Эндоскопические трансмуральные и транспапиллярные вмешательства в лечении хронического панкреатита

Введение

Лечение больных хроническим панкреатитом остается наиболее проблемным разделом абдоминальной хирургии. Выбор хирургической тактики лечения больных данным заболеванием всеми авторами признается сложной задачей, а дискуссии о методах лечения свидетельствуют о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных [1, 3, 4, 6, 7, 24]. В настоящее время основной тенденцией развития хирургии является миниинвазивность. Буквально за несколько лет миниинвазивная хирургия прочно «встала на ноги» и оказалась в центре внимания большинства мировых хирургических клиник. Особое место при этом заняла оперативная эндоскопия. Были детально разработаны и внедрены в практику эндоскопические оперативные вмешательства при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстой кишки, желчных протоков. К настоящему времени эндоскопические оперативные вмешательства стали операциями выбора при многих хирургических заболеваниях, в том числе при заболеваниях поджелудочной железы. В литературе последних лет, материалах съездов, конференций появилась масса публикаций, посвященных эндоскопическому лечению данной категории больных [2, 8-11, 13-15, 30]. Однако как традиционные, так и миниинвазивные эндоскопические вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода и определения показаний и противопоказаний, детального анализа результатов лечения. Хирургическое вмешательство, эндоскопические методы лечения и операции чрескожного дренирования являются взаимодополняющими, а не конкурирующими друг с другом [5, 29, 33].

Выделяют две основные группы эндоскопических вмешательств при хроническом панкреатите - транспапиллярные и трансмуральные. Такие операции при наличии опытного эндоскописта являются высокоэффективными и безопасными [17, 20, 28, 32]. Большинство транспапиллярных вмешательств используется в качестве первого этапа лечения, позволяет купировать болевой синдром, явления механической желтухи и гипертензию вирсунгова протока [16, 18, 19, 22, 31]. Они высокоэффективны в лечении хронического протокового панкреатита и свищей поджелудочной железы [12, 16, 21, 23]. Эндоскопическое внутреннее дренирование при псевдокисте поджелудочной железы, впервые произведенное в нашей стране в 1978 г. Ю.И. Галингером, уже давно стало альтернативой хирургическому вмешательству, однако для его выполнения необходим ряд условий, прежде всего наличие пролабирования кисты через стенку желудка или двенадцатиперстной кишки [26]. Осложнения при этих вмешательствах могут достигать 20-30%, но все они контролируемы и легко поддаются коррекции [25-27].

Цель работы - определить роль и место эндоскопических вмешательств в лечении больных хроническим панкреатитом.

Материал и методы

В работе проведен ретроспективный анализ результатов лечения 165 больных, находившихся с 2006 по 2010 г. в Центре хирургии печени и поджелудочной железы Черноземья, функционирующего на базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. Средний возраст больных составил 47,7 года, при стандартном отклонении 10,7 года. Медиана возраста пациентов составила 47,4 года. Возраст наиболее молодого пациента 23 года, наиболее пожилого 71 год. Мужчин было 139 (84,2%), женщин - 26 (15,8%). Средний возраст мужчин составил 46,2±9,7 года, средний возраст женщин - 55,8±12,1 года.

Больным были выполнены 192 операции, разделенные на 5 групп: эндоскопические трансмуральные вмешательства через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (n=49, или 25,5%), эндоскопические транспапиллярные вмешательства (n=44, или 22,9%), перкутанные наружно-внутренние дренирования через стенку желудка и ДПК (n=8, или 4,2%), чрескожные вмешательства, направленные на санацию и дренирование кистозной полости (n=50, или 26,0%), операции внутреннего дренирования через лапаротомию (n=21, или 10,9%), резекционные вмешательства (n=20, или 10,4%). Эндоскопические вмешательства выполнялись в 49% наблюдений. Показанием к эндоскопическим трансмуральным вмешательствам (1-я подгруппа) были псевдокисты поджелудочной железы, они производились в различных вариантах: путем рассечения задней стенки желудка и ДПК - эндоскопический цистогастро- и цистодуоденоанастомоз (ЭЦГА и ЭЦДА); эндоскопического стентирования (ST) кистозного образования через заднюю стенку этих органов (2-я подгруппа) - ЭЦДА+ST и ЭЦГА+ST; путем цистоназального дренирования (3-я подгруппа). Трансмуральное стентирование выполнялось с использованием модифицированного доставочного устройства (патент РФ №91841) стентами Soehendra-Tannenbaum™ (Wilson-Cook®) 10 Fr. Средний возраст больных в данной группе составил 47,4±11,0 года (медиана 47 лет), мужчин было 38 (77,6%), женщин - 11 (22,4%). У 11 (22,4%) больных по данным УЗИ наблюдались явления билиарной гипертензии, у 12 (24,5%) - механическая желтуха со средним уровнем билирубина 60,7±44,6 мкмоль/л (медиана 43,8 мкмоль/л), у 16 (32,7%) больных отмечалось повышение уровня АСТ в среднем до 154,8±142,8 Е/л (медиана 85,0 Е/л), у 14 (28,6%) - повышение уровня АЛТ в среднем до 174,2±96,1 Е/л (медиана 199,0 Е/л), у 17 (34,7%) - повышение содержания амилазы в среднем до 369,8±271,1 Е/л (медиана 273,0 Е/л).

