Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальных тромбозов глубоких вен нижних конечностей

Частота острых тромбозов глубоких вен нижних конечностей составляет 50-160 на 100 000 населения, они опасны развитием либо тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), либо посттромбофлебитического синдрома [13, 14]. В первом случае появляется прямая угроза жизни пациента, во втором развиваются необратимые изменения в стенке пораженной вены, приводящие к усугублению симптомов хронической венозной недостаточности и заметно снижающие качество жизни больных. Особенно опасны в этом плане проксимальные тромбозы от уровня поверхностной бедренной вены и выше - бедренный, подвздошный и кавальный сегменты. Опасность возникновения ТЭЛА повышается при формировании в просвете вены флотирующего тромба.

Большинство авторов при флотирующем тромбе в подколенной и/или поверхностной бедренной вене с протяженностью флотирующего фрагмента тромба более 3 см рекомендуют перевязку поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой ниже впадения глубокой бедренной вены. Флотирующие тромбы в илеофеморальном и нижне-кавальном сегментах диктуют необходимость имплантации кава-фильтра или пликации нижней полой вены (НПВ) [4-6, 9, 10].

В то же время в материалах XXII конгресса Международного общества по тромбозу и гемостазу (2009 г.), посвященных тромбозу глубоких вен (ТГВ) и методам его лечения, пликации НПВ как метода лечения нет, а показания к установке различных вариантов кава-фильтра для профилактики развития ТЭЛА сокращены до ситуаций, в которых адекватная гепаринотерапия по каким-то причинам невозможна [15].

В остальных ситуациях, в том числе при флотирующих проксимальных тромбах в магистральных венах нижних конечностей, проводится консервативное лечение, в котором главная роль принадлежит адекватной антикоагулянтной терапии [1, 6, 8, 9].

Основными элементами комплексного консервативного лечения больных проксимальными венозными тромбозами нижних конечностей, по нашему мнению, являются:

1) сбор анамнеза и подтверждение диагноза с помощью ультразвукового ангиосканирования (УЗАС);

2) тщательный учет клинической картины и дополнительных симптомов, прямо или косвенно указывающих на ТЭЛА (консультация сосудистого хирурга, перевод в реанимационное отделение);

3) рано начатая и долго продолжающаяся антикоагулянтная терапия (антикоагулянтами прямого и непрямого действия);

4) динамическое УЗАС для констатации фиксации тромба;

5) длительная адекватная компрессионная терапия;

6) онкологическое обследование;

7) флеботоники;

8) диспансеризация (амбулаторное наблюдение за больными не менее года после выписки из стационара, контроль показателей свертывания крови и коррекция лечения).

С 2005 по 2008 г. в клинике факультетской хирургии №2 I МГМУ им. И.М. Сеченова на базе ГКБ №61 находились на лечении 1130 больных с ТГВ нижних конечностей. Во всех наблюдениях диагноз верифицировали на основании данных УЗАС. Проксимальные тромбозы от уровня подколенной вены и выше вплоть до перехода на НПВ выявили у 712 (63%) больных. У 261 (23%) из них констатировали флотацию тромба более 3 см, т.е. эта группа больных была максимально опасной в плане развития ТЭЛА. У 74 больных этой группы в течение первых суток с момента госпитализации клинически и после инструментально-лабораторного обследования, а также консультации сосудистого хирурга установлены показания к переводу их в специализированное отделение. 187 больных с подтвержденными проксимальными флотирующими тромбами оставили для лечения в общехирургическом стационаре, правда, имеющем опыт разрешения различных флебологических и реанимационных ситуаций [2, 3, 7, 11, 12].

Большинство больных (56%) составили женщины, средний возраст контингента 66,4±2,1 года. Более половины леченых больных (54%) были моложе 60 лет. Уровень тромботического процесса в магистральных венах, выявленный при УЗАС, представлен в табл. 1.

Диагноз во всех наблюдениях ставили на основании данных, полученных при УЗАС, выполнявшемся на аппарате Aloka prosound α10 Premier (Япония). В режиме дуплексного и триплексного ангиосканирования проводили оценку состояния стенки и кровотока по магистральным венам с дистальных отделов конечности до НПВ. До уровня общей бедренной вены осмотр проводили с помощью линейного датчика (частота 7,5 МГц), подвздошные вены и НПВ - с помощью конвексного датчика.

Диагностический период старались сделать по возможности максимально коротким:

1) тщательный сбор анамнеза;

2) физикальное обследование;

3) УЗАС (при поступлении и при необходимости в динамике);

4) эхоКГ, сцинтиграфия легких (при подозрении на ТЭЛА согласно шкале Уэльса);

5) коагулограмма.

На ранних этапах диагностического поиска широко и с успехом использовали шкалу Уэльса. Суть этой шкалы заключалась в балльной оценке состояния пациентов по 9 параметрам (клиническим симптомам и факторам риска), помимо сбора анамнеза и физикального обследования:

1) активный рак (1 балл);

2) паралич, парез или недавняя иммобилизация нижней конечности (1 балл);

3) недавний строгий постельный режим более

3 суток или большая хирургическая операция в сроки 4 нед (1 балл);

4) ограниченная болезненность по ходу глубоких вен (1 балл);

5) отек всей нижней конечности (1 балл);

6) увеличение окружности голени >3 см по сравнению со здоровой конечностью (1 балл);

7) асимметричный отек нижней конечности (1 балл);

8) неварикозное расширение поверхностных вен (1 балл);

9) альтернативная или более вероятная причина местных нарушений (-2 балла).

