Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шерцингер А.Г.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, РАМН

Манукьян Г.В.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, РАМН

Жигалова С.Б.

Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского, РАМН

Манукьян В.Г.

ГКБ №20

Черкасов В.А.

Модификация операции М.Д. Пациоры у больных портальной гипертензией

Авторы:

Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г., Черкасов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10): 9‑13

Просмотров: 1643

Загрузок: 55

Как цитировать:

Шерцингер А.Г., Манукьян Г.В., Жигалова С.Б., Манукьян В.Г., Черкасов В.А. Модификация операции М.Д. Пациоры у больных портальной гипертензией. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(10):9‑13.
Shertsinger AG, Manuk'ian GV, Zhigalova SB, Manuk'ian VG, Cherkasov* VA. The modification of the M.D. Patsiora's operation by portal hypertension. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(10):9‑13. (In Russ.).

?>

Введение

Среди арсенала возможных хирургических вмешательств с целью лечения и профилактики гастроэзофагеальных кровотечений наибольшее распространение получили различные варианты портокавальных анастомозов (ПКА) и операции азиго-портального разобщения (АПР) [4, 8, 9, 12-14]. Ортотопическая трансплантация печени в России не может претендовать на роль основного метода хирургического лечения больных циррозом печени (ЦП) и портальной гипертензией (ПГ) [1, 2].

Доля малоинвазивных пособий в общей структуре хирургических вмешательств значительно возросла, но только в специализированных клиниках крупных городов России [10, 11].

Единственным вмешательством, выдержавшим испытание временем, вследствие простоты исполнения и доступности в любом хирургическом отделении остается операция, предложенная М.Д. Пациорой в 1965 г. Она заключается в проксимальной гастротомии и тщательном прошивании варикозно-расширенных вен (ВРВ) кардиального отдела желудка и кардиоэзофагеального перехода [3, 6].

Многолетний опыт наблюдения за оперированными больными (более 2000) позволил выявить наряду с положительными результатами определенные негативные моменты: появление новых ВРВ эзофагеальной зоны с последующим кровотечением из них в ближайшие или отдаленные сроки после операции [5, 7].

В связи с этим возникла необходимость изучения роли коллатеральных вен желудка (КВЖ), участвующих в формировании варикозной трансформации. Эти знания послужили основой для комбинированного хирургического вмешательства, при котором наряду с выполнением операции М.Д. Пациоры обязательным компонентом является перевязка или пересечение всех коллатералей, идущих из забрюшинного пространства к кардиальному отделу желудка [1, 13].

Материал и методы

Всего в исследование включены 185 пациентов с клинически и гистологически подтвержденным диагнозом ЦП. 100 больным была выполнена операция АПР из абдоминального доступа, 85 - чрескожная чреспеченочная эмболизация вен желудка. Из 100 больных, которым произведена операция АПР, 62 в дополнение к операции М.Д. Пациоры была выполнена деваскуляризация желудка, остальным 38, составившим контрольную группу, - только операция М.Д. Пациоры. Не всем пациентам удалось произвести предполагаемый объем деваскуляризации, поэтому в свою очередь 62 пациента были разделены на 2 группы: 1-я - полная деваскуляризация (n=38), 2-я - частичная деваскуляризация (n=24). Таким образом, 100 больных разделены на 3 группы (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение пациентов по характеру хирургических вмешательств.

Критериями включения больных в исследуемые группы были:

1) наличие ВРВ пищевода и желудка II-III степени с угрозой пищеводно-желудочного кровотечения;

2) тяжесть течения ЦП, соответствующая группам А, АВ, В и ВС согласно классификации РНЦХ;

3) отсутствие в анамнезе каких-либо хирургических вмешательств, направленных на коррекцию ПГ и лечение ВРВ пищевода и желудка.

Главным критерием исключения больных из проводимого исследования являлось наличие признаков декомпенсации заболевания.

Исследуемые группы были репрезентативны по полу и возрасту.

Распределение больных в зависимости от функционального состояния печени представлено в таблице.

Анализ результатов операций АПР проводился по следующим направлениям:

1) характер операции;

2) особенности течения ближайшего послеоперационного периода;

3) оценка результатов в отдаленный послеоперационный период.

В ближайшем послеоперационном периоде учитывали наличие различных осложнений и уровень летальности.

Результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде оценивали с учетом частоты и причин развития кровотечений на протяжении года после операции, выживаемости пациентов, рецидивов венообразования в желудке, а также состояния слизистой и ВРВ желудка. С этой целью проводили эндоскопический мониторинг в сроки 3, 6 и 12 мес после операции.

При выполнении эндоскопического исследования при поступлении больного, а также в отдаленном послеоперационном периоде оценивали состояние ВРВ, слизистой пищевода и желудка, а также определяли наличие признаков угрозы кровотечения.

В нашей работе у всех больных до операции диагностировали наличие ВРВ пищевода и желудка III степени (по классификации А.Г. Шерцингера, 1986 г.).

У 85 больных (54 мужчины и 31 женщина) с диагнозом ЦП проводили анализ результатов чрескожной чреспеченочной портографии[1].

По функциональному состоянию печени субкомпенсированное течение ЦП отмечено у 55, декомпенсированное - у 30 больных.

Основными критериями включения в группу исследования являлись:

1) наличие клинически установленного диагноза ЦП;

2) сохранная проходимость спленопортальной оси (по данным УЗДГ);

3) наличие ВРВ пищевода и желудка II-III степени с угрозой развития пищеводно-желудочного кровотечения;

4) отсутствие в анамнезе сосудистых шунтирующих операций.

Результаты и обсуждение

В результате анализа полученных спленопортограмм нами установлено, что внеорганные региональные венозные желудочные коллекторы играют значительную роль в формировании варикозной трансформации вен пищевода и желудка.

Главным венозным коллектором, по нашим данным, является левая желудочная вена (ЛВЖ), расширение которой отмечено в 100% наблюдений. У 23 (27%) больных ЛЖВ выступала в качестве единственно значимого коллектора, участвующего в формировании ВРВ желудка и пищевода.

Изолированного участия КВЖ в формировании ВРВ мы не выявили. Частота вовлечения КВЖ в формирование ВРВ желудка составила 51% (43 пациента), причем в 39 (46%) наблюдениях - в сочетании с ЛЖВ и задней желудочной веной (ЗЖВ), в 4 (5%) - в сочетании с расширением ЛЖВ.

Роль КВЖ, участвующих в формировании варикозной трансформации, обсуждается давно. Речь идет о том, на какие коллатерали стоит обращать внимание при обсуждении причин рецидива венообразования в отдаленном периоде после выполнения операции АПР.

Каково практическое значение полученных данных? Прежде всего следует остановиться на роли коллатерали, впадающей в среднюю треть селезеночной вены, которую на начальном этапе исследований мы трактовали как самую проксимальную по месту отхождения КВЖ. Нам импонирует название описанной венозной коллатерали - «задняя желудочная вена».

Роль этой коллатерали в развитии ВРВ желудка недооценена. По нашему мнению, недиагностированное наличие ЗЖВ может повысить вероятность развития рецидивных ВРВ и кровотечения в отдаленном периоде после операции.

Из 85 наблюдений в 58 (68%) было выявлено расширение «полярной», или так называемой задней, желудочной вены, причем у 19 (22%) больных оно сочеталось с расширением ЛЖВ, у 39 (46%) - с расширением ЛЖВ и КВЖ.

Эти обстоятельства диктуют необходимость внедрения в существующий диагностический алгоритм в период, предшествующий хирургическому вмешательству, исследования коллатерального кровотока желудка, которое возможно либо путем прямой портографии, либо с помощью компьютерной ангиотомографии с трехмерной реконструкцией коллатерального венозного кровообращения желудка.

Произведенные хирургические вмешательства имели определенные особенности. Так, хотя средняя продолжительность операций в 1-й (158±43 мин) и 2-й (174±37 мин) группах по сравнению с контрольной группой (145±33 мин) была больше, это различие оказалось недостоверным (р>0,05). Нами не получено также достоверных различий по объему интраоперационной кровопотери.

Таким образом, такие факторы, как технические сложности хирургического вмешательства, объем интраоперационной кровопотери и продолжительность операции в рассматриваемых группах больных, не могли значимо влиять на течение ближайшего послеоперационного периода.

