Лечение венозных трофических язв остается нерешенной проблемой как медицинской, так и социально-экономической. Проблема актуальна на фоне ухудшающейся экологической ситуации, старения населения, «болезней цивилизации» (сердечно-сосудистых заболеваний, метаболических расстройств, аллергизации и сенсибилизации населения, резкого снижения иммунитета) [19]. Доля населения, страдающего венозными трофическими язвами, в России и европейских странах составляет 1-4% и остается неизменной многие годы [10, 12]. Применяемые в настоящее время традиционные методы лечения - хирургические, ферментативные, физические, аутолитические - эффективны приблизительно в 75% наблюдений [11]. Несмотря на все усилия, довольно часто развиваются рецидивы, например трофические язвы, возникающие на фоне варикозной болезни нижних конечностей, при оперативном лечении рецидивируют в 4,8-31,6% наблюдений, при консервативном лечении - в 15-80% [19]. Большой процент рецидивов трофических язв говорит об отсутствии эффективных подходов в лечении этого заболевания. За последние два десятилетия знания в области этиологии и патогенеза длительно незаживающих ран значительно расширились. К длительно незаживающим ранам относятся трофические язвы любой этиологии, пролежни, раны, развивающиеся на месте травмы или оперативного вмешательства, в результате обморожения, термического, химического поражения кожного покрова.

Все эти процессы объединяются по клиническому течению и процессам, происходящим на клеточном и субклеточном уровнях и характеризующимся наличием хронического воспаления [16]. Особое внимание сконцентрировано на молекулярных механизмах, происходящих в тканях при развитии данной патологии [17].

На сегодняшний день одним из перспективных направлений в лечении длительно незаживающих ран является использование клеточных технологий [1-3, 5-7, 13].

В США и странах Европы использование кожных трансплантатов и клеточных культур для лечения длительно незаживающих ран является одним из широко применяемых методов. Так, в США находится 42 ассоциированных тканевых банка, обеспечивающих более 100 000 трансплантаций аллогенной кожи, 500 000 трансплантаций аллогенной кости, 50 000 пересадок аллогенной роговицы ежегодно [4]. В нашей стране методы использования клеточных культур на длительно незаживающих ранах широко не распространены и использовались только в рамках научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок на базе кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны РФ [3, 7].

В настоящей работе представлен наш опыт использования клеточных технологий при лечении венозных трофических язв в амбулаторных условиях на базе Клинико-диагностического центра №4 Москвы.

С целью оптимизации репаративных процессов в трофических язвах нами был использован комплекс клеточных культур: фибробласты в коллагеновом геле и живой эквивалент кожи - ЖЭК (тканевый эквивалент, объединяющий фибробласты и кератиноциты с биоматериалом и выполняющий функцию биологического покрытия) [5, 14, 15, 20-23].

На амбулаторном лечении находились 38 больных (6 мужчин и 32 женщины) с варикозной болезнью по международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей CEAP-6.

Возраст пациентов варьировал от 35 до 70 лет. У 30% пациентов трофические язвы были рецидивирующими, у 6% эпителизация язвы не наступала вообще. Ранее все больные получали комплексное лечение по поводу венозных трофических язв. У одного больного рецидив язвы возник после хирургического лечения и протекал в тяжелой форме с выраженным болевым синдромом.

Учитывая, что трофическая язва - это объемный дефект с выраженным нарушением межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий, а также с изменением регуляции метаболизма межклеточного матрикса [8], в ее лечении применяли комбинацию клеточных препаратов: на первом этапе репарации - фибробласты в геле с целью восстановления дермы, а затем - ЖЭК для наращивания эпидермиса [9, 18].

Больные были разделены на группы по длительности существования трофической язвы, площади и глубине последней, но основной акцент приходился на площадь и глубину трофических язв (табл. 1).

Перед использованием клеточных культур для лечения венозных трофических язв во всех наблюдениях проводили комплекс подготовительных мероприятий:

- обследование по схеме: осмотр, сбор анамнеза, дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей, биохимический и общий анализы крови, коагулограмма. Посевы из язв на чувствительность микрофлоры к антибиотикам, гистологическое исследование язвы, отпечатки из язвенных дефектов для иммуногистохимии. На основании полученных данных индивидуально подбирали лекарственную терапию пациентам с ИБС, гипертонической болезнью, они находились под патронажем врачей-кардиологов.

Всем пациентам проводили:

- санацию кожи вокруг незаживающей язвы, ликвидацию застойного дерматита;

- медикаментозную коррекцию венозного и лимфатического оттока;

- механическую и ферментативную обработку поверхности язвы для использования культур клеток;

- в зависимости от характера микрофлоры проводили антибактериальную терапию как местного, так и системного действия;

- в обязательном порядке осуществляли коррекцию местного и общего иммунного статуса.

На первом этапе подготовки проводили подробный инструктаж и практическое занятие для пациентов и их родственников по уходу за трофической язвой и кожей вокруг нее. Если при обследовании пациента не обнаруживалась грибковая инфекция, то рекомендации включали двукратную санацию язвы мыльной водой с последующей санацией физиологическим раствором. После этого на сухую кожу вокруг дефекта наносили гормональные мази, а на язвенный дефект накладывали мази «Аргосульфан», «Левомеколь», «Левосин» или раневые покрытия - «Воскопран» с левомеколем, «Клиотекс» и др. Если в области трофической язвы присутствовал некротический налет, то таких пациентов приглашали ежедневно на одну профессиональную обработку, которая в себя включала хирургическую обработку раны и использование фермента (химотрипсин). После удаления некротизированных участков перевязки больные осуществляли самостоятельно по приведенной схеме. Системно назначали антибиотики в зависимости от результатов посева микрофлоры из трофической язвы.