При сумме баллов ≤0 констатировали низкий риск вероятности наличия ТГВ, при сумме баллов 1-2 - промежуточный риск и при сумме баллов ≥3 - риск заболевания (ТГВ) был высоким. После подсчета суммы баллов пациентов разделили на 3 группы: с низкой, средней и высокой претестовой вероятностью ТГВ.

УЗАС проводили минимум 3 раза: при поступлении больного (для подтверждения уровня поражения и характера ТГВ) через 3-4 сут от начала антикоагулянтной терапии (для констатации фиксации флотирующего фрагмента тромба) и перед выпиской больного (для оценки эффективности лечения; при проксимальных тромбозах не всегда информативно из-за короткого периода лечения).

В процессе проведения консервативного лечения тщательно отслеживали клинические признаки возможного развития ТЭЛА: одышку, боли в груди, кашель, кровохарканье, сердцебиение, потерю сознания, тахикардию, тахипноэ, потливость, изменение аускультативных данных, гипотензию, лихорадку, цианоз губ.

При наличии (визуальной констатации) хотя бы одного из перечисленных симптомов больных переводили для дальнейшего лечения в реанимационное отделение.

Лечение больных острыми ТГВ нижних конечностей выполняли в условиях общехирургического отделения под контролем врачей-флебологов.

Основными задачами комплексного консервативного лечения больных ТГВ считали:

1) приостановление дальнейшего роста тромба;

2) предотвращение возможности развития ТЭЛА;

3) снижение риска развития рецидивных ТГВ;

4) снижение тяжести течения возникшей посттромботической болезни.

Для адекватного решения этих задач проводили следующие лечебные мероприятия:

1) оптимальную компрессионную терапию (компрессия нижних конечностей эластичными бинтами средней степени растяжимости или с помощью медицинского компрессионного трикотажа 2-го или 3-го класса компрессии);

2) при выявленных флотирующих тромбах строгий постельный режим в положении Тренделенбурга до момента фиксации флотирующего фрагмента тромба (контроль УЗАС);

3) антикоагулянтную терапию (в большинстве наблюдений нефракционированным гепарином (НФГ) до 14 сут либо низкомолекулярным гепарином);

4) назначение и подбор оптимальной дозы антикоагулянтов непрямого действия (варфарина) еще в стационаре с последующим их приемом до 1 года после выписки из стационара;

5) назначение флеботоников;

6) симптоматическую терапию сопутствующих заболеваний.

Мы предлагаем следующую схему терапии с использованием НФГ и непрямых антикоагулянтов - НАК (варфарина) (табл. 2).

Лечение больных с проксимальными тромбозами мы всегда начинаем с прямых антикоагулянтов (обычно НФГ) в дозе, обеспечивающей увеличение АЧТВ в 1,5-2 раза по сравнению с исходным. Всем больным с проксимальными флотирующими тромбами в магистральных венах антикоагулянтную терапию проводили по так называемой «длинной схеме», при которой НАК (варфарин в начальной дозе 5 мг) назначали параллельно с п/к введением НФГ с 7-10-х суток. Окончательную дозу варфарина определяли показаниями МНО. По достижении значений МНО≥2,5 гепарин отменяли. Для дальнейшей антикоагулянтной терапии использовали НАК до выписки больного из стационара и далее на амбулаторном этапе лечения.

Результаты лечения 187 больных острыми ТГВ представлены на схеме.

Таким образом, на 187 больных с проксимальными флотирующими тромбами в магистральных венах на фоне консервативного лечения имел место 1 (0,5%) летальный исход от ТЭЛА. Остальных больных выписали с улучшением и рекомендацией приема НАК (варфарин) под амбулаторным контролем в зависимости от локализации тромбоза до 1 года и более после выписки из стационара.

В целом достигнутые нами ближайшие результаты комплексного консервативного лечения больных с проксимальными флотирующими тромбами магистральных вен нижних конечностей (летальность 0,5%) более чем оптимистичны. По данным разных авторов, летальность после пликации НПВ может составлять от 6 до 13%, после имплантации кава-фильтров - 9%. При общей оценке результатов активной хирургической тактики при флотирующих проксимальных тромбах необходимо учитывать количество интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также осложнения отдаленного послеоперационного периода, количество которых, по разным данным, составляет от 11 до 40%.

Таким образом, ни в коем случае не претендуя на истину в последней инстанции и предвидя серьезные возражения, тем не менее позволим себе утверждать, что в клинике факультетской хирургии, в рамках общехирургического отделения многопрофильной больницы, располагающей специалистами с большим «флебологическим» опытом и хорошим знанием проблемы профилактики магистральных тромбозов и гепаринотерапии, в кооперации с сосудистыми хирургами возможно успешное консервативное лечение проксимальных венозных тромбозов, в том числе с высоким риском развития тромбоэмболии легочной артерии без использования хирургических методов ее профилактики. Несомненно, представленные в нашем исследовании тактика лечения и достигнутые результаты требуют дальнейшего исследования и открывают путь широкой квалифицированной дискуссии по обозначенной выше теме.