С момента выхода в печать статьи А.А. Вишневского и соавт. «Сorpus alienum как причина развития послеоперационного стерномедиастинита», (Хирургия, №6, за 2005 г.) прошло более 5 лет. Несмотря на то что современное хирургическое вмешательство - высокоорганизованный, высокотехнологичный процесс с постоянным совершенствованием, проблема возникновения острого медиастинита, сопровождающегося высокой летальностью и хронизацией процесса после открытых операций на сердце, не решена по сей день. Об этом, в частности, свидетельствуют многочисленные сообщения в мировой и отечественной литературе, в которых частота осложнений после использования трансстернального доступа варьирует от 0,65 до 5,0% [1-4], что требует порой нестандартного подхода в диагностике и многоэтапного хирургического лечения. Несомненно, актуальна и экономическая проблема лечения таких осложнений. По данным D. Song и соавт. [5], в одной отдельно взятой клинике кардиоторакальной хирургии в США стоимость лечения больных с развившимися осложнениями после срединной стернотомии ежегодно достигает 500 тыс. долларов.

Внедрение в повседневную практику крупных специализированных медицинских центров таких методов исследования, как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с возможностью трехмерного моделирования, контрастным усилением, введение МСКТ в стандарт обследования больных в стационаре, и новые подходы в хирургическом лечении позволили нам вернуться к рассмотрению этого вопроса на принципиально новом уровне.

С 2005 по 2010 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского лечены 120 больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины и ребер. Наиболее часто болезнь развивалась после открытых операций на сердце с применением трансстернального срединного доступа. У 5 (18,5%) больных причиной остеомиелита стало инородное тело (corpus alienum) - сердечный электрод, оставленный в толще тканей передней грудной стенки после открытого хирургического вмешательства на сердце. Сроки с момента первой операции до госпитализации в нашу клинику составили от 4 до 16 мес. Основными факторами риска перед операцией были: хроническая обструктивная болезнь легких - у 4 больных, курение более 20 лет по пачке в день, у 3 отмечено алиментарное ожирение II степени, у 3 больных - сахарный диабет типа II, потребовавший коррекции (см. таблицу).

Основными жалобами при поступлении были длительно незаживающие наружные свищи с интенсивно отделяемым гноем. У одного больного наружные свищи отсутствовали, причиной обращения в клинику послужила нестабильность рассеченной грудины. Чувство дискомфорта и боли за грудиной в месте оперативного вмешательства отмечены у всех пациентов.

На догоспитальном этапе по месту жительства больным выполнена рентгенография грудной клетки, которая малоинформативна в диагностике остеомиелита грудины, особенно при подозрении на инородное тело, из-за наложения на рисунок тени средостения в прямой проекции, отека, инфильтрации и послеоперационных рубцовых изменений в боковой проекции (рис. 1).

Основными методами диагностики гнойно-деструктивного процесса грудной клетки являются МСКТ и радиоизотопное исследование мечеными изотопными препаратами (остеосцинтиграфия грудной клетки). В настоящее время МСКТ органов грудной клетки дополняется контрастным усилением и трехмерной реконструкцией (3D) грудной клетки.

Исследования проводили на мультиспиральных компьютерных томографах Brillianсe-64 и Brilliance-iCT256 («Phillips»). Постпроцессорная обработка данных необходима для получения дополнительной информации или, наоборот, удаления ненужной. Чаще всего для постпроцессинговой обработки требуется объем данных с субмиллиметровыми вокселями. Это позволяет значительно улучшить диагностическую точность исследований, что очень важно при оценке компьютерных томограмм. Использование компьютерных методов по обработке и визуализации медицинских изображений направлено на объективизацию исследований и оказывает помощь врачу-клиницисту в понимании исследуемых структур.

Выполняя обработку изображений, компьютерные методы позволяют перейти на другой уровень представления или абстракции изображений за счет получения численных значений характеристик визуализируемых тканей - построение объемных анатомических моделей исследуемых органов и структур тела человека. Построение производится в памяти компьютера следующим образом. Зарегистрированная в процессе обследования серия пространственных изображений (срезов) какой-либо области содержит геометрические координаты этих изображений, что позволяет интерполяционными методами построить (синтезировать) трехмерный массив данных (3D-серошкальное изображение).

