G. Garstenson, H.-U. Schreiber (1987 г.), рассматривая юридические и медицинские стороны взаимоотношений между хирургом и пациентом при выполнении сочетанных операций, высказывают мнение о том, что действие хирурга не должно расходиться с желанием принести больному пользу. Авторы предостерегают от применения таких операций у тяжелобольных во избежание смертельного исхода [3]. Однако существуют сложные неотложные ситуации, когда в зоне основной операции располагаются анатомические структуры (брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства), принимающие участие в создании нефизиологического каркаса плодовместилища. Показания к таким хирургическим вмешательствам с целью искусственного родоразрешения разделяют на абсолютные, превентивные, вынужденные, профилактические [3, 7]. Вынужденные операции выполняют при ятрогенном повреждении соседних органов, принимающих участие в патологическом процессе, в данной клинической ситуации - в создании нефизиологического плодовместилища. Затраты времени на проведение таких операций увеличиваются [5, 6], при этом высока степень операционного риска, связанная с кровопотерей.

Приводим исключительно редкое и сложное клиническое наблюдение, не описанное в отечественной и иностранной литературе, в котором в создании нефизиологического плодовместилища у беременной, помимо органов брюшной полости, приняли участие матка, мочеточник, червеобразный отросток.

Результаты акушерско-гинекологического исследования не давали четкого представления о локализации прикрепления плаценты к органам брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства. В данном наблюдении окончательный диагноз поставлен при интраоперационной ревизии. Это позволило определить объем сочетанного хирургического вмешательства [1-3]. Акад. РАМН Н.Н. Малиновский и соавт. [2], разработавшие классификацию степеней операционного риска для хирургических больных, считают, что аппендэктомия у гинекологических больных показана как одномоментная только на основании данных лапаротомии: «Сопутствующая аппендэктомия должна производиться после тщательной ревизии окружающих органов и завершения основного этапа операции». Примером справедливости и жизненности этого вывода является наше клиническое наблюдение, с которым мы встретились при выполнении операции у беременной, подтверждающее высокий риск сочетанного гинекологического и хирургического этапов операции [2, 3]. Доношенная брюшная беременность с благоприятным исходом для матери и плода не встречались в Ставропольском крае за последние 50 лет.

Гражданка Д., 32 лет, поступила в перинатальный центр Ставрополя 21.02.04 по направлению ТМО Невинномысска с диагнозом: беременность 39-40 нед. Предстоящие роды первые. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Синдром задержки развития плода. Аномалия развития матки. Трофобластическая болезнь (?).

Из анамнеза: пациентка соматически здорова. Первая беременность в 1995 г. - трубная, произведена лапаротомия, удалена правая маточная труба. После этого отмечалось вторичное бесплодие трубно-перитонеального генеза, по поводу которого дважды с диагностической и лечебной целью производили лапароскопию (в 1997 и 2000 гг.). Устранен спаечный процесс, восстановлена проходимость левой маточной трубы. Настоящая беременность наступила спонтанно. Пациентка находилась под наблюдением в женской консультации по месту жительства. Кровянистых выделений за время беременности не было. Неоднократно выполняли УЗИ малого таза. При этом отмечали увеличение толщины плаценты до 68 мм, истончение стенки матки. Диагноз брюшной беременности не поставлен.

27.02 - операция: лапаротомия под комбинированной общей анестезией, доступ по Пфанненштилю. Выявлен выраженный спаечный процесс в брюшной полости, к передней брюшной стенке интимно подпаян сальник, после его отделения острым путем обнаружено, что в рану предлежит плодовместилище, в котором пальпируются части плода. Справа к плодовместилищу интимно предлежит матка, увеличенная до 10-12 нед беременности. В образовании плодовместилища участвуют листки широких связок, брюшина дугласова пространства, брыжейка и стенка сигмовидной кишки и ректосигмоидного отдела прямой кишки, брыжейка терминального отдела тонкой кишки, слепая кишка с червеобразным отростком, боковая и задняя стенки матки. Поставлен интраоперационный диагноз: брюшная беременность. Решено произвести продольный разрез плодовместилища в зоне наименьшей васкуляризации. Разрез выполнен частично через плаценту, излилось около 200 мл околоплодных вод, без затруднений извлечен плод женского пола массой 3070 г, длиной 51 см, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, передан акушерке и неонатологу. Плацента состоит из двух долей, одна из которых интимно прикрепляется к задней поверхности матки в области крестцово-маточных связок и задней поверхности матки с переходом на брюшину дугласова пространства. С техническими затруднениями проведены отделение плаценты и выделение последа и капсулы плодовместилища с выполнением тщательного гемостаза. При отделении участка плаценты из малого таза (задний свод, прямая кишка) отмечается обильное кровотечение из вен крестцового сплетения, где диаметр сосудов достигал 1 см, доступ к ним затруднен. Выполнена тугая тампонада марлевыми салфетками, перевязка внутренних подвздошных артерий. Продолжающееся кровотечение из области расширенных вен, сосудистых пучков матки и ее задней стенки потребовало гистеротомии с целью гемостаза. Без технических трудностей выполнена экстирпация матки, кровотечение остановлено. Экстирпация матки продолжалась 20 мин.

При удалении тампона из малого таза кровотечение из вен крестцового сплетения значительно уменьшилось. После клипирования и прошивания сосудов кровотечение полностью остановлено.

Учитывая сложную неотложную ситуацию, высокий риск ятрогенного повреждения органов, образующих нефизиологический каркас плодовместилища, по рекомендации заведующего кафедрой факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии проф. В.З. Маховского в операцию включился сотрудник хирургической клиники - хирург и уролог. В связи с тем, что в плодовместилище был вовлечен червеобразный отросткок размером 10×1 см с явлениями воспаления его стенки, произведены типичная аппендэктомия, лигирование сосудов, снабжающих кровью плаценту, ушивание десерозированных участков ректосигмоидного отдела и слепой кишки. Ввиду того, что левый мочеточник также вовлечен в плодовместилище, осуществлена тщательная ревизия хода мочеточника. Выявлена его обструкция за счет прорастания ворсинами плаценты в нижней трети мочеточника на протяжении 5 см. Принято решение выполнить резекцию пораженного участка.

Операция: ревизия левого мочеточника с мобилизацией и резекцией пораженного отдела мочеточника, выкраивание лоскута из мочевого пузыря. Формирование мочеточниково-пузырного анастомоза (см. рисунок).

Общая длительность операции составила 3 ч 20 мин. Во время операции отмечалось снижение уровня гемоглобина до 50 г/л, гематокрита до 20%. Интраоперационная кровопотеря составила 3500 мл. Инфузионная терапия проведена в подключичную и кубитальные вены. Объем проведенной инфузии 5500 мл (коллоиды к кристаллоидам 3:1), из них свежезамороженной плазмы 1500 мл, эритроцитной массы 1500 мл, инфукола 1000 мл, остальное количество составили кристаллоиды.

Артериальное давление во время операции снижалось до 90/60 мм рт.ст., пульс повышался до 110 в 1 мин. Искусственная вентиляция легких в послеоперационном периоде проводилась в течение 6 ч.

В послеоперационном периоде продолжалась терапия последствий массивной кровопотери, ДВС-синдрома с положительным эффектом. На 9-е сутки послеродового-послеоперационного периода сняты кожные швы. Заживление первичным натяжением. Пациентка переведена в урологическое отделение. Выписана под наблюдение по месту жительства в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки вместе с ребенком.

Гистологическое исследование операционного материала

1. Червеобразный отросток длиной 8 см, напряжен, отек слизистого слоя с переходом на мышечный, сосуды инъецированы. Заключение: в червеобразном отростке воспаление по типу флегмонозного. Неудаление червеобразного отростка в данной клинической ситуации могло быть чревато различными осложнениями в послеоперационном периоде. Решение об экстирпации матки является исключительным приоритетом акушеров-гинекологов.

2. Матка размером 14×12×7 см, полость ее расширена, эндометрий рыхлый, бурый, миометрий толщиной 3,5-4 см, серый, сосуды его щелевидные, с бурыми свертками. Брюшина серо-синюшная, по задней поверхности имеется десерозированный участок размером 3,0×4 см с шероховатыми бурыми наложениями.

Цервикальный канал длиной 4 см, слизистая его серая, отечная, шейка валикообразная, гладкая, серая.

Микроскопически: эндометрий с децуализацией стромы и некрозом, гемолизированные эритроциты и единичные сегментоядерные лейкоциты. Миометрий представлен гипертрофированными мышечными волокнами. Маточно-плацентарные артерии сужены, с фибриноидным некрозом стенки, со стороны адвентиции в их стенке определяются лейкоциты. Пласты мышечных клеток наружного слоя миометрия сохранены, среди них выявляются интерстициальный цитотрофобласт и многоядерные гигантские клетки (гистологический маркер плацентарного ложа), кровоизлияния. Заключение: децуализация эндометрия при брюшной беременности.

3. Мочеточник: целостность стенки сохранена, со стороны серозной оболочки практически до слизистой децидуальные клетки эпителиоидного типа в стадии структурной инволюции, многие из них подвержены некрозу, интерстициальный цитотрофобласт и многоядерные гигантские клетки, полнокровие сосудов, фибриноидный некроз стенок сосудов, очаговые кровоизлияния. Слизистая сохраняет свое строение.

Пациентка и ребенок осмотрены через 3, 6 мес и 6 лет после операции. Ребенок развивается нормально. Мать за исследуемый период жалоб не предъявляет.