11% наблюдений. У 11 больных мы констатировали развитие 21 осложнения. Из этих 11 больных умерли 4, в том числе 2 во 2-й группе и 2 в контрольной. Общая летальность в послеоперационном периоде по отношению ко всем оперированным больным составила 4%. Летальных исходов в 1-й группе не отмечено.

Ведущим осложнением, приведшим к летальному исходу, стал геморрагический синдром, который проявился эпизодами пищеводно-желудочных и внутрибрюшных кровотечений.

Главной причиной подавляющего большинства развившихся осложнений, по нашему мнению, является исходная тяжесть течения заболевания со снижением степени компенсации функционального состояния печени и резервного потенциала пациентов.

Отдаленные результаты хирургических вмешательств в исследуемых группах больных изучены в сроки до 2 лет после операции. К концу 1-го года наблюдения мы имели информацию о течении отдаленного послеоперационного периода у 36 пациентов 1-й группы, у 20 больных 2-й группы и у 33 больных 3-й группы. К концу 2-го года наблюдения отдаленные результаты были изучены у 31, 15 и 28 больных соответственно 1, 2 и 3-й группы.

Эти количественные взаимоотношения к окончанию срока наблюдения сформировались вследствие имевших место летальных исходов в определенной части наблюдений и невозможности проконтролировать судьбу некоторых больных из-за смены места жительства и потери контакта с ними. В течение первых 6 мес наблюдения ни в одной из групп не отмечено летальных исходов.

В течение второго полугодия умерли 2 больных 2-й группы и 2 больных 3-й группы. В течение 2-го года наблюдения умерли еще 5 больных: 1 в 1-й группе, 2 во 2-й и еще 2 в 3-й группе.

Полученные данные позволили рассчитать показатели выживаемости больных (рис. 2).

Эндоскопический мониторинг осуществляли через 3, 6, 12 мес. С учетом полученных данных рецидивы венообразования в 1-й группе были достоверно ниже (p<0,05) по сравнению со 2-й и контрольной группами.

Также констатировали значительно худшую картину гастропатии (большая частота и тяжесть изменений в слизистой желудка) в контрольной и 2-й группах по сравнению с 1-й.

О роли деваскуляризации и методах ее проведения в общей композиции операции АПР можно судить на основании результатов проведенных исследований, посвященных проблеме формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка.

Применение многими авторами технологии деваскуляризации пищевода и желудка предусматривает пристеночное пересечение связочного аппарата вдоль малой и большой кривизны желудка, при этом стволовая часть регионарных коллекторов - ЛЖВ и ЗЖВ - остается интактной, что способствует более быстрой венозной реваскуляризации в местах пересечения и образованию вторичных ВРВ.

Кроме того, такая мобилизация представляет собой не что иное, как селективную или суперселективную ваготомию, целесообразность которой у этой категории больных сомнительна. К тому же подобный вариант деваскуляризации сопровождается пересечением не только множества мелких венозных, но и артериальных сосудов, что может негативно отразиться на трофике слизистой желудка и пищевода.

По нашему мнению, если в отношении КВЖ, проходящих в составе желудочно-селезеночной связки, особых разногласий в способе их блокирования нет - это достигается путем мобилизации верхней трети и кардиоэзофагеального отдела желудка, то в отношении ЛЖВ мы стоим на позиции необходимости ее пересечения или перевязки в составе желудочно-панкреатической связки, до момента ее разветвления в толще малого сальника (рис. 3).

Обязательным компонентом вмешательства является перевязка или пересечение всех коллатералей, идущих из забрюшинного пространства к кардиальному отделу желудка, особенно ЗЖВ.

Данный элемент АПР мы сочетаем с основным этапом операции - проксимальной гастротомией и тщательным прошиванием ВРВ эзофагокардиальной зоны, т.е. операцией по методу М.Д. Пациоры.

Оценка роли деваскуляризации при проведении операций АПР позволяет нам высказать ряд соображений.

1. Применение деваскуляризации в качестве самостоятельного метода лечения и профилактики кровотечений из ВРВ малоэффективно.

2. Выполнение деваскуляризации в качестве дополнительной меры АПР в ходе выполнения операции М.Д. Пациоры повышает эффективность вмешательства по отношению к профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

3. Осуществление деваскуляризации путем интраоперационной стволовой блокады основных венозных коллекторов желудка является менее травматичным, по сравнению с другими технологиями деваскуляризации.

4. Выполнимость деваскуляризации колеблется в пределах 38-62%, в связи с чем необходимы меры по увеличению полноты блокады КВЖ.

5. Роль ЗЖВ в формировании варикозной трансформации вен желудка и необходимости ее перевязки при проведении этапа деваскуляризации недооценена.

6. При проведении операции М.Д. Пациоры в изолированном виде или в сочетании с неполной деваскуляризацией требуется более строгий послеоперационный мониторинг и при рецидиве венообразования следует, кроме эндоскопических методов их облитерации, использовать рентгено-эндоваскулярную эмболизацию сохранных венозных коллекторов желудка.

Таким образом, операция М.Д. Пациоры, дополненная деваскуляризацией желудка, не сопровождается достоверным увеличением интраоперационной кровопотери и продолжительности вмешательства. Применение деваскуляризации желудка в дополнение к прошиванию варикозно-расширенных вен пищевода и желудка позволило повысить двухлетнюю выживаемость с 77 до 97%, усилить гемостатический эффект с 51 до 89%, снизить частоту рецидивов венообразования с 25 до 5%, уменьшить проявление гастропатии в отдаленном послеоперационном периоде, обеспечивая таким образом повышение эффективности операции азигопортального разобщения.

С целью предоперационной верификации особенностей внеорганного коллатерального венозного кровотока желудка, планирования объема операции азиго-портального разобщения следует использовать компьютерную ангиотомографию или прямую портографию.