Следующий этап обработки - это сегментация 3D-серошкального изображения, которая заключается в выделении определенных областей по однородности каких-либо их характеристик и построении поверхностей этих областей. Такое сегментированное 3D-изображение по сути является анатомической моделью исследуемой области. Следовательно, абстракция изображения достигается за счет получения численных значений характеристик визуализируемых тканей - построения объемных анатомических моделей исследуемых органов и структур тела человека (рис. 2).

Диагноз инородного тела ретростернального пространства до операции был установлен во всех наблюдениях на основании данных компьютерной диагностики. Во всех наблюдениях инородное тело было представлено тонким сердечным электродом (металлический «одножильный» стержень с полимерной изоляцией), который фиксируется по окончании операции к сердцу и выводится на переднюю грудную (брюшную) стенку через отдельные проколы. Электрод рентгеноконтрастен, однако из-за особенно тонкого сечения малозаметен или незаметен при рентгенографии, кроме того, о возможном наличии данного материала мало информированы специалисты лучевой диагностики, не сталкивающиеся с данной проблемой. Микробиологическое исследование отделяемого из раны с определением чувствительности к антибиотикам выполняли всем больным в первые сутки после поступления в стационар. Особое значение в лабораторной диагностике крови отводили маркерам воспаления («белая» кровь, лейкоцитарный сдвиг, С-реактивный белок, количественный и качественный показатели прокальцитонина).

Первым этапом выполняли первичную хирургическую обработку раны с резекцией пораженных деструктивным процессом мягких тканей и костных структур передней грудной стенки (грудины, рукоятки грудины, реберных хрящей, ребер, ключиц). Особенности хирургического вмешательства заключаются в том, что тонкий электрод может иметь сложный ход, нередко проходит в толще грудной кости, вблизи крупных сосудов и сердца. После резекции всем больным выполнена одномоментная торакопластика дефекта грудной стенки. В зависимости от объема раны в нее устанавливали 2-4 дренажа. В последующем в течение 10-14 дней проводили санацию раны с применением антисептических растворов (физиологический раствор, лавасепт 0,01%, раствор диоксидина 1%), антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибактериальным средствам (ванкомицин 2 г в сутки - 10 сут, амоксиклав 2 г в сутки - 10 сут, тиенам 2 г в сутки - 10 сут, метрогил 600 мг в сутки - 10 сут, микомакс 400 мг в сутки - 10 сут, флуконазол 400 мг в сутки - 10 сут).

При двукратном негативном результате микробиологического исследования отделяемого дренажи удаляли на 10-21-е сутки.

Наиболее ярко хирургическое лечение хронического послеоперационного остеомиелита грудины, вызванного оставленным сердечным электродом, демонстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больная Г., 57 лет, поступила с жалобами на наличие наружных свищей на передней грудной стенке с гнойным отделяемым. Из анамнеза известно, что 8 мес назад она перенесла операцию прямой реваскуляризации миокарда (МКШ, АКШ). Длительность заболевания ишемической болезнью сердца 6 лет (с 2004 г.). Через 3 мес после операции на передней грудной стенке появились наружные свищи с гнойным отделяемым. Консервативное лечение не дало эффекта. Госпитализирована в Институт хирургии им. А.В. Вишневского.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные. По внутренним органам в пределах возрастной нормы. Из сопутствующих заболеваний компенсированный сахарный диабет типа II, гипертоническая болезнь II стадии, в клинических анализах С-реактивный белок 25 (норма до 5), РСТ<0,5.

Местно: на передней грудной стенке по срединной линии по старому послеоперационному рубцу в области нижней трети тела грудины и мечевидного отростка, в эпигастральной области определяются 4 наружных свища диаметром от 3 до 5 мм, в центре сливающиеся друг с другом. Перифокально: кожные покровы умеренно гиперемированы, при пальпации отмечается умеренная болезненность. Отделяемое из раны гнойного характера (рис. 3).

Обзорная рентгенограмма грудной клетки в двух проекциях: легочные поля изменены по типу диффузной эмфиземы, структура корней легкого без изменения. В проекции грудины определяются петли стальной проволоки после остеосинтеза, визуализировать электрод в нижней трети грудины - невозможно (см. рис. 1).

При МСКТ грудной клетки с контрастным усилением и мультипланарной реконструкции отмечено поражение нижней трети тела грудины, мечевидного отростка с вовлечением в воспалительный процесс тонкой проволоки - электрода, имеющего сложный ход, уходящего за грудину.