Из общего количества оперированных больных осложнения развились в 11% наблюдений. У 11 больных мы констатировали развитие 21 осложнения. Из этих 11 больных умерли 4, в том числе 2 во 2-й группе и 2 в контрольной. Общая летальность в послеоперационном периоде по отношению ко всем оперированным больным составила 4%. Летальных исходов в 1-й группе не отмечено.

Ведущим осложнением, приведшим к летальному исходу, стал геморрагический синдром, который проявился эпизодами пищеводно-желудочных и внутрибрюшных кровотечений.

Главной причиной подавляющего большинства развившихся осложнений, по нашему мнению, является исходная тяжесть течения заболевания со снижением степени компенсации функционального состояния печени и резервного потенциала пациентов.

Отдаленные результаты хирургических вмешательств в исследуемых группах больных изучены в сроки до 2 лет после операции. К концу 1-го года наблюдения мы имели информацию о течении отдаленного послеоперационного периода у 36 пациентов 1-й группы, у 20 больных 2-й группы и у 33 больных 3-й группы. К концу 2-го года наблюдения отдаленные результаты были изучены у 31, 15 и 28 больных соответственно 1, 2 и 3-й группы.

Эти количественные взаимоотношения к окончанию срока наблюдения сформировались вследствие имевших место летальных исходов в определенной части наблюдений и невозможности проконтролировать судьбу некоторых больных из-за смены места жительства и потери контакта с ними. В течение первых 6 мес наблюдения ни в одной из групп не отмечено летальных исходов.

В течение второго полугодия умерли 2 больных 2-й группы и 2 больных 3-й группы. В течение 2-го года наблюдения умерли еще 5 больных: 1 в 1-й группе, 2 во 2-й и еще 2 в 3-й группе.

Полученные данные позволили рассчитать показатели выживаемости больных (рис. 2).

Рисунок 2. Выживаемость больных в течение 2 лет наблюдения.
К 6 мес наблюдения во всех группах отмечена 100% выживаемость. При дальнейшем наблюдении ситуация по данному показателю начинает меняться: к годичному периоду выживаемость в 1-й группе составляет 100%, во 2-й группе она снизилась до 94%, в 3-й - до 88%. К 2 годам наблюдения выживаемость в 1-й группе составила 96,7%; во 2-й - 78% и в 3-й группе - 77%.

Эндоскопический мониторинг осуществляли через 3, 6, 12 мес. С учетом полученных данных рецидивы венообразования в 1-й группе были достоверно ниже (p<0,05) по сравнению со 2-й и контрольной группами.

Также констатировали значительно худшую картину гастропатии (большая частота и тяжесть изменений в слизистой желудка) в контрольной и 2-й группах по сравнению с 1-й.

О роли деваскуляризации и методах ее проведения в общей композиции операции АПР можно судить на основании результатов проведенных исследований, посвященных проблеме формирования варикозной трансформации вен пищевода и желудка.

Применение многими авторами технологии деваскуляризации пищевода и желудка предусматривает пристеночное пересечение связочного аппарата вдоль малой и большой кривизны желудка, при этом стволовая часть регионарных коллекторов - ЛЖВ и ЗЖВ - остается интактной, что способствует более быстрой венозной реваскуляризации в местах пересечения и образованию вторичных ВРВ.

Кроме того, такая мобилизация представляет собой не что иное, как селективную или суперселективную ваготомию, целесообразность которой у этой категории больных сомнительна. К тому же подобный вариант деваскуляризации сопровождается пересечением не только множества мелких венозных, но и артериальных сосудов, что может негативно отразиться на трофике слизистой желудка и пищевода.

По нашему мнению, если в отношении КВЖ, проходящих в составе желудочно-селезеночной связки, особых разногласий в способе их блокирования нет - это достигается путем мобилизации верхней трети и кардиоэзофагеального отдела желудка, то в отношении ЛЖВ мы стоим на позиции необходимости ее пересечения или перевязки в составе желудочно-панкреатической связки, до момента ее разветвления в толще малого сальника (рис. 3).

Рисунок 3. Схема деваскуляризации желудка.

Обязательным компонентом вмешательства является перевязка или пересечение всех коллатералей, идущих из забрюшинного пространства к кардиальному отделу желудка, особенно ЗЖВ.

Данный элемент АПР мы сочетаем с основным этапом операции - проксимальной гастротомией и тщательным прошиванием ВРВ эзофагокардиальной зоны, т.е. операцией по методу М.Д. Пациоры.