Если в ране присутствовала грибковая инфекция, то кожу обрабатывали водой с муссом или жидкостью «Лактоцид». На кожу наносили противогрибковые мази или жидкости, поверхность язвы очищали ферментами в комбинации с раневым покрытием «Клиотекс». Системно, как правило, назначали ламизил в стандартной дозировке 1 раз в сутки.

С целью улучшения микроциркуляции в нижних конечностях и активизации репаративных процессов на базе однодневного стационара проводили инфузии реополиглюкина и актовегина.

С целью коррекции иммунного статуса и улучшения состояния больных в случае их длительной интоксикации использовали препарат полиоксидоний внутримышечно по 12 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

После проведения полного комплекса подготовительных мероприятий, а также очищения дна раны и разрешения застойного дерматита начинался следующий этап лечения с использованием клеточных технологий. На первом этапе применяли фибробласты в геле. В табл. 2

В I группе пациентов при отсутствии грубого фиброза в подкожной жировой клетчатке вокруг дефекта полное закрытие трофической язвы происходило на 25-й день. Это объясняется небольшой глубиной язвы, поэтому наращивания грануляций в высоту, как правило, не требовалось. Эпителизация язвы начиналась сразу при использовании клеточных культур.

Во II группе полное заполнение грануляциями трофических дефектов зависело от длительности их существования. При «возрасте» язвы до 6 лет полное заполнение грануляциями наблюдалось в течение 50 дней, при длительности существования язвы до 11 лет этот срок увеличивался до 66 дней. В III группе полное заполнение дефекта грануляциями произошло у 6 пациентов из 8. Срок заполнения от 70 до 90 сут. У 2 пациентов отмечали закрытие дна раны грануляциями при отсутствии роста грануляций в высоту. В IV группе было 2 больных с циркулярными трофическими язвами площадью до 86 см². Глубина циркулярных язв по всей поверхности была неодинаковой (от 0,3 до 1,2 см) с частичным разрушением мышечных фасций и полной отслойкой фрагмента мышцы на протяжении 7 см в одном из наблюдений. Полное закрытие дна трофической язвы у одного пациента отмечено на 150-й день, у другого - на 170-й день. В этих наблюдениях процесс наращивания грануляций происходил одновременно с эпителизацией некоторых участков трофической язвы. Поэтому сроки репаративных процессов в циркулярных трофических язвах лучше подсчитывать и наблюдать, условно разбив трофическую язву на сектора.

Эффект использования фибробластов в геле отмечали в 100% наблюдений, он зависел от площади, глубины, длительности существования трофического дефекта, а также от качества подготовки трофической язвы к использованию клеточных культур. Во II, III и IV группах после полного покрытия дна грануляциями время заполнения трофической язвы зависело от тканей, окружающих трофический дефект (наличие липодерматосклероза, рецидив застойного дерматита, рецидив перифлебита, которые могут возникнуть при выполнении всех условий лечения, к сожалению, причина их неясна). Это в большей степени касается пациентов III и IV групп и в меньшей степени - пациентов II группы.

После заполнения венозной трофической язвы грануляциями отмечается начало эпителизации. В I группе больных эпителизация наступала в течение 10 дней после однократной стимуляции ЖЭК, таким образом, полное закрытие трофической язвы происходит за 35 сут (табл. 3 и 4).

При анализе кратности использования клеточных биологически активных покрытий для полного или частичного закрытия трофических язв установлено, что меньше всего стимуляций понадобилось больным I группы. Чем раньше начиналось лечение трофического дефекта, тем эффективнее результаты лечения и меньше затраты на лечение. В течение 2 лет наблюдения рецидивов язвы не наблюдалось.

Во II группе при существовании дефекта от 2 до 6 лет полная эпителизация наблюдалась после двукратного применения фибробластов в геле и однократного использования ЖЭК, если трофическая язва наблюдалась от 7 до 11 лет, то фибробласты в геле использовались до 4 раз, а ЖЭК использован двукратно с интервалом 3 нед.

В этой группе эпителизация язв была полной, в течение 2 лет рецидив наблюдался у 2 больных по их вине (потертость обувью).

В III группе полная эпителизация наблюдалась у 6 пациентов после 4-кратного использования фибробластов в геле и 3-кратного использования ЖЭК. Рецидив наблюдался у одного больного через год после полной эпителизации.

В IV группе полная эпителизация язв отсутствовала. Эпителизация была частичной и наблюдалась в тех участках язвы, где глубина ее была до 0,3 см.

У больной К., 70 лет (II группа: венозная трофическая язва в течение 4 лет), при традиционном лечении полной эпителизации не наблюдалось в течение всего срока существования язвы. Этапы комплексного лечения с использованием фибробластов в геле и ЖЭК представлены на рис. 1 и 2 на цветной вклейке.

Таким образом, применение клеточных технологий является перспективным направлением в лечении венозных трофических язв, однако использование этого метода в амбулаторных условиях требует специальной подготовки врачей и специализированных кабинетов, занимающихся проблемами репарации кожи.

Метод использования клеточных культур в лечении венозных трофических язв минимально травматичный и максимально подходит пациентам пожилого и старческого возраста.

Применение клеточных технологий в лечении длительно незаживающих и часто рецидивирующих венозных трофических язв дает положительный результат в 85% наблюдений.