Результаты лечения пациентов с хронической критической ишемией при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы

В настоящее время реваскуляризация при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы широко не применяется [10]. В большинстве публикаций, посвященных проблеме лечения больных с синдромом диабетической стопы, возможности реконструктивных операций на сосудах не рассматриваются.

Публикации, в которых анализируются результаты лечения больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы с применением открытых или эндоваскулярных вмешательств на артериальных стволах, единичны [11, 13, 14]. Это связано с многоуровневым и дистальным характером поражения артерий нижней конечности при сахарном диабете, что обусловливает технологические трудности выполнения реконструкции сосудов [1-6, 17, 19, 21]. Лечение таких больных представляет трудную задачу в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сложностью улучшения артериального притока к пораженным тканям стопы [5, 7].

В настоящее время открытые и эндоваскулярные вмешательства рассматриваются как взаимодополняющие, а не как альтернативные [8, 16].

Если эндоваскулярное вмешательство возможно, ему отдается предпочтение в связи с малой инвазивностью. Ограничение длительности эффекта ангиопластики компенсируется легкой повторяемостью и минимальной угрозой для жизни больного [9, 16]. Развитие эндоваскулярных технологий способствует уменьшению числа более длительных и тяжелых для пациента шунтирующих операций [15, 17]. Однако имеется большое количество больных, в лечении которых ни открытые, ни эндоваскулярные подходы изолированно не могут быть применены. Задача улучшения артериального кровотока для купирования критической ишемии, угрожающей потерей конечности, требует применения гибридных технологий реваскуляризации и становится серьезным испытанием для хирургической бригады [12, 18]. Для успешного лечения этой тяжелой категории больных с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы хирургическая бригада должна иметь многопрофильный подход с широким спектром методик и технологий реваскуляризации и экономных резекций стопы.

Нашей целью явилось исследование результатов применения реконструкций сосудов у больных с многоуровневым окклюзионно-стенотическим поражением артерий нижних конечностей и критической ишемией на фоне нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Проспективное исследование включает 203 больных, которых лечили в Центре диабетической стопы Минска с октября 2008 г. по декабрь 2009 г. В зависимости от подхода к лечению выделены 2 группы:

1-я - 158 больных с критической ишемией нижней конечности на фоне нейроишемической формы синдрома диабетической стопы, у которых вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний и/или массивного поражения тканей стопы не было условий для реваскуляризации и им проводилось только консервативное лечение. Все пациенты имели проявления нейропатии II-III степени при исследовании микрофиламентом по методике Zigler-Carvile. Возраст больных от 49 до 88 лет, медиана 66,5 года (25-й процентиль = 62,0, 75-й процентиль = 76,0). Длительность заболевания составила от 0,1 до 18 лет, медиана - 0,5 года (25-й процентиль = 0,1, 75-й процентиль = 2,75 года). Преобладало поражение правой ноги - 65,5% больных. Медиана уровня гликированного гемоглобина 7,3 г/л (25-й процентиль = 6,9, 75-й процентиль = 8,8 г/л);

2-я - 45 больных с критической ишемией нижней конечности при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы, находившихся на лечении в тот же период, которым можно было выполнить реваскуляризацию для сохранения опорной функции стопы. У них отмечены окклюзионно-стенотические поражения артерий и хроническая критическая ишемия нижней конечности, проявлявшаяся болями в покое и/или наличием некротического поражения стоп. Все больные имели проявления нейропатии II-III степени при исследовании микрофиламентом по методике Zigler-Carvile. Возраст больных от 50 до 84 лет, медиана 64,5 года (25-й процентиль = 60,0, 75-й процентиль = 72,0). Длительность заболевания составила от 0,1 до 16 лет, медиана - 0,5 года (25-й процентиль = 0,1, 75-й процентиль = 1,75 года). Преобладало поражение правой ноги - 61,5% больных. Медиана уровня гликированного гемоглобина 6,9 (25-й процентиль = 6,2, 75-й процентиль = 8,2).

Выполнили 45 реваскуляризирующих операций: 12 открытых сосудистых и 33 эндоваскулярных. В 2 наблюдениях производили гибридные реваскуляризирующие операции, сочетающие транслюминальное эндоваскулярное вмешательство и традиционную открытую сосудистую операцию.

