Публикуемая в данном номере журнала работа одного из наиболее авторитетных колоректальных хирургов России и яркого представителя современной Амурской школы колопроктологии профессора В.В. Янового «Низкая резекция прямой кишки: хронология проблем» предоставляет возможность широкой хирургической общественности ознакомиться с авторской точкой зрения на некоторые спорные вопросы хирургии рака прямой кишки. Амурская школа колопроктологии, созданная профессором Ольгой Павловной Амелиной, известна в том числе и своим огромным вкладом в разработку различных аспектов лечения рака прямой кишки не только в отечественном, но и в мировом масштабе. Достаточно вспомнить «кнопку Амелиной», созданную для остановки кровотечения из вен крестца и широко применяемую теперь во всем мире. Однако внимательно прочитав работу, мы обнаружили несколько положений, которые, по нашему мнению, неточно отражают проблемы низких резекций прямой кишки как с исторической точки зрения, так и с современных позиций, основанных на данных доказательной медицины. Надеемся, что достижение ясности по вопросам, затронутым в статье, является той высшей целью, которая стала причиной написания как самой работы, так и наших уточнений.

Прежде всего необходимо согласиться с тем, что нижнеампулярный отдел прямой кишки совместно с задним проходом представляет собой сложный в анатомическом и физиологическом отношении аноректальный комплекс, отвечающий за исполнение многих функций, связанных с контролируемым продвижением кишечного содержимого. История развития хирургии рака прямой кишки низкой локализации действительно является примером непрерывного поиска баланса между онкологическим радикализмом и максимально возможным сохранением естественного хода кишечника и функции контроля за выделениями из него.

Как и во всех областях хирургии, появление и развитие любого метода проходят через несколько этапов: создание или изобретение, популяризация до уровня, общедоступного и широко используемого, критическое осмысление накопленного опыта (в наши дни с использованием методов доказательной медицины) и определение его позиции в структуре хирургической помощи того или иного заболевания на данном этапе развития. Нельзя не упомянуть и еще об одной закономерности - редко бывает так, чтобы автор метода стал его популяризатором, а уж окончательное место нового способа лечения в общепринятых протоколах определяется совсем не позицией автора, а широкой медицинской общественностью путем достижения национальных консенсусов на основании значительного клинического опыта.

Возвращаясь к хронологии сфинктеросохраняющих операций, следует уточнить, что реально «эпоха сфинктеросохраняющих операций» началась лишь с 30-х годов XX столетия. T. Dieffenbach [12], как и двумя десятилетиями ранее J. Lisfranc [21], действительно были пионерами сфинктеросохраняющих операций, опередив их реальное клиническое становление на 100 лет. Во многом эта задержка была определена крайне высокой частотой развития гнойно-септических осложнений и летальности в доасептическую эру. Здесь следует обратить внимание на неточность цитирования работы одного из основоположников отечественной хирургии рака прямой кишки Василия Романовича Брайцева [2], который писал в диссертации о том, что абдоминальный доступ стал планомерно применяться с 1895 г., а не с 1855 г., как указано в статье. Несмотря на авторитет Василия Романовича, это его утверждение вряд ли соответствовало действительности на том этапе развития хирургии, поскольку даже в его диссертационном исследовании, датируемом 1910 г., упоминается лишь о двух наблюдениях использования комбинированного доступа, завершившихся летальным исходом. Более того, сам В.Р. Брайцев вплоть до 1929 г. оставался сторонником дорсального доступа в хирургии рака прямой кишки [3]. Это подтверждается и тем обстоятельством, что большинство систематических обзоров, посвященных успешному применению комбинированного доступа, публикуется лишь во второй декаде XX столетия.

Следует согласиться с мнением автора о том, что J. Hochenegg в работе, посвященной модификации транссакрального иссечения прямой кишки по методу Kraske [18], впервые провел вышележащий отдел толстой кишки через анальный канал, фиксировав его к краю заднего прохода. Данный маневр он обозначил термином «durchziehen», который в англоязычном переводе звучит как «pull-through», а в русском - как «протаскивание». Широко применяемый в нашей стране термин «низведение» в русскоязычной литературе впервые использован в упомянутой выше диссертации В.Р. Брайцева в 1910 г. [2] и обозначат не операцию «протаскивания», а лишь этап перемещения («verlagerung» - нем.) вышележащих отделов толстой кишки после резекции в полость малого таза для формирования какого-либо анастомоза. В равной степени подобное уточнение необходимо и для термина «брюшно-анальная резекция с низведением проксимальных отделов», который практически не используется нигде, кроме русскоязычной литературы. Следует особо подчеркнуть, что J. Hochenegg и его последователи долгое время оставались активными сторонниками дорсального доступа в хирургическом лечении рака прямой кишки, накопив опыт более 1000 сакральных резекций [3].