Показанием к выполнению транспапиллярных вмешательств были механическая желтуха, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия. Средний возраст больных в данной группе составил 47,7±10,7 года (медиана 47 лет), мужчин было 42 (95,5%), женщин - 2 (4,5%). У 23 (52,3%) больных по данным УЗИ наблюдались явления билиарной гипертензии, у 23 (52,3%) - механическая желтуха со средним уровнем билирубина 157,4±128,4 мкмоль/л (медиана 123,0 мкмоль/л), у 25 (56,8%) отмечалось повышение уровня АСТ в среднем до 168,9±125,0 Е/л (медиана 107,6 Е/л), у 25 (56,8%) - повышение уровня АЛТ в среднем до 219,4±156,0 Е/л (медиана 184,0 Е/л), у 13 (29,5%) - повышение содержания амилазы в среднем до 164,0±375,4 Е/л (медиана 243,0 Е/л). Для оценки статистической значимости различий обследуемых использовали непараметрические критерии: U-критерий Манна-Уитни, точный критерий Фишера, критерий Вилкоксона (оценка различий повторных измерений). Расчеты проводили в программной среде Statsoft Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение

В течение длительного времени нами использовался способ наложения ЭЦГА или ЭЦДА, заключающийся в прожигании игольчатым папиллотомом задней стенки желудка или ДПК (рис. 1)

Рисунок 1. Эндоскопический цистодуоеноанастомоз.

в месте наибольшего выбухания кисты в просвет этих органов с последующим заведением папиллотома типа «лук», которым созданное соустье расширяли до 1,5-2,0 см в диаметре. При этом мы руководствовались общепризнанным мнением о необходимости наложения широкого анастомоза для профилактики рецидива кисты. В 7 наблюдениях цистогастральное соустье диаметром 1,5 см создавали порционным послойным прожиганием стенки желудка торцевым папиллотомом. Однако при использовании данного способа (особенно при лечении нагноившихся псевдокист) мы столкнулись с рядом проблем: высокий риск кровотечения из создаваемого широкого соустья, неадекватное дренирование за счет «склеивания» краев разреза, сложность длительной санации полости антисептическими растворами ввиду невозможности фиксации цистоназального зонда в широком анастомозе, заброс содержимого желудка и ДПК в полость кисты, что способствовало поддержанию воспалительного процесса. Учитывая все недостатки указанной методики создания широких анастомозов, в последнее временя соустье создавали путем точечного прожигания задней стенки желудка или кишки с заведением в полость кисты полихлорвинилового зонда или стента на 3 мес (рис. 2).

Рисунок 2. Стент в полости кисты, установленный через заднюю стенку желудка.

Характеристики подгрупп трансмуральных вмешательств и статистическая значимость различий между ними представлены в таблице.

В 1-й подгруппе осложнения наблюдались у 9 больных: кровотечение из созданного соустья - у 6, инфицирование полости кисты - у 1, перфорация - у 1, пнемоперитонеум - у 1. У 1 больного возник рецидив псевдокисты, потребовавший повторного вмешательства. Во 2-й подгруппе в 4 наблюдениях отмечалось инфицирование полости кисты и в 1 - кровотечение.

При клинических признаках инфицирования мы прибегали к наружно-внутреннему дренированию полости псевдокисты путем заведения цистоназального дренажа вдоль стента на 5-7 сут или путем создания игольчатым папиллотомом, отступя 2 см от стента, второго соустья для заведения цистоназального дренажа, что позволяло проводить санации гнойной полости растворами антисептиков (патент РФ №2364367) (рис. 3).

Рисунок 3. Способ эндоскопического лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы. 1 -стент; 2 -цистоназальный зонд; 3 -задняя стенка желудка.

Всех больных госпитализировали повторно через 3 мес для контрольного обследования и удаления стента, во всех наблюдениях жидкостных образований в железе не было.

В 9 наблюдениях при наличии нагноившихся псевдокист и кистозных образований больших размеров выполнено цистоназальное дренирование (рис. 4).

Рисунок 4. Спиральные компьютерные томограммы при гигантской псевдокисте поджелудочной железы. а - до выполнения эндоскопического вмешательства.

Рисунок 4. Спиральные компьютерные томограммы при гигантской псевдокисте поджелудочной железы. б - через 2 нед после ЭЦДА+ST+цистоназального дренирования: позади желудка определяется кистозное образование размером 5 см с уровнем жидкости (обозначено стрелкой).

Цистоназальный зонд устанавливали на 1 мес, с последующим удалением.

Показаниями к выполнению транспапиллярных вмешательств были псевдотуморозный панкреатит, осложненный механической желтухой, псевдокисты при наличии связи с вирсунговым протоком, протоковый панкреатит с болевым синдромом, вирсунголитиаз, вирсунгоррагия.

Эндоскопическую папиллотомию, ЭРХПГ выполняли 12 пациентам, в основном это были больные хроническим пседотуморозным и протоковым панкреатитом, 1 - по поводу псевдокисты хвоста поджелудочной железы (при ЭРХПГ обнаружена связь кисты с протоком поджелудочной железы, но выполнить стентирование не удалось), в последующем ему была произведена цистогастростомия из лапаротомного доступа; 1 больному с ложной аневризмой селезеночной артерии с целью исключения гемобилии (при вирсунгографии отмечался сброс контрастного вещества в кровяное русло), в последующем ему была выполнена эндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии. В 1 наблюдении была выполнена папиллотомия малого сосочка ДПК в связи с наличием выраженного болевого синдрома. В 3 наблюдениях произведена изолированная вирсунготомия: при ущемленном конкременте вирсунгова протока (с вирсунголитоэкстракцией), хроническом калькулезном протоковом панкреатите, кисте головки поджелудочной железы (больному в последующем выполнен трансдуоденальный цистодуоденоанастомоз). При наличии связи кисты с вирсунговым протоком 4 больным выполнено стентирование последнего (рис. 5),

Рисунок 5. ЭРПГ. Контрастируются умеренно расширенный вирсунгов проток (1) и связанная с ним псевдокиста тела поджелудочной железы (2).

у 1 из них оно было неэффективным и дополнено наружным дренированием кисты хвоста поджелудочной железы. В 16 наблюдениях выполнялось стентирование терминального отдела общего желчного протока по поводу механической желтухи, позволившее купировать явления последней и подготовить больных к последующим этапным операциям. Атипичная папиллотомия произведена 1 больному при хроническом псевдотуморозном панкреатите, 3 - при хроническом протоковом панкреатите (рис. 6),

Рисунок 6. ЭРХПГ больного с хроническим протоковым панкреатитом. Контрастируется расширенный вирсунгов проток.

5 - при псевдокистозных поражениях. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства были эффективны в 59,1% наблюдений. 18 больным в последующем были произведены такие операции: трансдуоденальное формирование цистодуоденоанастомоза (4), продольная панкреатикоеюностомия (1), наложение холедоходуоденоанастомоза (3), формирование гепатикоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки (1), цистогастростомия (1), гастропанкреатодуоденальная резекция (4), наружное дренирование псевдокисты (4).

Таким образом, дискуссии о методах хирургического лечения хронического панкреатита свидетельствуют о разных подходах к решению этой проблемы: одни авторы являются сторонниками максимально консервативных, другие - радикальных методов лечения. Большинство авторов склоняются к органосохраняющим хирургическим вмешательствам при доброкачественных заболеваниях поджелудочной железы [6, 7]. Классическим методом хирургического лечения, в частности псевдокист, является внутреннее дренирование. Анализ данных литературы последних лет свидетельствует, что использование эндоскопических трансмуральных методов лечения псевдокист поджелудочной железы становится альтернативой традиционному хирургическому лечению и позволяет улучшить его результаты. Наш опыт показал, что среди способов наложения эндоскопического соустья необходимо стремиться к выполнению методик, направленных на минимальное рассечение задней стенки желудка или ДПК для заведения зонда или стента, поскольку они являются более радикальными и сопровождаются меньшим числом осложнений.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите сложны, зачастую многоэтапны и требуют определенной квалификации и упорства персонала; для их проведения необходима сложная аппаратура и набор специальных инструментов, анестезиологическое обеспечение. Для окончательной оценки роли эндоскопических внутрипросветных вмешательств при панкреатите требуется проведение многоцентровых рандомизированных исследований, включающих сравнительную стоимостную оценку [2]. Полученные нами данные показали, что эндоскопические транспапиллярные вмешательства при хроническом панкреатите позволяют, с одной стороны, диагностировать изменения со стороны протоков (стриктуры, наличие гипертензии, конкрементов, связь кисты с протоками поджелудочной железы), с другой - ликвидировать явления гипертензии с восстановлением адекватного оттока панкреатического сока, желчи, выполнить внутреннее дренирование псевдокисты, уменьшить болевой синдром.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. (государственный контракт №16.740.11.0430).