Известно, что войны являются основной движущей силой поступательного развития военной медицины [1]. При оказании медицинской помощи в условиях военных действий как нигде велика роль соблюдения организационных принципов. Еще Н.И. Пирогов писал в своей основополагающей работе: «...От администрации, а не от медицины зависит и то - чтобы всем раненым, без изъятия и как можно скорее, была подана первая помощь... Если врач, в этих случаях, не предположит себе главною целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни рука не окажут помощи...» [15]. К настоящему времени накоплен огромный опыт медицинского обеспечения в различных войнах. Однако современные вооруженные конфликты отличаются значительным разнообразием, что заставляет и медицинскую службу приспосабливать систему лечебно-эвакуационного обеспечения под их характеристики. Детальное изучение современных вооруженных конфликтов позволяет не только критически осмыслить опыт прошлого (в том числе личный), но и объективно оценить современное состояние системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск и на этой основе определить приоритетные направления ее совершенствования.

В данной работе мы попытались сформулировать основные принципы организации квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в современных вооруженных конфликтах на основе опыта медицинского обеспечения войск при наведении конституционного порядка в Чеченской Республике (1994-1996) и антитеррористической операции в Республике Дагестан (1999-2002).

Базу данных составили 11 328 клинических наблюдений. В общей структуре боевых повреждений в вооруженном конфликте в Чеченской Республике огнестрельные ранения составили 61,4%, травмы - 33,2%, ожоги - 4,1%, отморожения - 1,3%. Более половины из них были легкими, 22,7% - тяжелыми и крайне тяжелыми. Множественные и сочетанные ранения были у 14,6 и 39,7% пострадавших соответственно.

Наиболее часто встречались огнестрельные ранения конечностей, что характерно для всех вооруженных конфликтов, причем значительную часть ранений нижних конечностей составляла минно-взрывная травма (39,9%). Почти каждый четвертый пострадавший имел ранение в голову (табл. 1).

У 18,9% раненных в грудь диагностирована огнестрельная травма в бронежилете. Мы различаем огнестрельное повреждение в бронежилете (контузия), а также ранения в бронежилете (пробитие бронежилета и сочетание ушиба внутренних органов с проникающим или непроникающим ранением). Введение этих понятий позволяет использовать дифференцированную врачебную тактику [11, 16].

Из-за особого характера театра военных действий практически отсутствовала возможность развертывания этапов медицинской эвакуации в населенных пунктах.

Следует отметить, что медицинские пункты, роты и батальоны выдвигались в район боевых действий, как правило, не в полном составе, так как часть сил находилась в районе постоянной диcлoкaции. В связи с этим мнoгиe полевые медицинские учреждения имели неполный состав, укомплектовывались прикомандированными медицинскими работниками. При этих обстоятельствах очень важной оказалась роль медицинских отрядов специального назначения (МОСН). Они являются отдельными воинскими частями, оснащены необходимым медицинским оборудованием, имеют все подразделения жизнеобеспечения и могут самостоятельно выполнять различные задачи, в том числе оказание квалифицированной хирургической помощи.

На передовых этапах медицинской эвакуации помощь оказывали четыре медицинских отряда специального назначения, отдельные медицинские батальоны, медицинские роты и медицинские пункты частей. Также были развернуты два подвижных отделения окружного медицинского склада, три подвижные санитарно-эпидемиологические группы. В различные периоды боевых действий количество полевых медицинских учреждений и состав их значительно менялись [8].

Главный хирург Северо-Кавказского военного округа большую часть времени находился в районе боевых действий с целью организации на месте системы оказания хирургической помощи, поддерживая постоянную связь с медицинским управлением округа.

Особенность организации хирургической помощи - использование в боевых условиях MOCH. Три отряда, развернутых на территории Чечни, осуществляли оказание квалифицированной хирургической помощи, один (с группой медицинского усиления) использовался на отдельном эвакуационном направлении (Моздок) для оказания квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи.

Специализированная хирургическая помощь эшелонировалась. Первый эшелон составили: МОСН (Моздок), военные госпитали (Владикавказ, пос. Ханкала). Во второй вошли окружные и гарнизонные военные госпитали в различных регионах страны, в третий - Военно-медицинская академия, главный и центральные госпитали.

Основным содержанием хирургической помощи было выполнение четырех групп оперативных вмешательств (см. рисунок).

1. Развертывание медицинских отрядов в непосредственной близости от боевых порядков войск обеспечило оказание квалифицированной хирургической помощи в ранние сроки. Так, в течение первых 2 ч в МОСН доставлено 64% раненых.

2. Медицинская помощь оказывалась всем, даже самым тяжелым и, казалось, бесперспективным раненым. Для этого имелись медицинские силы и средства, оказание помощи другим пострадавшим не задерживалось.

На этапе квалифицированной хирургической помощи (КХП) более чем в половине наблюдений неотложные оперативные вмешательства представлены лапаротомией (табл. 2).