В оригинальном представлении W. Babcock [9], которого по праву можно назвать действительным популяризатором операции «протаскивания» после планово проведенной лапаротомии, данное вмешательство названо «Abdominoperineal proctosigmoidectomy, pull-thru, restorative or over and under» или дословно «восстановительная брюшно-промежностная проктосигмоидэктомия с протаскиванием или над и под».

Наиболее существенной с исторической точки зрения неточностью нужно признать повторяемую вслед за некоторыми отечественными авторами [1] мысль о том, что W. Miles [22] в работе, опубликованной в 1908 г., заявил следующее: «...брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - единственно радикальная операция при раке прямой кишки...», и именно это утверждение якобы «...затормозило развитие сфинктеросохраняющих операций». Наверное, следует обратиться к тексту оригинальной статьи W. Miles [22], чтобы понять ее последующее значение для развития хирургии злокачественных новообразований прямой кишки. В ней автор самокритично анализирует отдаленные результаты операции Краске, а также результаты вскрытия неоперированных больных, умерших от рака прямой кишки. На основании этих изысканий он приходит к заключению, что распространение опухолевого процесса прямой кишки идет в трех направлениях: нижнем - в сторону ишиоректальной клетчатки, латеральном - в направлении подвздошных сосудов и верхнем - по ходу верхней прямокишечной артерии в сторону нижней брыжеечной артерии. Это позволило ему развить ранее высказываемые предположения о потенциально низкой эффективности промежностных операций и с 1906 г. систематически применять брюшно-промежностную экстирпацию. Следует отдать должное W. Miles [22], который упомянул о том, что впервые данное вмешательство описал в 1884 г. Czerny и оно было использовано в своей практике целым рядом авторов, в том числе хорошо известным в России благодаря В.Р. Брайцеву французским хирургом E. Quenu [26]. Заслугой W. Miles (и это признается хирургами всего мира) являются обоснование, детальная разработка и популяризация техники брюшно-промежностного доступа для удаления прямой кишки по поводу злокачественного поражения.

«Отставание» в широком применении сфинктеросохраняющих операций было обусловлено совсем не позицией W. Miles, а, с одной стороны, отсутствием достаточно надежных способов профилактики инфекционных осложнений (превентивная стома, антибиотики и др.) после резекции кишки, с другой - недостаточными знаниями о распространении злокачественного процесса в дистальном от опухоли направлении. Высокий процент гнойно-септических осложнений и летальности - вот главная причина, которая сдерживала интерес к сфинктеросохраняющим операциям почти на протяжении века. Подтверждением этому является тот факт, что главный популяризатор передней резекции прямой кишки C. Dixon из клиники Мейо начал использовать эту операцию с 1930 г. [13]. В то же время первые после исследования W. Miles работы, посвященные изучению лимфогенного метастазирования, в том числе в ретроградном направлении, датируются лишь 1938 и 1950 гг. [15, 16]. В 40-х и 50-х годах прошлого столетия передняя резекция с формированием колоректального анастомоза уже рассматривается как операция выбора при лечении рака верхне- и реже среднеампулярного отдела прямой кишки. Данное вмешательство пока довольно редко применимо в лечении нижнеампулярных опухолей из-за известных технических трудностей формирования анастомоза в глубине малого таза. Но в условиях отсутствия надежных и простых для массового применения способов формирования колоректальных анастомозов, особенно при расположении опухоли ниже тазовой брюшины, широкое распространение вновь приобретает операция «протаскивания». Особая роль в популяризации этого метода принадлежит школе W. Babcock, а именно G. Bacon, который впервые описал возможность выполнения этого вида вмешательства для низко расположенных раковых опухолей путем выполнения задней сфинктеротомии [10]. Нельзя не согласиться с мнением автора рецензируемой нами статьи, что и в нашей стране многие выдающиеся хирурги развивали и популяризировали сфинктеросохраняющие операции в середине и в конце XX столетия. Особое место и приоритет дальнейшего развития доступа путем рассечения сфинктера при операции «протаскивания» в лечении низко расположенных раковых опухолей прямой кишки с последующим восстановлением аноректальной ангуляции, несомненно, принадлежит Амурской школе колоректальных хирургов. Однако справедливости ради следует уточнить, что продемонстрированная возможность выполнения сфинктеросохраняющих операций при раковых опухолях, близко расположенных к сфинктеру, путем его рассечения в настоящее время имеет лишь историческое значение, уступив место так называемым интерсфинктерным резекциям [6, 29]. Мы также солидарны с автором в том, что сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки низкой локализации сегодня не могут относиться к числу стандартно выполняемых вмешательств, поскольку должны базироваться на точной предоперационной диагностике локализации и распространенности процесса, а также специальной подготовке хирурга, основанной на точном понимании анатомии аноректальной области и патогенеза развития заболевания. Попытки расширить показания к низким, или интерсфинктерным, резекциям при нижнеампулярном раке с помощью лучевого или химиолучевого воздействия за счет уменьшения опухоли и «поднятия» нижней границы опухоли сегодня не могут претендовать на широкое распространение по двум причинам. Во-первых, до конца не установлено, остаются ли значимые кластеры опухолевых клеток на месте бывшей опухоли после ее макроскопически регистрируемой регрессии [31], во-вторых, сообщается о высокой степени лучевого повреждения сфинктерного аппарата, что ведет к развитию стойкой анальной инконтиненции у большего процента больных по сравнению с чисто хирургическим методом [11, 25].

С сожалением приходится согласиться с автором статьи в том, что обозначаемая в России как «брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением и оставлением избытка», а в англоязычной литературе как «операция протаскивания», по сей день остается «наиболее востребованной сфинктеросохраняющей операцией» в нашей стране. Наше сожаление вызвано тем фактом, что проведенные вначале в мире, а затем и в СССР исследования убедительно продемонстрировали ее неудовлетворительные функциональные результаты. Это привело к отказу от использования данной операции в качестве стандартного метода лечения нижне- и среднеампулярного рака в пользу ручного наложения колоанального или низкого колоректального анастомоза с помощью циркулярных сшивателей практически во всем мире, за исключением нашей страны. И здесь вновь необходимо подчеркнуть противоречивую роль отечественной хирургии в развитии и совершенствовании методов лечения рака прямой кишки. С одной стороны, именно в нашей стране был впервые создан циркулярный скрепочный сшивающий аппарат, а затем и компрессионный аппарат, что не оспаривается никем в мире. С другой стороны, приоритеты усовершенствования и стандартизации такого рода устройств, как и введение передней резекции прямой кишки в современные протоколы лечения рака этого органа, принадлежат скорее американской и европейским школам хирургии. Именно им, к сожалению, также пренадлежит первенство в создании функциональных толстокишечных резервуаров [20, 24].

Начало поискам оптимизации функциональных результатов после передних и низких передних резекций прямой кишки было положено после пересмотра в 80-x годах ключевой позиции онкологического радикализма в хирургическом лечении рака прямой кишки - необходимости отступа 5 см от дистального края опухоли для пересечения прямой кишки [32]. На основании детально проведенных исследований путей развития местного рецидива после сфинктеросохраняющих операций было установлено, что главная роль в этом принадлежит поражению лимфатических узлов периректальной клетчатки, а не возможному оставлению опухолевых клеток в стенке кишки дистальнее места ее пересечения. Вновь утвердившееся «правило 2 см», а позднее и концепция «1 и менее 1 см» [19] обусловили все большую популяризацию передних и низких передних резекций за счет возможности безопасного пересечения кишки ближе к опухоли и оставления культи прямой кишки, пригодной для формирования колоректального анастомоза. Однако, как справедливо подмечает автор рецензируемой нами статьи, утрата функционально значимого ампулярного отдела прямой кишки приводит к развитию «синдрома низкой передней резекции» у более чем 40% оперированных больных, на профилактику которого были направлены усилия многих исследовательских групп по всему миру. Преимущества толстокишечных резервуаров (J-образных, колопластических и др.) по сравнению с прямым колоректальным анастомозом конец в конец были продемонстрированы во многих отечественных [4, 5, 7] и зарубежных [23] исследованиях, в том числе рандомизированных [28]. В самом крупном многоцентровом рандомизированном исследовании [14], оценивающем отдаленные функциональные результаты сфинктеросохраняющих операций у 364 больных, было показано, что через два года после операции J-образный толстокишечный резервуар характеризуется меньшей частотой дефекаций и меньшей степенью анальной инконтиненции по сравнению с колопластическим резервуаром и прямым колоректальным анастомозом. Однако, даже несмотря на эти впечатляющие результаты, окончательного общепринятого мнения о необходимости формирования толстокишечного резервуара при низких передних резекциях прямой кишки еще нет и поиски оптимального решения, позволяющего избежать «синдрома низкой передней резекции» продолжаются.