Оценка роли деваскуляризации при проведении операций АПР позволяет нам высказать ряд соображений.

1. Применение деваскуляризации в качестве самостоятельного метода лечения и профилактики кровотечений из ВРВ малоэффективно.

2. Выполнение деваскуляризации в качестве дополнительной меры АПР в ходе выполнения операции М.Д. Пациоры повышает эффективность вмешательства по отношению к профилактике кровотечений из ВРВ пищевода и желудка.

3. Осуществление деваскуляризации путем интраоперационной стволовой блокады основных венозных коллекторов желудка является менее травматичным, по сравнению с другими технологиями деваскуляризации.

4. Выполнимость деваскуляризации колеблется в пределах 38-62%, в связи с чем необходимы меры по увеличению полноты блокады КВЖ.

5. Роль ЗЖВ в формировании варикозной трансформации вен желудка и необходимости ее перевязки при проведении этапа деваскуляризации недооценена.

6. При проведении операции М.Д. Пациоры в изолированном виде или в сочетании с неполной деваскуляризацией требуется более строгий послеоперационный мониторинг и при рецидиве венообразования следует, кроме эндоскопических методов их облитерации, использовать рентгено-эндоваскулярную эмболизацию сохранных венозных коллекторов желудка.

Таким образом, операция М.Д. Пациоры, дополненная деваскуляризацией желудка, не сопровождается достоверным увеличением интраоперационной кровопотери и продолжительности вмешательства. Применение деваскуляризации желудка в дополнение к прошиванию варикозно-расширенных вен пищевода и желудка позволило повысить двухлетнюю выживаемость с 77 до 97%, усилить гемостатический эффект с 51 до 89%, снизить частоту рецидивов венообразования с 25 до 5%, уменьшить проявление гастропатии в отдаленном послеоперационном периоде, обеспечивая таким образом повышение эффективности операции азигопортального разобщения.

С целью предоперационной верификации особенностей внеорганного коллатерального венозного кровотока желудка, планирования объема операции азиго-портального разобщения следует использовать компьютерную ангиотомографию или прямую портографию.

[1]Все исследования и вмешательства выполнял к.м.н. В.А. Черкасов - старший научный сотрудник отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина.

Литература

  1. Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2001; 5: 20-26.
  2. Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. "Сегодня" и "завтра" хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему. Анналы хир гепатол 1998; 2: 72-75.
  3. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кошевой А.П. и др. Способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Патент РФ №2188592, бюл. №25, 2002.
  4. Калита Н.Я., Котенко О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечения из варикозных вен пищевода при циррозе печени. Анналы хир гепатол 1998; 3: 3: 147.
  5. Кошевой А.П. Совершенствование диагностики и тактики лечения больных с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2009; 412.
  6. Киценко Е.А. Прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2004.
  7. Манукьян Г.В. Патогенез, лечение и профилактика осложнений в хирургии портальной гипертензии у больных циррозом печени: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М 2003; 3-45.
  8. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х. Оригинальный вариант ремоделирования портального кровообращения у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Анналы хир гепатол 2004; 9: 2: 222.
  9. Петровский Б.В., Цацаниди К.Н., Кадощук Ю.Т. Хирургия портальной гипертензии. Атлас. М 1994; 183.
  10. Щеголев А.А., Шиповский В.Н., Аль-Сабунчи О.А., Шагинян А.К. Эндоскопический и эндоваскулярный гемостаз при кровотечениях из варикозных вен пищевода. М: РГМУ 2003; 12-41.
  11. Anand B.S. Current status of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS). Indian J Gastroenterol 1996; 15: 2: 55-62.
  12. Bondia J.A., Santoyo J., Fernandez-Aguilaz J.L. et al. Shunt surgery versus disconnection in portal hypertension. A comparative study. Rev Esp Enferm Dig 1996; 88: 4: 273-279.
  13. Giordani M., Ravo В., Sacchi M., Smith N., Ger R. Treatment of bleeding esophageal varices by portoazygos disconnection and esophageal transsection with butten of Boerema and EEA stapler: ten year's experience. Surgery 1985; 97: 6: 649-652.
  14. Yamamoto J., Nagai M., Smith B. et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy and devascularisation of the upper stomach in the management of gastric varices. World J Surg 2006; 30: 8: 1520-1525.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail