Хронический колостаз широко распространен в промышленно развитых странах, где запорами страдает до 30-40% взрослого трудоспособного населения [3, 7]. Патогенез хронического запора разнообразен, одной из причин замедленного продвижения содержимого по толстой кишке (кологенный запор) является существенное удлинение этой кишки или ее отделов (долихоколон). Хронический колостаз может явиться следствием нарушения функции прямой кишки, анального сфинктера, мышц тазового дна (проктогенный запор).

По некоторым данным, в разных странах запорами страдает от 28 до 50% взрослого населения и более 5% детей [6, 12, 13]. Нередко признаки колостаза отмечаются в юношеском и молодом возрасте, особенно у женщин, у которых в целом хронический запор регистрируется чаще, чем у мужчин.

На сегодняшний день ни один из множества предложенных методов консервативного и хирургического лечения не обладает 100% эффективностью. По данным многих авторов, частота неудовлетворительных результатов после оперативных вмешательств достигает до 27,3-45,9% [4, 7]. Целью настоящего исследования явилась оценка применения различных способов хирургической коррекции хронического запора у больных с долихоколон.

Операции по поводу хронического запора были выполнены 72 больным с долихоколон. Вмешательства производились силами хирургов двух клиник - ГКБ №5 Баку (клиническая база Научного центра хирургии им. акад. М.А. Топчибашева) и ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета Дружбы народов). Среди больных было 8 мужчин и 64 женщины в возрасте от 15 до 69 лет (средний возраст 36,6±1,5 года).

В нашем исследовании проведен анализ результатов лечения больных, у которых на фоне хронического запора, помимо долихоколон, при обследовании выявлено нарушение функции мышц тазового дна. В связи с этим в основу работы положено изучение 2 групп больных: 1-я - с кологенным колостазом, 2-я - с проктогенным колостазом. Основные заболевания, послужившие показанием к операции, приведены в табл. 1.

У ряда больных выявлено сочетание приведенных в таблице патологических изменений кишки с иными болезнями толстой и прямой кишки, в том числе с трансверзоптозом (5), мегацекум (2), мегаректум (2), магаасценденс (1). Геморроидальная болезнь III стадии была у 10 больных, у 1 больной была выявлена рубцовая стриктура анального канала.

Ранее на различных отделах толстой кишки было оперировано 5 больных, в связи с чем у одной больной при поступлении была функционирующая сигмостома, у другого больного, перенесшего вмешательство по поводу кишечного свища передней брюшной стенки, наружно-внутренний еюноректальный свищ.

Характер жалоб больных показан в табл. 2.

Продолжительность заболевания у больных 1-й группы колебалась от полугода до 47 лет (в среднем 13,5±1,4 года), у больных 2-й группы - от 2 до 15 лет (в среднем 6,4±1,1 года). Более 65% больных предъявляли жалобы на хронический запор в течение 10 лет и более. Частота опорожнения кишки в среднем составляла 1 раз в 11,9±1,1 сут (от 5 до 30 сут).

Диагноз был поставлен на основании данных ирригоскопии, колоноскопии с учетом времени кишечного транзита. У больных с подозрением на проктогенный колостаз в последние годы применяли аноректальную манометрию. Разработанный прибор для аноректальной манометрии^[1] позволил во всех наблюдениях провести сфинктероманометрию, анопроктометрию, дефекосфинктерометрию и дефекометрию. Оценивали тонус внутреннего сфинктера, степень волевого усилия наружного анального сфинктера, давление в прямой кишке и заднепроходном канале в момент натуживания при дефекации, а также силу сопротивления наружного сфинктера. При анопроктометрии определяли порог ректальной чувствительности (минимальные объем и давление в прямой кишке, при которых определяется релаксационный рефлекс внутреннего сфинктера заднего прохода), порог субъективной чувствительности (минимальные объем и давление, вызывающие ощущение необходимости дефекации), порог императивного позыва к дефекации (минимальные объем и давление, вызывающие резко выраженное ощущение потребности дефекации).

В предоперационном периоде 90,6% больных 1-й группы и все больные 2-й группы лечились консервативно в сроки от 1 года до 15 лет без существенного эффекта. У многих больных к моменту операции не было самостоятельного опорожнения кишки без медикаментозной поддержки. Неэффективность консервативного лечения послужила основанием для выполнения хирургического вмешательства (табл. 3).

Интраоперационные осложнения были у 2 больных. В одном наблюдении во время мобилизации была повреждена селезенка, что потребовало спленэктомии, в другом развилось профузное кровотечение из нижней брыжеечной артерии. После экстренной релапаратомии была выполнена остановка кровотечения.

Еще у 3 больных осложнения развились в раннем послеоперационном периоде. В одном наблюдении через 5 сут после операции потребовались релапаротомия, ушивание дефекта тощей кишки.

У другого больного ранний послеоперационный период осложнился развитием распространенного серозного перитонита, были выполнены санация и дренирование брюшной полости. У третьего больного сформировался абсцесс левого бокового канала, что потребовало его вскрытия и дренирования.

В 1-й группе хороший и удовлетворительный отдаленный результат лечения отмечен у 47 (88,7%) больных, неудовлетворительный - у 5 больных.

У этих больных при наблюдении в течение 5 лет после вмешательства (субтотальная колэктомия у 3, резекция сигмовидной кишки у 2 больных) сохранялись симптомы запора, они предъявляли жалобы на плотный или твердый стул не чаще 2-3 раз в неделю, оставалась потребность в соблюдении диеты и приеме медикаментов. Основными причинами неудовлетворительных результатов явились недооценка анамнестических данных и результатов обследования и, как следствие, недостаточные объемы резекции или недоучет признаков аноректальной обструкции.

Операции, выполненные больным 2-й группы, указаны в табл. 4.

Больной с субсерозной фибромой матки была выполнена сочетанная операция - задняя кольпорафия и леваторопластика совместно с лапароскопической экстирпацией матки с придатками.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Результат вмешательства прослежен в сроки от 1 мес до 3 лет и расценен как хороший у 18 (94,7%) больных. У всех больных дефекация была безболезненной, регулярной, без натуживания и наружной компрессии. Потребность в соблюдении диеты, приеме нормокинетиков, ферментов, пребиотиков сохранялась у 47,4% больных в первые месяцы после вмешательства. В дальнейшем от медикаментозной поддержки большинство больных отказались.

Результат признан удовлетворительным у одной больной. Причиной явилось ощущение неполного опорожнения кишки, необходимость в использовании нормокинетиков и масляных свечей перед дефекацией сохраняется в отдаленные сроки после вмешательства, однако в пальцевой компрессии кишки необходимости нет, дефекация безболезненна.

Общеизвестно, что многие гастроэнтерологи и проктологи при долихоколон отдают предпочтение консервативной тактике лечения даже при декомпенсированной стадии заболевания [2, 7], не учитывая возможности хирургического лечения. В каком-то смысле в этом есть вина самих хирургов, в течение многих лет не обосновавших четких и аргументированных показаний к оперативному вмешательству, а также алгоритма выбора объема резекции.

Лишь в последние годы стала преобладать точка зрения о необходимости оперативного вмешательства при рефрактерных запорах у больных с долихоколон при безуспешности неоднократных курсов комплексной консервативной терапии, а также при наличии в анамнезе осложнений колостаза [1, 10, 15]. Принципиально, что не удлинение толстой кишки, а формирование на этом фоне клинической картины хронического запора является показанием к вмешательству.

Неоднозначна и многообразна предлагаемая разными авторами хирургическая тактика у больных с хроническим запором на фоне долихоколон. Многие авторы и сейчас считают, что объем хирургического лечения не должен выходить за рамки резекции сигмовидной кишки, дезинвагинации, мезосигмопликации, другие ставят более широкие показания к оперативному лечению, рекомендуя резекцию ободочной кишки вплоть до ее субтотального удаления [1, 14].

Тем не менее в последние годы больным с хроническим колостазом все чаще предлагается выполнять тотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза [11, 16]. В настоящем исследовании у значительной части больных мы прибегли к подобной тактике и ни в одном наблюдении не встретились с неудовлетворительными результатами в отдаленные сроки после вмешательства. Напротив, негативные результаты были отмечены лишь у больных после ограниченной (в том числе субтотальной) резекции толстой кишки.

В нашем исследовании была, кроме того, рассмотрена группа больных, у которых на фоне хронического запора при обследовании выявлены две возможные причины колостаза - долихоколон и нарушение функции мышц тазового дна. Лишь полноценное проктологическое обследование позволило изучить как анатомические, так и функциональные особенности этих больных, установить проктогенный характер колостаза и сделать правильный выбор хирургической тактики. Необходимая информация была получена при исследовании времени кишечного транзита и данных манометрии, позволивших выявить нарушение функции аноректальной зоны и провести полномасштабное многофункциональное исследование. При этом была использована собственная методика оценки функции прямой кишки, основанная на применении достаточно простой и доступной аппаратуры.

Наиболее распространенным способом хирургической коррекции ректоцеле по-прежнему является леваторопластика. Суть операции заключается в сшивании мышц, расположенных в области прямой кишки и влагалища, за счет чего перегородка между ними утолщается и становится плотной, не позволяя выпячиваться стенке прямой кишки, что дает хороший анатомический и функциональный эффект в ближайшем и отдаленном периодах [5, 8, 9, 13, 17].

Нам удалось добиться хороших непосредственных и отдаленных результатов в большинстве наблюдений. Рецидивов колостаза не наблюдалось, что свидетельствует о правильной оценке влияния долихоколон на симптоматику хронического запора у этих больных. Таким образом, проблема хронического толстокишечного стаза актуальна, и решение ее может быть обеспечено путем выработки адекватной тактики лечения, в том числе хирургического. Тотальная колэктомия и илеоректостомия, по нашему мнению, должны широко использоваться для хирургической коррекции хронического колостаза, обусловленного долихоколон. Оперативному лечению должно предшествовать полноценное обследование для исключения иных причин хронического колостаза.