Низкая резекция прямой кишки по-прежнему привлекает пристальное внимание многих специалистов, включая хирургов, онкологов, физиологов. Нижняя треть прямой кишки - многофункционально зависимый отдел желудочно-кишечного тракта, как, впрочем, и эзофагокардиальный отдел, илеоцекальный, и требует решения многих не только онкологических проблем при ее удалении. Это можно проследить на примере возникавших и решаемых задач при низкой резекции прямой кишки в хронологическом аспекте.

Исполнилось 165 лет с тех пор, как Диффенбах (Dieffenbach) в 1845 г. ввел в практику принцип резекции прямой кишки из промежностного доступа в тех ситуациях, когда сфинктер заднего прохода оставался не пораженным новообразованием [4]. Он положил начало эпохи сфинктеросохраняющих операций при дистальном раке прямой кишки. С 1855 г. «…если раньше к лапаротомии обращались вынужденно, когда операция рака прямой кишки не могла быть закончена снизу, то теперь лапаротомию стали применять планомерно, на основании выработанных показаний» [4]. Следующие важнейшие основы в лечении дистального рака прямой кишки были заложены J. Hochenegg, с его именем связан сам термин «низведение-pull through» [34]. Значительно позже W. Babcock [33] и Н. Васоn [34, 35] внесли значительный вклад в разработку технических деталей операции, которая сегодня носит название брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением проксимальных отделов ободочной кишки. Следует отметить, что начало XX века ознаменовано изучением местного распространения рака прямой кишки. Выдвинутое в 1908 г. W. Miles [49] весьма авторитетным хирургом в онкопроктологии утверждение, что брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - единственно радикальная операция при раке, затормозило развитие сфинктеросохраняющих операций. Последующие многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов не подтвердили данное мнение.

Начиная с середины 50-х годов прошлого века брюшно-анальная резекция была основной сфинктеросохраняющей операцией при дистальном раке прямой кишки, уточнялись и совершенствовались лишь ее детали [24, 25, 35, 37, 47]. Справедливости ради целесообразно отметить вклад отечественных корифеев того времени в данный процесс: С.И. Спасокукоцкого [17], Л.М. Нисневича [14], С.А. Холдина [26] и многих других. Одно время в Москве данная операция носила название операции Л.М. Нисневича, Н.Н. Петрова, С.А. Холдина.

Впервые передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки была выполнена в 1843 г. (Reibard), приоритет в разработке данной операции в отечественной хирургии принадлежит В.А. Петрову, выполнившему эту операцию в 1937 г. [21, 22]. Однако в то время она не получила более широкого распространения ввиду известных технических причин, даже с использованием, значительно позже, сшивающих аппаратов КЦ-28, но ее стали применять несколько чаще с внедрением аппарата АКА-2 [15, 19, 21]. Оставаясь наиболее востребованной сфинктеросохраняющей операцией, брюшно-анальная резекция совершенствовалась в основном в техническом плане, обращалось внимание на возможности расширения показания к ней. Разрабатывались и другие сберегающие операции при дистальном раке прямой кишки. Предложены секторальная резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки, резекция кишки с удалением внутреннего сфинктера, формирование манжетки из серозно-мышечного слоя в качестве жома и др. [15].

Амурские колопроктологи одни из первых в стране с онкологических позиций высказали мнение о возможности выполнения варианта брюшно-анальной резекции при локализации опухоли ниже, чем это было принято, в 6-7 см от зубчатой линии анального канала^[1] [2, 29]. Подтверждено ранее высказанное мнение J. Goligher, C. Dukes, H. Busseg об особенностях распространения опухолевого процесса в данном отделе прямой кишки [39, 53]. Одновременно обращено внимание на целесообразность реставрации аноректальной ангуляции при низких резекциях прямой кишки, технические детали реализации этого предложения, оценены и отдаленные результаты такой операции [3, 29-31]. Необходимо отметить, что в то время мы получили немало негативных замечаний от хирургов-онкологов за отступление от классических канонов в онкологии при выборе операции при данной локализации опухоли. Однако время расставило все на свои места. Сейчас, пожалуй, не найдется ни одного хирургического отделения, занимающегося онкопроктологией, которое бы не опубликовало свои данные по освоению таких операций, причем в ряде публикаций доказывается превосходство все меньшего расстояния от опухоли до анального жома без учета каких-либо других факторов. Вот это уже настораживает. В таких клиниках должен быть достаточный опыт в онкологии, и самое главное, налаженная, не «штампованная» диспансеризация.

Расширение показаний к выполнению операции низведения, улучшение ее технических возможностей не приносило желаемых положительных функциональных результатов, 30-67% оперированных имеют нарушения основных функций кишки: резервуарной, эвакуаторной [5, 10, 12, 15, 42, 44, 50]. Во второй половине XX века хирургия дистальных отделов прямой кишки знаменуется тем, что благодаря разработке и изучению технических возможностей низких резекций прямой кишки она становится более физиологичной. К этому времени получили широкое применение современные сшивающие степлеры, как линейные, так и циркулярные, внедрены совершенные электрокоагуляционно-режущие системы [5, 13, 15, 27, 28, 40, 46, 50]. Это позволило уверенно манипулировать в полости малого таза, накладывать низкие внебрюшные анастомозы через лапаротомный доступ. Одновременно широкое применение лапароскопических вмешательств в клиниках, имеющих достаточный опыт их использования, способствовало снижению количества послеоперационных осложнений, уменьшению операционной травмы [1, 5, 7, 16, 23, 54]. Все это позволило снизить количество как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, что, естественно, положительно отразилось на функциональных результатах, но не столь значительно [12, 46]. Брюшно-анальная резекция в ее классическом варианте почти была вытеснена с «хирургической сцены». Появилась новая проблема - синдром низкой резекции прямой кишки. В данном случае придется затронуть самую острую проблему в хирургии, а именно терминологию. Не вдаваясь в дискуссию по поводу правомочности понятия передней (чрезбрюшной) резекции, в каких случаях уместно употребление термина «передняя резекция», мы выскажем свое мнение. Оно заключается в том, что в данном случае, по-видимому, смешиваются два понятия - доступ и уровень дистальной резекции. Ряд хирургов говорят о том, что передняя резекция - это такая операция, при которой обязательно вскрывается тазовая брюшина, а если резецируются вышележащие отделы, то это нетипичная передняя резекция прямой кишки, а резекция ректосигмы и даже сигмовидной кишки [11]. Нужно ли вообще упоминать слово «передняя»? Общеизвестно, что резекция, при которой развивается «синдром низкой резекции», это 5 см и менее дистальной части прямой кишки [10, 13, 19, 27, 28, 38, 43, 44, 45]. В данной ситуации редко используются промежностный сакральный, влагалищный, парасакральный, задний с иссечением копчика, иссечением копчика и крестца оперативные доступы, которые описывал В.Р. Брайцев [4].

Проявление данного клинического синдрома общеизвестно. В конце 80-х годов XX века казалось, что он будет устранен благодаря разработке за рубежом и в нашей стране тазовых, преимущественно толстокишечных резервуаров [5, 6, 9, 13, 28, 43, 45]. Однако через 10 лет с момента их внедрения последовало разочарование, так как вновь был использован в основном механический подход в решении функциональных проблем [42, 48]. Наносимые разрезы, швы на стенку кишки, моделируемую в качестве неоректум, способствовали развитию в ней денервации и ишемии, воспаления, конечный результат этих процессов - рубцевание, ригидность стенки - грозит всем псевдосфинктерам, формируемым путем рассечения кишечной стенки и ее инвагинации в просвет [42, 48]. В большинстве наблюдений сформированный резервуар находится выше тазовой брюшины, его стенки мало податливы, так как в основном используется неподатливая, толстостенная, с узким просветом сигмовидная кишка. При этом не востребованы сохранившиеся в ряде наблюдений проприоцептивные «чувствительные мышцы» тазового дна, а значит, возможности аноректального угла, играющего важную роль в процессе акта дефекации [8, 20, 41, 51, 55]. Имеет значение и состояние функциональных сфинктеров желудочно-кишечного тракта, хотя это требует более тщательного исследования [48]. Однако известна их синхронизация в моторике желудочно-кишечного тракта. Примером тому служит пилородуоденальный, илеоцекальный синдромы - прием пищи, открытие баугиниевой заслонки, продвижение содержимого в каудальном направлении [18].

При формировании резервуара из различных отделов левой половины ободочной кишки в ряде ситуаций необходима мобилизация не только ректосигмоидного отдела, но и левого, иногда правого изгиба ободочной кишки. Это дополнительно не только угнетает деятельность функциональных жомов, но и нарушает иннервацию всей левой половины ободочной кишки, взаимосвязь ее с нервными сплетениями малого таза. На важность выполнения и преимущества нервосохраняющих операций в данном случае обращают внимание ряд хирургов [7, 10, 44, 52].

Важным моментом, определяющим качество акта дефекации, является соотношение осей неоректум и проксимально анастомозируемой с ней кишки. Если направленность действия возникающей в момент дефекации ретропульсивной активности от давления на ампулу совпадает с осью выше расположенной кишки, содержимое ампулы устремляется вверх, возникает рефлюкс. В естественных условиях эта задача решается за счет физиологического ректосигмоидного изгиба и физиологического жома О. Берна-Пирогова-Мутье. Однако они разрушаются при радикальных операциях. Этим объясняются частые позывы, дефекация малыми порциями. Г.К. Жерлов и соавт. [10] предложили создавать антирефлюксные устройства, используя стенку кишки выше неоректум, формируя на ней искусственный жом путем рассечения стенки и наложения на нее швов. Следует отметить, что это также в большей степени механическая попытка решения функциональной проблемы и судьба искусственных жомов общеизвестна.

В 1990 г. нами был разработан способ формирования ампулы низведенной кишки за счет создания ее S-образной формы^[2] и в этом же году - способ восстановления непрерывности толстой кишки^[3]. Оценены функциональные возможности обеих операций, в последнем варианте они были гораздо выше. Однако, как нам казалось в то время, техническое выполнение второго варианта операции было более сложным, да и ее возможности, показания к ней ограничены. В то же время это было первое предложение восстановления непрерывности толстой кишки с сохранением ее функциональных изгибов, жомов и использование асцендоцекального комплекса в качестве неоректум. В 1996 г. O. Markus и соавт. [48] привели данные функциональных исследований результатов операции с формированием «неоректум» при сохранении функциональных изгибов ободочной кишки и использованием илеоасцендоцекального комплекса, дислокацией его в левый боковой канал. Они отметили хорошие функциональные результаты данной операции, негативных последствий общего плана не было выявлено.

В последующем нами предложено несколько вариантов создания неоректум из илеоцекального комплекса с использованием его в сочетании с низкой резекцией прямой кишки. Вернувшись к варианту операции формирования илеоасцендоцекального комплекса в качестве «неоректум», мы оценили результаты 20 операций [32]. На сегодняшний день, как нам представляется, это модель лишена многих недостатков, о которых упоминалось выше.

Таким образом, ретроспективный анализ хирургии дистальной трети прямой кишки, сопровождающейся потерей ее большей функциональной части, отражает определенную закономерность. Как и в других областях хирургии по достижении определенного чисто технического совершенства, она переходит к качественному прогрессу. А он невозможен при рассмотрении проблем в отрыве от всей сложной системы организма, более высоких достижений медицины, физиологии.