Состояние берцового сегмента оценивали с помощью балльной методики по R. Rutherford [20]. Именно проходимость берцовых артерий определяет эффективность реваскуляризации в этой группе пациентов.

Лечение ран и язв заключалось в систематической хирургической и медикаментозной очистке их от некротизированных масс и гноя.

Первичным критерием отбора для определения объема оперативного вмешательства и показанием к оперативному восстановлению магистрального кровотока считали признаки критической ишемии конечности с курабельным поражением тканей стопы. Курабельным считали поражение тканей стопы без вовлечения голеностопного сустава и без потери кожи подошвенной поверхности проксимальнее плюсневых костей. С целью определения характера окклюзионных поражений артерий выполняли следующие исследования: конвенциональную контрастную ангиографию - 77,5% наблюдений, КТ-ангиографию - 15%, сочетание обеих методик - 7,5% наблюдений.

В случае флегмоны стопы ее дренирование и резекционные операции на стопе выполняли до реваскуляризации. При ограничении гнойно-некротического процесса на стопе, отсутствии тенденции к распространению и наличии условий для реконструкции стопы с целью сохранения опорной функции производили реваскуляризирующую сосудистую или эндоваскулярную операцию. В случае сухого некротического процесса на стопе без риска развития флегмоны вначале выполняли реваскуляризацию, а затем - резекционные операции на стопе.

Открытые операции производили больным с поражением артерий классов B и C по TASC. Виды открытых вмешательств представлены в табл. 1,

Эндоваскулярные операции производили при поражении артерий классов А и В по TASC. Виды таких вмешательств представлены в табл. 2,

Анатомические зоны транслюминальных эндоваскулярных операций представлены в табл. 3.

После проведения реваскуляризации пациенты находились под наблюдением в Центре диабетической стопы Минска. Все они в послеоперационном периоде получали антибактериальную терапию (согласно бактериограмме), тканевую антиоксидантную метаболическую терапию (реамберин - сукцинатсодержащий препарат, актовегин), антиагреганты (плавикс, кардиомагнил).

В дальнейшем решали вопрос о сроках резекционных и реконструктивных операций на стопе. Одно только проведение реваскуляризации не может гарантировать сохранение конечности. Необходимость ликвидации очагов некроза и закрытия раневых дефектов с целью сохранения опорной функции стопы является одной из основных задач лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями диабетической стопы ишемического генеза.

Основным моментом в определении срока резекционного вмешательства на стопе после реваскуляризации было окклюзионно-стенотическое поражение артерий голени. Чем выше был балл поражения берцовых артерий по шкале R. Rutherford [20], тем в более поздние сроки предпринимали резекционное вмешательство на стопе после реваскуляризации. Это связано с необходимостью подготовить микроциркуляторное русло тканей, получивших повышенный приток артериальной крови, к хирургическому вмешательству. В противном случае, при раннем вмешательстве имеется риск развития краевых некрозов в местах разрезов и потери мягких тканей, необходимых для формирования полноценной культи стопы.

Резекционно-реконструктивные операции на стопе, выполненные после реваскуляризации, представлены в табл. 4.

Если удавалось адекватно восстановить артериальный приток, то наблюдалось вторичное заживление раны и сохранялась опорная функция конечности. При прогрессировании ишемии и отсутствии тенденции заживления раны выполняли ампутацию выше щели голеностопного сустава.

Для анализа результатов лечения с использованием методов непараметрической статистики 203 больных, лечившихся с применением реконструкций сосудов (45) и только консервативно (158), были разделены на 2 группы с учетом характера поражения артерий.

Больные с поражением артерий подвздошно-бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий (110) составили 1-ю группу. При поражении артерий классов А и В по TASC (короткие окклюзии и стенозы берцовых артерий) выполнены 4 эндоваскулярные реваскуляризации. При поражении артерий классов С и D по TASC выполнены 12 открытых сосудистых операций, направленных на улучшение артериального притока к стопе. Виды реваскуляризирующих операций представлены в табл. 5.

Остальные 94 пациента 1-й группы, у которых не было условий для реконструкции сосудов, получали только медикаментозное лечение.

Больные с изолированным поражением берцовых артерий (93) составили 2-ю группу. При поражении берцовых артерий классов А и В по TASC выполнили 29 эндоваскулярных вмешательств, направленных на улучшение артериального притока к стопе (табл. 6).

Остальные 64 больных 2-й группы, у которых не было условий для ангиореконструкции, получали только медикаментозное лечение.

Результаты реконструктивных операций на сосудах. Сохранить опорную функцию нижних конечностей удалось у 34 (75,6%) из 45 больных, которым производили реваскуляризирующие операции.

Ранняя реваскуляризация пораженной конечности и адекватный контроль гликемии являются факторами, обеспечивающими возможность сохранения конечности при критической ее ишемии на фоне нейроишемической формы синдрома диабетической стопы.

Из 34 пациентов, которым в результате проведения реваскуляризации удалось сохранить опорную функцию конечности, 28 (84,8%) отмечают удовлетворительное или хорошее качество жизни после операции.

Результаты лечения в зависимости от характера поражения артерий. В послеоперационном периоде (1-3 мес) у 7 (43,8%) из 16 больных с поражением артерий подвздошно-бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий, которым выполняли реваскуляризирующие операции, прогрессировали явления ишемии стопы, что привело к необходимости выполнения высокой ампутации. В группе больных с поражением артерий подвздошно-бедренно-подколенного сегмента и берцовых артерий, у которых реваскуляризацию не выполняли в связи с отсутствием условий для операции либо отказом пациента от операции, высокая ампутация была произведена 71 (75,5%) из 94. Тест Манна-Уитни выявил достоверность различий между количеством высоких ампутаций у больных этой группы с реваскуляризацией и без нее (р<0,05).

В течение 3-6 мес у 4 (13,8%) из 29 больных с изолированным поражением берцовых артерий классов А и В по TASC, которым выполнены реваскуляризирующие операции, прогрессировали явления ишемии стопы, что привело к необходимости высокой ампутации. В группе больных с изолированным поражением берцовых артерий, которым реваскуляризация не выполнялась в связи с отсутствием условий или отказом пациента от операции, высокие ампутации произведены 22 (34,4%) из 64. Тест Манна-Уитни выявил достоверность различий между количеством высоких ампутаций у пациентов этой группы с реваскуляризацией и без нее (р<0,05).

Лечение пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы представляет сложную задачу. Лучшие результаты лечения этой категории больных могут быть достигнуты в специализированных центрах, объединяющих специалистов разного профиля и базу для современной диагностики поражения артерий (дуплексное сканирование, КТ-ангиография, традиционная ангиография). Это дает возможность наряду с некрэктомиями и высокой ампутацией выполнять вмешательства, направленные на улучшение артериального притока к стопе. Успех реваскуляризации является важным фактором, позволяющим сохранить опорную функцию конечности и избежать высокой ампутации [16, 21].

Итак, синдром диабетической стопы является проблемой, требующей междисциплинарного подхода в его лечении. Только совместная и преемственная работа терапевта, эндокринолога, гнойно-септического хирурга, ангиохирурга, радиационного интервенциониста, ортопеда-реабилитолога может улучшить результаты лечения этой категории больных и дать им шанс сохранить опорную функцию конечности и приемлемое качество жизни.

Таким образом, реваскуляризация является эффективным способом купирования критической ишемии и сохранения опорной функции конечности при нейроишемической форме синдрома диабетической стопы. Успешная реваскуляризация достоверно позволяет избежать высокой ампутации. Чем больше артериальных анатомических сегментов конечности поражено, чем протяженнее окклюзионно-стенотический процесс, тем сложнее улучшить приток крови к тканям стопы и тем ниже шанс сохранить опорную функцию конечности и избежать высокой ампутации.

Для улучшения результатов лечения этой категории больных необходимы ранняя диагностика и своевременное определение показаний к реваскуляризации.

Диспансеризация больных с синдромом диабетической стопы, адекватная коррекция гликемии, раннее выявление признаков гнойно-некротического поражения стопы, своевременное и эффективное обследование сосудов, своевременная коррекция поражений артерий, тщательно спланированные резекционные и реконструктивные операции на стопе в центрах оказания многопрофильной помощи могут улучшить результаты лечения и уменьшить количество высоких ампутаций нижних конечностей.