Одним из таких предложенных решений стал метод «илеоцекальной транспозиции», или перемещения илеоцекального комплекса на место удаленной прямой кишки, впервые разработанный и описанный амурскими колопроктологами и почти одновременно с ними группой хирургов из Базеля (Швейцария) [30]. Однако, несмотря на первенство по разработке метода, за почти 20 лет его существования российские исследователи демонстрируют преимущества данной техники на небольшом числе (10) оперированных пациентов [8] в отличие от зарубежных коллег, проведших за это время одно когортное [17] и одно рандомизированное [27] исследование по оценке эффективности метода в предотвращении «синдрома низкой передней резекции». Упомянутые исследователи из Базеля, выполнив с 1993 по 1997 г. низкие передние резекции прямой кишки с одновременной илеоцекальной транспозицией 44 больным, оценили 3-летние функциональные результаты у 26 и 5-летние результаты у 18 [17]. Авторы отмечают высокую степень субъективной удовлетворенности пациентов функциональными результатами операции (85 и 89% через 3 и 5 лет соответственно), несмотря на существующие проблемы с анальным недержанием (11%), наличием феномена многомоментной дефекации (46 и 56% через 3 и 5 лет), каломазания (34,6 и 38,9%) и необходимости использования гигиенических прокладок (58 и 50% через 3 и 5 лет). Исследователям не удалось продемонстрировать преимущества сохранения интактной иннервации перемещенного илеоцекального сегмента, по их мнению основную роль в механизме дефекации у этих больных играют размер резервуара и консистенция стула. Авторы делают вывод, что исследуемый метод не обладает существенными преимуществами перед J-образным толстокишечным резервуаром и может применяться только в условиях затруднений или невозможности формирования последнего в качестве функционального этапа после низкой передней резекции.

К похожему заключению пришла группа хирургов из Германии [27], которая провела рандомизированное контролируемое исследование, посвященное сравнению отдаленных функциональных результатов формирования J-образного толстокишечного резервуара и использования метода перемещенного илеоцекального комплекса, выполняемых одновременно с низкой передней резекцией прямой кишки. Учитывая отсутствие достоверных преимуществ метода транспозиции перед J-образным резервуаром по многим критериям (инконтиненция, констипация, качество жизни, частота осложнений), а также более высокую частоту стула у больных с перемещенным илеоцекальным комплексом (в среднем 5 раз в сутки) по сравнению с J-образным резервуаром (в среднем 3 раза в сутки), авторы исследования не рекомендуют применять метод транспозиции в качестве основного при выполнении низкой передней резекции.

Таким образом, несмотря на то, что техника илеоцекальной транспозиции ожидаемо должна быть функционально более выгодной за счет многих факторов (сохранение ангуляции, естественного жома и т.д.), данные доказательной медицины свидетельствуют об обратном. Кроме того, этот метод технически сложнее в выполнении, чем ставшая стандартной и занимающая значительно меньшее время техника формирования толстокишечных резервуаров. Разработчикам метода, вероятно, предстоит проведение собственных контролируемых рандомизированных исследований для убедительной демонстрации преимуществ данной техники как эффективного способа профилактики «синдрома низкой передней резекции».

Подобные хронологические экскурсы в довольно узкую проблему крайне важны для понимания прошлого, настоящего и будущего колопроктологии. Только это понимание и осознание нашего места в русле ее непрерывного совершенствования дают надежду на то, что развитие этой области хирургии будет иметь правильное поступательное движение. Освещение изложенных выше вопросов в ведущем российском специализированном научном журнале имеет огромное значение для дальнейшего развития отрасли. Конечно, данное небольшое сообщение не ставит цель окончательно прояснить все вопросы, и вероятно, последуют еще какие-то уточнения хронологии изложенных проблем, а открытая на эту тему дискуссия придаст дополнительный импульс движению в правильном направлении.

Хирургия рака нижнеампулярного отдела прямой кишки - действительно сложная область не только колопроктологии, но и хирургической онкологии в целом, прицельный взгляд на историю ее развития позволяет уточнить вектор движения этой отрасли хирургии. Благодаря этим знаниям можно надеяться, что, понимая, как мы шли, мы сможем ощутить направление нашего движения в настоящем и будущем.