Установлено, что в медицинских отрядах трепанация черепа при проникающих ранениях выполнялась в 40% наблюдений. На этапе специализированной хирургической помощи в 86% из них потребовалась повторная трепанация по поводу гнойных осложнений и неудаленных инородных тел. Если раненых с подобными повреждениями первично оперировали на этапе специализированной хирургической помощи, осложнения диагностировались в 4 раза реже. Эти факты свидетельствуют о том, что попытка раннего оказания нейрохирургической помощи путем направления специалистов в медицинские отряды позитивных результатов не дала. В дальнейшем директивой Главного нейрохирурга МО РФ разрешено трепанацию черепа на этапе КХП выполнять только по жизненным показаниям [5].

Частота огнестрельных ранений магистральных сосудов составила 3,8%. Из них в 19,8% наблюдений имелось ранение в бедро (паховую область). Это объясняется тактикой боевиков: ранить снайперским огнем и расстрелять в дальнейшем военнослужащих, прибывших для выноса раненых с поля боя.

Установлено также, что кровоостанавливающий жгут в период военного конфликта в Чечне применялся у 18% раненых с повреждением магистральных сосудов конечностей, что в 2 раза реже, чем во время войны в Афганистане. Тем не менее каждому третьему раненому жгут был наложен не по показаниям или неправильно [13]. После наложения кровоостанавливающего жгута конечность сохранена меньше чем у половины раненых (48,7%).

Первичные операции на сосудах, выполненные общими хирургами в медицинских отрядах, отличались высокой частотой послеоперационных осложнений - 55%. В случае оказания раненым только неотложной ангиохирургической помощи осложнения диагностировались в 5 раз реже.

К началу вооруженного конфликта в Республике Дагестан мы уже располагали этими данными, поэтому в распоряжениях главного хирурга округа были сформулированы следующие показания к применению кровоостанавливающего жгута: отрывы и разрушения конечностей, а также артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого сустава, не остановленное давящей повязкой. Ангиохирургическая помощь на этапе КХП ограничивалась перевязкой сосудов, ушиванием краевых дефектов, временным шунтированием.

Результаты лечения на этапе квалифицированной хирургической помощи: завершили лечение на этапе 0,6% раненых, эвакуированы на последующие этапы медицинской эвакуации 97,3%, умерли 2,1% раненых.

В первый эшелон специализированной хирургической помощи 70% раненых поступили из МОСН, остальные - после оказания им доврачебной и первой врачебной помощи. Неотложная специализированная хирургическая помощь оказана 43% поступивших: нейрохирургическая (8,4%), офтальмологическая (4,0%), стоматологическая (8,0%), торакоабдоминальная (8,0%), травматологическая (14,2%), ЛОР (0,4%).

Следует подчеркнуть, что на данном этапе в определенные периоды в лечении раненых применялись новые медицинские технологии. Для этого имелись соответствующие специалисты, оборудование и условия. Так, в военном госпитале пос. Ханкала с использованием микрохирургической техники выполнено 3,3% оперативных вмешательств, в военном госпитале Владикавказа применялась эндовидеохирургия [2].

Одна из важных задач медицинских учреждений первого эшелона - лечение легкораненых. Для этого на базе госпиталя Владикавказа был развернут центр лечения и реабилитации легкораненых с использованием для размещения казарменных помещений [10]. Следует отметить, что такой центр можно было бы развернуть на базе одного из медицинских учреждений здравоохранения с первых дней начала конфликта. Это позволило бы не эвакуировать легкораненых в срочном порядке в госпитали второго-третьего эшелонов, упорядочить эвакуацию и больше внимания уделять лечению более тяжелых раненых в госпитале.

Результаты лечения в лечебных учреждениях первого эшелона специализированной хирургической помощи: завершили лечение 10,2% раненых, эвакуированы в лечебные учреждения второго и третьего эшелонов 88,2%, умерли 1,6% раненых.

В госпитали второго эшелона специализированной хирургической помощи 15% пострадавших поступили в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Основные причины этого: тяжелый характер ранений, превышение объема квалифицированной хирургической помощи, несоблюдение сроков эвакуации. Вместе с тем почти треть раненых поступили не по назначению, так как имели легкие ранения и при наличии центра лечения легкораненых могли закончить лечение на месте. Многим раненым проводились повторные оперативные вмешательства. Из них 1/3 составили пострадавшие с проникающим ранением в живот. В связи с прогрессированием огнестрельного перитонита, который рассматривается нами как закономерное следствие тяжелого проникающего ранения живота, 16% раненых выполнена релапаротомия. Наиболее тяжелое течение воспаления брюшины отмечено при ранениях толстой кишки. Нами предложены алгоритмы хирургической тактики при огнестрельном перитоните, которые позволили оптимизировать систему оказания помощи раненным в живот [12, 14, 16].

Результаты лечения в госпиталях второго эшелона специализированной хирургической помощи: завершили лечение 75,3% раненых, эвакуированы в лечебные учреждения третьего эшелона 21,9%, умерли 0,8% раненых.

С целью оценки эффективности этапного лечения раненых проведен анализ 2937 историй болезни и 181 протокола патологоанатомических вскрытий (табл. 3).

Сравнение средних показателей летальности и осложнений при различной локализации ранений с учетом вариантов этапного лечения показало, что при ранениях головы и конечностей достоверное преимущество имеет третий вариант - «доврачебная - специализированная хирургическая помощь», при ранениях груди, живота и таза - четвертый вариант - «первая врачебная специализированная хирургическая помощь» (см. табл. 3).

Идея двухэтапного оказания помощи раненым в пределах театра военных действий принадлежит А.А. Вишневскому и соавт. [3, 4]. После войны в Афганистане она получила дальнейшее творческое развитие [5-9, 16, 17], а в вооруженном конфликте на Северном Кавказе была реализована на практике.

По нашему мнению, решение проблемы быстрейшей доставки раненого по назначению зависит в первую очередь от эффективности управления лечебно-эвакуационным процессом и наличия средств воздушной эвакуации.

Оценка результатов лечения раненых свидетельствует о наличии в 18% наблюдений дефектов оказания медицинской помощи в начальном периоде ведения боевых действий, в последующем эта цифра уменьшилась в 3,5 раза.

Антитеррористическая операция в Республике Дагестан началась через 3 года после Чеченской кампании (август 1999 г.).

Медицинское обеспечение подразделений, частей и соединений МО РФ, других силовых министерств и ведомств осуществлялось штатными силами и средствами мирного времени. Из района боевых действий в госпитали первого эшелона СХП раненые доставлялись вертолетами (время полета до 30 мин).

Квалифицированная медицинская помощь оказывалась в МОСН Северо-Кавказского военного округа, а специализированная хирургическая помощь эшелонировалась. Лечебные учреждения первого эшелона: военные госпитали в городах Моздоке, Владикавказе, Буйнакске. Лечебные учреждения второго и третьего эшелонов были теми же, что и в период вооруженного конфликта в Чеченской Республике (1994-1996).

Структура огнестрельных ранений в вооруженном конфликте в Республике Дагестан по локализации существенно не отличалась от данных первой Чеченской кампании.

Благодаря опыту, накопленному врачами округа при наведении конституционного порядка в Чеченской Республике, а также при реализации на практике основных положений концепции совершенствования квалифицированной и неотложной специализированной хирургической помощи в Республике Дагестан результаты лечения раненых были несколько лучше (табл. 4).

Опыт оказания медицинской помощи в вооруженных конфликтах на Северном Кавказе показал, что в настоящее время можно достигнуть высоких результатов в лечении раненых.

Несмотря на то что тяжелые и крайне тяжелые ранения составляют почти четвертую часть, а сочетанные и множественные - более половины, летальность на госпитальном этапе в первый период (1994-1996) составила 1,4%, во второй (1999-2002) - 1,1%. До этого в масштабных и длительных военных конфликтах лучших результатов добилась медицинская служба армии США во время войны во Вьетнаме. Аналогичный показатель составил у них 2,4%.

Медицинское обеспечение может осуществляться как сводными подразделениями медицинской службы, так и штатными, что, конечно, предпочтительнее.

При оказании хирургической помощи необходимо строго соблюдать основные положения военно-полевой хирургии. Осмысление и развитие предшествующего опыта способствуют достижению лучших результатов, что видно и на примере итогов медицинского обеспечения боевых действий на Северном Кавказе.

При наличии условий применение современных медицинских технологий в госпиталях первого эшелона специализированной медицинской помощи позволяет существенно улучшить результаты лечения. Так, внедрение торакоскопии при ранениях груди в госпитале Владикавказа дало возможность полностью избежать ненужных торакотомий и прибегать к ним в единичных наблюдениях (при массивных повреждениях легкого).

Этапы медицинской эвакуации необходимо развертывать в полном объеме, имея в виду невозможность эвакуации в определенные периоды. В то же время необходимо максимально избегать многоэтапности в лечении раненых.

При всех обстоятельствах особое внимание следует уделять своевременности и качеству оказания первой медицинской помощи, а также эвакуации раненых. Авиатранспорт в вооруженных конфликтах должен быть основным средством эвакуации, что позволяет доставлять раненых на этапы квалифицированной и специализированной медицинской помощи в оптимальные сроки.

Среди полевых медицинских учреждений особая роль в вооруженных конфликтах принадлежит медицинским отрядам специального назначения. Они являются отдельными медицинскими частями и могут быть развернуты на любом эвакуационном направлении. Первое время они могут работать автономно за счет собственных запасов, а далее снабжаться за счет довольствующих органов группировки войск.

Необходимо тесное взаимодействие медицинской службы с органами гражданского здравоохранения. Целесообразно привлечение сил и средств учреждений здравоохранения для оказания помощи раненым. Это поможет лучше организовать лечение раненых в зоне действия госпиталей первого эшелона, а также совершенствовать знания и навыки медицинского персонала учреждений здравоохранения в лечении огнестрельных ранений.

Традиции отечественной медицины и современное состояние российского здравоохранения, в том числе и военного, позволяют создавать высокоэффективную систему лечебно-эвакуационного обеспечения войск в вооруженных конфликтах.