Ультразвуковое исследование выявило инфильтрированные мягкие ткани передней грудной стенки, свищевые ходы заканчивались слепо в проекции грудины.

В предоперационном периоде произведена коррекция гликемии, показатели сахара крови стабилизированы в пределах 5,5-6,0 ммоль/л.

17.11.10 - операция.

После прокрашивания свищей раствором метиленового синего выполнен окаймляющий разрез свищевого отверстия с иссечением старого послеоперационного рубца по средней линии грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка. Отмечена обильная фиксация раствора красителя в нижней трети грудины - проекции мечевидного отростка. Поочередно выделены и удалены 5 стальных лигатур, которые в проекции III, V ребер поддерживали воспаление. В воспалительном инфильтрате выявлен предгрудинный фрагмент сердечного электрода, «уходящего» в толщу нижней трети тела грудины (рис. 4, а).

Макропрепарат: фрагмент тела грудины с мечевидным отростком, хрящами V-VI-VII ребер с обеих сторон, пораженными деструктивным процессом. В толще ткани кости тонкий электрод с полимерной изоляцией.

Послеоперационный период протекал соответственно тяжести перенесенного вмешательства. Перевязки с ревизией раны под внутривенным наркозом. В реанимационном отделении больная провела 5 койко-дней. В полном объеме проводили антибактериальную, симптоматическую, заместительную, гемотрансфузионную терапию. Дренажи удалены на 5-е и 6-е сутки. На 7-е сутки медиальный угол кожного лоскута частично некротизирован, в связи с чем рана в данном участке разведена, что потребовало в течение 32 сут местного лечения с применением антисептических мазей, растворов. Общее состояние больной сохранялось удовлетворительным. На фоне проводимого лечения достигнута вторая фаза раневого процесса, в ране появились активные грануляции. На 34-е сутки выполнен заключительный этап - пластика гранулирующей раны передней грудной стенки местными тканями. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 15-е сутки после операции (рис. 5).

Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Продолжительность госпитализации составила в среднем 34 койко-дня. Период послеоперационного наблюдения за 4 пациентами составил от 4 до 12 мес. Рецидив воспаления отмечен у одного пациента через 1 мес после выписки ввиду невозможности радикального удаления электрода во время первой операции вследствие его глубокого загрудинного распространения вблизи сердца и выраженного рубцово-воспалительного процесса.

Проблема оставленных электродов в сердечной хирургии возникает только на фоне глубокой стернальной инфекции. В этой ситуации электрод поддерживает воспалительный процесс. В процессе лечения врачи могут забыть об электродах или не придать значения его оставлению в толще тканей передней грудной стенки, поскольку у многих сотен больных наличие оставленных электродов никак себя не проявляет. В условиях хронической инфекции удаление всех инородных тел является одним из обязательных условий хирургического лечения.

Для обеспечения более наглядного представления сегментированных объектов (органов, структур, сосудов и т.д.) и особенно серошкального 3D-массива на экране рабочей станции используется широкий комплекс средств компьютерной графики. Анатомическая модель позволяет представлять форму объектов интереса, их локализацию и пространственные взаимоотношения, выделенные нормальные и аномальные области. Кроме получения наглядного представления, сегментация обеспечивает точное измерение объемов сложных по форме объектов. Данное представление уже понятно не только радиологам, но и врачам других специальностей.

Таким образом, в литературе по-прежнему неоправданно мало освещается проблема инородных тел в хирургии.

Диагностика послеоперационных инородных тел в средостении сложна. Наибольшую диагностическую ценность имеет МСКТ грудной клетки, которую следует выполнять всем больным с гнойными осложнениями после вмешательств на органах средостения.

Использование режима 3D-визуализации позволяет лучше по сравнению с 2D-визуализацией представлять сложные по форме и структуре образования, а также их пространственные взаимоотношения с расположенными рядом с ними объектами, особенно при использовании методов сегментации с раскрашиванием объектов псевдоцветами.

3D-визуализация позволяет производить более точные пространственные геометрические измерения в исследуемом объеме и вычисления объемов сегментированных объектов.

Полученные нами результаты еще раз свидетельствуют о необходимости пересмотра изделий медицинского назначения, используемых во время операции и при перевязках во всех областях хирургии. Важно прийти к единому решению вопроса о маркировке рентгеноконтрастным веществом операционного материала.