Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шулутко А.М.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Крылов А.Ю.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Османов Э.Г.

Кафедра факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Хмырова С.Е.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Лобанова М.В.

Кафедра факультетской хирургии №2 лечебного факультета I Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Авторы:

Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1): 52‑55

Просмотров: 589

Загрузок: 20

Как цитировать:

Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(1):52‑55.
Shulutko AM, Krylov AIu, Osmanov ÉG, Khmyrova SE, Lobanova MV. Anticoagulant therapy in the treatment of acute proximal deep vein thrombosis of lower extremities. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(1):52‑55. (In Russ.).

?>

Введение

Частота острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей составляет 50-160 на 100 000 населения, они опасны развитием либо тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), либо посттромбофлебитического синдрома [13, 14]. В первом случае появляется прямая угроза жизни пациента, во втором развиваются необратимые изменения в стенке пораженной вены, приводящие к усугублению симптомов хронической венозной недостаточности и заметно снижающие качество жизни больных. Особенно опасны в этом плане проксимальные тромбозы от уровня поверхностной бедренной вены и выше - бедренный, подвздошный и кавальный сегменты. Опасность возникновения ТЭЛА повышается при формировании в просвете вены флотирующего тромба.

Большинство авторов при флотирующем тромбе в подколенной и/или поверхностной бедренной вене с протяженностью флотирующего фрагмента тромба более 3 см рекомендуют перевязку поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже впадения глубокой бедренной вены. Флотирующие тромбы в илеофеморальном и нижне-кавальном сегментах диктуют необходимость имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены (НПВ) [4-6, 9, 10].

В то же время в материалах XXII конгресса Международного общества по тромбозу и гемостазу (2009 г.), посвященных тромбозу глубоких вен (ТГВ) и методам его лечения, пликации НПВ как метода лечения нет, а показания к установке различных вариантов кава-фильтра для профилактики развития ТЭЛА сокращены до ситуаций, в которых адекватная гепаринотерапия по каким-то причинам невозможна [15].

В остальных ситуациях, в том числе при флотирующих проксимальных тромбах в магистральных венах нижних конечностей, проводится консервативное лечение, в котором главная роль принадлежит адекватной антикоагулянтной терапии [1, 6, 8, 9].

Основными элементами комплексного консервативного лечения больных проксимальными венозными тромбозами нижних конечностей, по нашему мнению, являются:

1) сбор анамнеза и подтверждение диагноза с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС);

2) тщательный учет клинической картины и дополнительных симптомов, прямо или косвенно указывающих на ТЭЛА (консультация сосудистого хирурга, перевод в реанимационное отделение);

3) рано начатая и долго продолжающаяся антикоагулянтная терапия (антикоагулянтами прямого и непрямого действия);

4) динамическое УЗАС для констатации фиксации тромба;

5) длительная адекватная компрессионная терапия;

6) онкологическое обследование;

7) флеботоники;

8) диспансеризация (амбулаторное наблюдение за больными не менее года после выписки из стационара, контроль показателей свертывания крови и коррекция лечения).

Материал и методы

С 2005 по 2008 г. в клинике факультетской хирургии №2 I МГМУ им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №61 находились на лечении 1130 больных с ТГВ нижних конечностей. Во всех наблюдениях диагноз верифицировали на основании данных УЗАС. Проксимальные тромбозы от уровня подколенной вены и выше вплоть до перехода на НПВ выявили у 712 (63%) больных. У 261 (23%) из них констатировали флотацию тромба более 3 см, т.е. эта группа больных была максимально опасной в плане развития ТЭЛА. У 74 больных этой группы в течение первых суток с момента госпитализации клинически и после инструментально-лабораторного обследования, а также консультации сосудистого хирурга установлены показания к переводу их в специализированное отделение. 187 больных с подтвержденными проксимальными флотирующими тромбами оставили для лечения в общехирургическом стационаре, правда, имеющем опыт разрешения различных флебологических и реанимационных ситуаций [2, 3, 7, 11, 12].

Большинство больных (56%) составили женщины, средний возраст контингента 66,4±2,1 года. Более половины леченых больных (54%) были моложе 60 лет. Уровень тромботического процесса в магистральных венах, выявленный при УЗАС, представлен в табл. 1.

Диагноз во всех наблюдениях ставили на основании данных, полученных при УЗАС, выполнявшемся на аппарате Aloka prosound α10 Premier (Япония). В режиме дуплексного и триплексного ангиосканирования проводили оценку состояния стенки и кровотока по магистральным венам с дистальных отделов конечности до НПВ. До уровня общей бедренной вены осмотр проводили с помощью линейного датчика (частота 7,5 МГц), подвздошные вены и НПВ - с помощью конвексного датчика.

Диагностический период старались сделать по возможности максимально коротким:

1) тщательный сбор анамнеза;

2) физикальное обследование;

3) УЗАС (при поступлении и при необходимости в динамике);

4) эхоКГ, сцинтиграфия легких (при подозрении на ТЭЛА согласно шкале Уэльса);

5) коагулограмма.

На ранних этапах диагностического поиска широко и с успехом использовали шкалу Уэльса. Суть этой шкалы заключалась в балльной оценке состояния пациентов по 9 параметрам (клиническим симптомам и факторам риска), помимо сбора анамнеза и физикального обследования:

1) активный рак (1 балл);

2) паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);

3) недавний строгий постельный режим более

3 суток или большая хирургическая операция в сроки 4 нед (1 балл);

4) ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);

5) отек всей нижней конечности (1 балл);

6) увеличение окружности голени >3 см по сравнению со здоровой конечностью (1 балл);

7) асимметричный отек нижней конечности (1 балл);

8) неварикозное расширение поверхностных вен (1 балл);

9) альтернативная или более вероятная причина местных нарушений (-2 балла).

При сумме баллов ≤0 констатировали низкий риск вероятности наличия ТГВ, при сумме баллов 1-2 - промежуточный риск и при сумме баллов ≥3 - риск заболевания (ТГВ) был высоким. После подсчета суммы баллов пациентов разделили на 3 группы: с низкой, средней и высокой претестовой вероятностью ТГВ.

УЗАС проводили минимум 3 раза: при поступлении больного (для подтверждения уровня поражения и характера ТГВ) через 3-4 сут от начала антикоагулянтной терапии (для констатации фиксации флотирующего фрагмента тромба) и перед выпиской больного (для оценки эффективности лечения; при проксимальных тромбозах не всегда информативно из-за короткого периода лечения).

В процессе проведения консервативного лечения тщательно отслеживали клинические признаки возможного развития ТЭЛА: одышку, боли в груди, кашель, кровохарканье, сердцебиение, потерю сознания, тахикардию, тахипноэ, потливость, изменение аускультативных данных, гипотензию, лихорадку, цианоз губ.

При наличии (визуальной констатации) хотя бы одного из перечисленных симптомов больных переводили для дальнейшего лечения в реанимационное отделение.

Результаты

Лечение больных острыми ТГВ нижних конечностей выполняли в условиях общехирургического отделения под контролем врачей-флебологов.

Основными задачами комплексного консервативного лечения больных ТГВ считали:

1) приостановление дальнейшего роста тромба;

2) предотвращение возможности развития ТЭЛА;

3) снижение риска развития рецидивных ТГВ;

4) снижение тяжести течения возникшей посттромботической болезни.

Для адекватного решения этих задач проводили следующие лечебные мероприятия:

1) оптимальную компрессионную терапию (компрессия нижних конечностей эластичными бинтами средней степени растяжимости или с помощью медицинского компрессионного трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии);

2) при выявленных флотирующих тромбах строгий постельный режим в положении Тренделенбурга до момента фиксации флотирующего фрагмента тромба (контроль УЗАС);

3) антикоагулянтную терапию (в большинстве наблюдений нефракционированным гепарином (НФГ) до 14 сут либо низкомолекулярным гепарином);

4) назначение и подбор оптимальной дозы антикоагулянтов непрямого действия (варфарина) еще в стационаре с последующим их приемом до 1 года после выписки из стационара;

5) назначение флеботоников;

6) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний.

Мы предлагаем следующую схему терапии с использованием НФГ и непрямых антикоагулянтов - НАК (варфарина) (табл. 2).

Лечение больных с проксимальными тромбозами мы всегда начинаем с прямых антикоагулянтов (обычно НФГ) в дозе, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с исходным. Всем больным с проксимальными флотирующими тромбами в магистральных венах антикоагулянтную терапию проводили по так называемой «длинной схеме», при которой НАК (варфарин в начальной дозе 5 мг) назначали параллельно с п/к введением НФГ с 7-10-х суток. Окончательную дозу варфарина определяли показаниями МНО. По достижении значений МНО≥2,5 гепарин отменяли. Для дальнейшей антикоагулянтной терапии использовали НАК до выписки больного из стационара и далее на амбулаторном этапе лечения.

Результаты лечения 187 больных острыми ТГВ представлены на схеме.

Схема 1. Результаты лечения больных эмболоопасными проксимальными ТГВов.

Таким образом, на 187 больных с проксимальными флотирующими тромбами в магистральных венах на фоне консервативного лечения имел место 1 (0,5%) летальный исход от ТЭЛА. Остальных больных выписали с улучшением и рекомендацией приема НАК (варфарин) под амбулаторным контролем в зависимости от локализации тромбоза до 1 года и более после выписки из стационара.

В целом достигнутые нами ближайшие результаты комплексного консервативного лечения больных с проксимальными флотирующими тромбами магистральных вен нижних конечностей (летальность 0,5%) более чем оптимистичны. По данным разных авторов, летальность после пликации НПВ может составлять от 6 до 13%, после имплантации кава-фильтров - 9%. При общей оценке результатов активной хирургической тактики при флотирующих проксимальных тромбах необходимо учитывать количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также осложнения отдаленного послеоперационного периода, количество которых, по разным данным, составляет от 11 до 40%.

Таким образом, ни в коем случае не претендуя на истину в последней инстанции и предвидя серьезные возражения, тем не менее позволим себе утверждать, что в клинике факультетской хирургии, в рамках общехирургического отделения многопрофильной больницы, располагающей специалистами с большим «флебологическим» опытом и хорошим знанием проблемы профилактики магистральных тромбозов и гепаринотерапии, в кооперации с сосудистыми хирургами возможно успешное консервативное лечение проксимальных венозных тромбозов, в том числе с высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии без использования хирургических методов ее профилактики. Несомненно, представленные в нашем исследовании тактика лечения и достигнутые результаты требуют дальнейшего исследования и открывают путь широкой квалифицированной дискуссии по обозначенной выше теме.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail