Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давыдов М.И.

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Герасимов С.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Дземешкевич С.Л.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Бранд Я.Б.

Институт им. Н.В. Склифосовского, Москва

Долгов И.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Шестопалова И.М.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН

Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения

Авторы:

Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Дземешкевич С.Л., Бранд Я.Б., Долгов И.М., Шестопалова И.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 4‑10

Просмотров: 1507

Загрузок: 38

Как цитировать:

Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Дземешкевич С.Л., Бранд Я.Б., Долгов И.М., Шестопалова И.М. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):4‑10.
Davydov MI, Akchurin RS, Gerasimov SS, Dzemeshkevich SL, Brand IaB, Dolgov IM, Shestopalova IM. Simultaneous surgery of competing cardio-vascular and malignant diseases of lungs and mediastinum. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):4‑10. (In Russ.).

?>

Введение

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений предстоящего оперативного вмешательства по- прежнему остается одной из главных причин отказа в радикальном хирургическом лечении значительной группе пациентов. Так, у 10,3-20% онкологических больных тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к радикальному хирургическому лечению либо служат поводом к снижению объема оперативного вмешательства или изменению вида лечения в пользу химиолучевой терапии [1, 5].

На фоне увеличения количества больных пожилого и старческого возраста эта проблема приобретает еще более значимый характер, что обусловлено большой частотой сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно на фоне мультифокального атеросклероза. По данным литературы, при анализе работы онкологических институтов и диспансеров с 1968 по 1980 г. около 50% больных в возрасте 60-69 лет и 87% пациентов старше 70 лет отказано в радикальной операции из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы [2, 5].

Кроме того, значительная часть нехирургических осложнений и летальных исходов во время или после радикальных онкологических операций связана с кардиогенными причинами: нарушениями ритма сердца, острой левожелудочковой недостаточностью, инфарктом миокарда. После оперативных вмешательств нарушения ритма сердца, преходящая ишемия миокарда возникают у 7-35% больных, инфаркт миокарда - у 3-10%, летальный исход вследствие острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности регистрируется у 1,2-8,2% всех оперированных пациентов [4].

Лидирующей причиной отказа в радикальном хирургическом лечении, а также развития в интра- и послеоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Сочетание онкологических заболеваний и ИБС отмечается у 6,9% мужчин. При этом ИБС является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у больных раком легкого, достигая 7,5-28%. В то же время данное сочетание выявляется лишь у 0,3-0,4% пациентов, которым произведено коронарное шунтирование [11, 14, 19, 21, 27, 29].

На сегодняшний день поражение коронарных артерий является доказанным фактором, определяющим оперативную смертность, и наиболее частой причиной госпитальной смертности после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, достигающей 16% и еще более в случае мультифокального атеросклероза. Конкурирующая ИБС ухудшает и отдаленные результаты радикального хирургического лечения за счет высокой смертности. Так, например, при I стадии немелкоклеточного рака легкого после радикальной операции до 30% больных умирают в отдаленные сроки от сопутствующей конкурирующей ИБС. После радикального хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого I-II стадии с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 3- и 5-летняя выживаемость составляет 54,5 и 35,5%, что значительно ниже по сравнению с таковой у больных без сопутствующей ИБС - 69,2 и 56,4% соответственно [1, 21].

Еще в 70-х годах прошлого столетия было отмечено, что снижение риска периоперационных коронарных осложнений возможно путем предварительной реваскуляризации миокарда. При этом ряд авторов отмечают, что количество коронарных осложнений после несердечной операции одинаково в группе с предварительной реваскуляризацией миокарда и у больных, оперированных без ИБС в анамнезе, в то время как вероятность послеоперационных кардиогенных осложнений у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего симптомы стенокардии, в 30-40 раз выше, чем без ИБС [6, 12, 17, 18, 22].

Возможность выполнения реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелой ИБС подчеркивается увеличением количества публикаций по этой проблеме. Отмечено, что число онкологических больных с ИБС, которым выполнено коронарное шунтирование, возросло с 0,3-0,7% в 1987-1990 гг. до 1,2-1,6% к 1997 г. При этом, по суммарным данным литературы, оказалось, что фатальные кардиогенные осложнения (острый инфаркт миокарда) возникли лишь у 2 (0,8%) из 264 пациентов, которым выполнена реваскуляризация миокарда и онкологическая операция, что существенно ниже количества подобных осложнений (3,6-5,2%) в случае, если больных оперируют без предварительной подготовки [4, 8, 10, 23].

Однако при последовательной тактике происходит задержка онкологической операции (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может способствовать прогрессированию опухолевого процесса. При этом очевидны как риск повторного наркоза и оперативного вмешательства, так и необходимость психологического согласия пациента на вторую большую операцию. Ряд авторов указывают и на недостатки использования на первом сердечно-сосудистом этапе искусственного кровообращения - ИК [9, 20, 24, 26-28].

В 1978 г. M. Dalton впервые сообщил об успешной одномоментной операции коронарного шунтирования и резекции легкого по поводу аденокарциномы. В отечественной литературе приоритет данному подходу принадлежит М.И. Давыдову (1994 г.) и Р.С. Акчурину (1996 г.). В дальнейшем стали чаще публиковаться результаты симультанных операций при сочетании рака легкого и ИБС. Одномоментный подход обеспечивает своевременный онкологический радикализм и исключает необходимость повторного большого оперативного вмешательства. Однако применение ИК, способствующего снижению иммунитета у онкологических больных и повышению риска интра- и послеоперационных кровотечений из-за системной гепаринизации, неадекватность хирургического вмешательства по поводу рака легкого через стернотомию и высокий травматизм симультанной операции, особенно выполненной через различные хирургические доступы, послужили причинами сдержанной позиции ряда авторов в выборе одномоментной хирургической тактики [3, 9, 13, 24, 30].

Публикации последних лет указывают на перспективность использования методик коронарного шунтирования без ИК (off pump) и миниинвазивных подходов, что позволяет снизить травматизм сердечно-сосудистого этапа у онкологических больных как при выполнении одномоментной операции, так и в случае последовательной тактики. Исключение всех вредных последствий ИК и выполнение симультанной операции через один хирургический доступ - через стернотомию, а в ряде наблюдений и через торакотомию могут позволить рассчитывать на необходимый радикализм, нужную безопасность вмешательства и лучшие отдаленные результаты, а в случае последовательной тактики дадут возможность сократить интервал между этапами [7, 15, 16, 25].

Таким образом, большинство публикаций в литературе посвящено проблеме хирургического лечения больных раком легкого с конкурирующей ИБС. Однако по-прежнему остается множество открытых и дискуссионных вопросов в хирургической тактике у этой группы пациентов, поскольку опыт большинства клиник представлен единичными наблюдениями и гораздо реже небольшой группой больных [7, 9, 15, 16, 24, 25, 30].

Дискуссионная и неоднозначная позиция разных авторов в отношении хирургической тактики у онкологических больных с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями послужила причиной публикации совместного опыта РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ведущими кардиохирургическими клиниками Москвы.

Материал и методы

С 1991 по 2009 г. оперированы 36 больных в возрасте от 32 до 79 лет с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хирургические вмешательства выполнены по поводу рака легкого (30), трахеи (1), метастазов рака толстой кишки в легкие (1), параганглиомы левого предсердия (1), бронхиальной кисты вилочковой железы (1) и туберкулемы легкого (2). Среди пациентов было 34 (94,6%) мужчины и 2 женщины. Симультанные операции произведены 13 (36,1%) больным, 7 (23,3%) из них по поводу рака легкого.

Наиболее частым сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием была ИБС - у 30 (83,3%) больных, среди которых 5 (16,7%) имели безболевую ишемию миокарда, 4 (13,3%) - нестабильную стенокардию. У 16 (53,3%) пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда: один - у 9, два - у 7 (23,3%).

В одном наблюдении ИБС сочеталась с приобретенным пороком аортального клапана и по одному наблюдению приходилось на изолированный приобретенный или врожденный порок митрального клапана.

Критический стеноз сонных артерий от 70 до 90% был выявлен у 3 больных. При этом у всех 3 пациентов в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне гемодинамически значимого стеноза сонной артерии.

При раке легкого оперативные вмешательства чаще были выполнены при I (19), реже - при II (4), III (6) или IV (1) стадии опухолевого процесса (табл. 1).

Периферический рак выявлен в 22 наблюдениях с локализацией в верхней доле слева (5) или справа (7), нижней доле левого (5) или правого (3) легкого и средней доле правого легкого (2). Центральный рак диагностирован у 8 пациентов в верхней доле слева (3) или справа (1) и нижней доле слева (4).

Во всех 8 наблюдениях центральной локализации опухоль легкого была представлена плоскоклеточным раком, а из 22 наблюдений периферического рака в 14 (63,6%) была аденокарцинома, в 4 (18,2%) - плоскоклеточный рак и по одному наблюдению - мелкоклеточный, крупноклеточный, нейроэндокринный и низкодифференцированный солидный рак.

Опухоль грудного отдела трахеи имела строение аденокистозного рака с протяженностью поражения около 3,5 см. Туберкулема легкого, которая была выявлена интраоперационно при срочном гистологическом исследовании, локализовалась в одном наблюдении в верхней, в другом в нижней доле правого легкого. Метастазы рака толстой кишки локализовались в верхней доле правого и нижней доле левого легкого.

Стандартом в хирургическом лечении первичного рака легкого и трахеи было выполнение лимфодиссекции средостения, при этом минимальным объемом оперативного вмешательства при раке легкого была лобэктомия.

Паллиативные вмешательства и эксплоративная операция по поводу рака легкого были выполнены 3 (8,3%) пациентам.

При одномоментных вмешательствах коронарное шунтирование сочеталось с лобэктомией (4), атипичной резекцией легкого (2), пневмонэктомией (2) и циркулярной резекцией грудного отдела трахеи (1). Коронарное шунтирование, выполненное с протезированием аортального клапана, сочеталось с удалением вилочковой железы (1), аннулопластика митрального клапана - с резекцией и пластикой пластиной Gor-tex задней стенки левого предсердия (1), комиссуротомия митрального клапана - с паллиативной пневмонэктомией слева (1) и каротидная эндартерэктомия - с лобэктомией (1). При этом коронарное шунтирование без использования ИК (методика off pump) было выполнено 2 пациентам (табл. 2).

При одномоментных операциях в 10 (77%) из 13 наблюдений первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, в 3 первоначально произведены циркулярная резекция грудного отдела трахеи, удаление тимуса и верхняя лобэктомия справа.

Через один хирургический доступ оперированы 9 (69%) пациентов: через полную продольную стернотомию (8) или боковую торакотомию слева по пятому межреберью (1).

Примером успешного выполнения симультанной операции по поводу врожденного порока сердца и параганглиомы левого предсердия может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной Б., 32 лет, с 2003 г. наблюдался по месту жительства в Сыктывкаре по поводу врожденного пролапса митрального клапана с недостаточностью I-II степени. Однако из-за появления колющих болей в области сердца при повторном обследовании по месту жительства в апреле 2007 г. на основании данных ЭхоКГ заподозрена опухоль левого предсердия, пациент направлен в РОНЦ РАМН. При обследовании в торакальном отделении с использованием ЭхоКГ, КТ-ангиографии, коронароаортопульмонографии, МРТ сердца выявлена опухоль левого предсердия, обильно снабжающаяся кровью из бассейна огибающей ветви левой коронарной артерии (см. рисунок).

Рисунок 1. Компьютерная томограмма с ангиограммой. Параганглиома левого предсердия.
При этом нельзя было исключить инвазии опухолью задней стенки левого предсердия. Недостаточность митрального клапана на момент осмотра по данным ЭхоКГ была III-IV стадии. Больной оперирован 13.11.07 с предварительным диагнозом: параганглиома левого предсердия и пролапс митрального клапана. Совместно с бригадой кардиохирургов в условиях ИК через полную продольную стернотомию были выполнены аннулопластика митрального клапана и удаление опухоли с резекцией и пластикой заднебоковой стенки левого предсердия пластиной Gor-tex. Послеоперационный период протекал гладко. Плановое гистологическое исследование: опухоль имеет строение доброкачественной параганглиомы.

При последовательной тактике после коронарного шунтирования (выполненного в 4 наблюдениях без ИК по методике off pump) вторым этапом были произведены лобэктомия 9 пациентам и пробная торакотомия в 1 случае. В последнем наблюдении принято решение о коронарном шунтировании из-за развившегося острого коронарного синдрома в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии по поводу рака легкого IIIб стадии. Однако торакальное вмешательство, выполненное вторым этапом после эффективной неоадъювантной химиотерапии и коронарного шунтирования, было ограничено эксплоративной операцией из-за обширного метастатического поражения лимфоузлов средостения. В 10 наблюдениях первым этапом была выполнена коронароангиопластика со стентированием, при этом в 5 (50%) использованы стенты с лекарственным покрытием. В одном наблюдении стентирование коронарных артерий было произведено в экстренном порядке в связи с развитием острого коронарного синдрома при плановом обследовании пациента перед операцией в РОНЦ РАМН. Вторым этапом выполнены пневмонэктомия (3) с циркулярной резекцией бифуркации трахеи в одном наблюдении, лобэктомия (5) с резекцией грудной стенки в одном наблюдении, билобэктомия (1) и паллиативная вертебропластика (1) по поводу литического метастаза рака легкого в поясничный позвонок. У одного пациента стентирование коронарных артерий (стенты с лекарственным покрытием) было выполнено вторым этапом на 4-е сутки после нижней лобэктомии слева из-за развившегося острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде. У 2 пациентов после каротидной эндартерэктомии (у 1 с протезированием наружной и внутренней сонных артерий) вторым этапом были произведены пневмонэктомия и лобэктомия соответственно (табл. 3).

При последовательной тактике, кроме одного наблюдения, первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, второе оперативное вмешательство производилось в среднем через 1-2 мес. Интервал между операциями у 3 пациентов составил более 3 мес. Это связано с общим состоянием 2 больных, которое требовало более длительной реабилитации после коронарного шунтирования, в 1 наблюдении опухоль легкого была выявлена случайно в течение месяца после коронарного шунтирования. Наименьшим оказался интервал между операциями в случае средней лобэктомии справа, выполненной через 8 дней после стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Результаты и обсуждение

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 19 (52,8%) больных: у 6 (46,2%) - при одномоментных вмешательствах и у 13 (56,5%) - при последовательной тактике.

Хирургические осложнения развились у 3 (8,3%) пациентов, одно из которых стало причиной летального исхода. Общая послеоперационная летальность составила 8,3%: после симультанных операций - 15,4%, при последовательной тактике - 4,3%.

Причинами летальных исходов при одномоментной тактике послужили почечная и сердечно-легочная недостаточность, развившаяся вследствие кровотечения, потребовавшего дважды реоперации в раннем послеоперационном периоде (1), а также кровотечение из множественных острых эрозий желудка и тонкой кишки на 34-е сутки после операции (1). В обоих наблюдениях были выполнены одномоментно коронарное шунтирование в условиях ИК и лобэктомия. У других больных после одноэтапного вмешательства развились: частичная несостоятельность межтрахеального анастомоза после циркулярной резекции трахеи (1), пневмония и отек единственного правого легкого после пневмонэктомии слева (1), транзиторное нарушение мозгового кровообращения (1), дисциркуляторная энцефалопатия (1) и трепетание предсердий (1). Все перечисленные осложнения удалось купировать консервативными мероприятиями, в удовлетворительном состоянии больные были выписаны из клиники.

При последовательной тактике умер один больной. На 4-е сутки после лобэктомии в связи с развившимся острым коронарным синдромом в экстренном порядке больному была выполнена коронароангиопластика со стентированием, однако он умер от рецидивирующего инфаркта миокарда на 18-е сутки после онкологической операции. При выполнении на первом этапе коррекции сердечно-сосудистых заболеваний летальных исходов после онкологической операции не было. Другие осложнения в этой группе представлены дисциркуляторной энцефалопатией (2), пневмонией оперированного легкого (3), двусторонней пневмонией (1), острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (2), послеоперационным внутриплевральным кровотечением (1). Осложнения купированы консервативно в 8 наблюдениях, при послеоперационном кровотечении была выполнена экстренная реторакотомия.

В отдаленные сроки из 33 больных, перенесших вмешательство на легких или средостении и операцию по поводу конкурирующего сердечно-сосудистого заболевания, умерли 8 (24,2%): от прогрессирования рака легкого - 6 (18,2%) или второй метахронной злокачественной опухоли - 1 (3%), от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - 1(3%).

После симультанных операций от прогрессирования рака легкого умерли 2 пациента: через 1 год 4 мес после комиссуротомии митрального клапана и паллиативной пневмонэктомии слева (1) и через 1 год после коронарного шунтирования и пневмонэктомии слева (1). От прогрессирования второго метахронного рака толстой кишки через 3 года 5 мес умер больной после симультанной операции, выполненной в объеме коронарного шунтирования off pump и пневмонэктомии слева. Оставшиеся 8 пациентов живы и наблюдаются от 1 года до 10 лет 10 мес, при этом 6 (46,3%) из них пережили 3 года, 2 (15,4%) - 5 лет и 1 (7,7%) - 10 лет. За время наблюдения через 9 лет 4 мес после циркулярной резекции трахеи и коронарного шунтирования у больного диагностирован рецидив рака в межтрахеальном анастомозе, у другого больного через 2 года 10 мес после коронарного шунтирования и верхней лобэктомии справа было выявлено прогрессирование рака легкого в виде солитарного метастаза в селезенку. В первом наблюдении проведен курс брахитерапии с положительным эффектом, во втором наблюдении выполнена спленэктомия. В настоящее время оба пациента наблюдаются 10 лет и 4 года соответственно после первой онкологической операции.

При последовательной тактике в отдаленные сроки умерли 5 больных: 4 - от прогрессирования рака легкого в сроки до 1 года, 1 - от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности через 6 мес после торакальной операции. Оставшиеся 18 пациентов наблюдаются от 1 мес до 3 лет 10 мес без прогрессирования рака легкого и проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, при этом у 1 пациента через 2 года 11 мес после операции на легком был выявлен метахронный рак предстательной железы, по поводу которого в настоящее время проводится гормональная терапия с положительным эффектом. Больной наблюдается 3 года 5 мес после торакальной операции.

Несмотря на неоднозначность позиции разных авторов в выработке хирургической тактики у онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, очевидно, что активная хирургическая тактика по поводу обоих заболеваний позволяет рассчитывать на удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты у этой сложнейшей группы пациентов. У 35 (97,2%) пациентов нам удалось избежать развития летальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и острого инфаркта миокарда как в интра-, так и послеоперационном периоде, из них у 32 (90%) и в отдаленные сроки. По нашим данным, только 1 (3%) из 33 пациентов, перенесших операцию на легком или средостении и сердечно-сосудистое вмешательство, умер от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности через 6 мес после верхней лобэктомии справа, выполненной вторым этапом после коронарного шунтирования. Необходимо подчеркнуть наличие у этого больного крайне тяжелой сопутствующей ИБС с двумя инфарктами миокарда в анамнезе задней и переднебоковой локализации со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Онкологический прогноз в большинстве наблюдений определяли распространенность и биологические свойства злокачественной опухоли на момент операции. У большинства умерших больных прогрессирование рака легкого наступило в пределах 1 года после вмешательства, но при этом хочется подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не было ограничений в выполнении необходимого объема радикального вмешательства. Более того, удовлетворительное качество жизни больных в отдаленные сроки создавало необходимые условия для проведения при необходимости также без ограничений дополнительного противоопухолевого как хирургического, так и консервативного лечения.

В большинстве наблюдений нами была выбрана тактика выполнения сердечно-сосудистого этапа первым как при симультанных, так и при последовательных вмешательствах, что связано с профилактикой интра- и послеоперационных кардиогенных и сосудистых осложнений вмешательств на легких или органах средостения.

Коррекция сердечно-сосудистого заболевания до или одномоментно с хирургическим вмешательством на органах грудной клетки предпочтительнее, чем выполнение радикальной операции с последующим вмешательством на сердце и сосудах по жизненным показаниям. Это подтверждается смертью больного в послеоперационном периоде от рецидивирующего инфаркта миокарда, которому была выполнена нижняя лобэктомия слева с последующим стентированием коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде.

Как по данным литературы, так и по нашим материалам, у оперированных больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще выявлялось сочетание рака легкого и ИБС - 26 (72,2%) наблюдений. При этом из 30 больных с ИБС у 17 (56,7%) реваскуляризация миокарда произведена без ИК, включая и миниинвазивные методики, что снижало травматизм как симультанной операции, так и вмешательств при последовательной тактике.

Несмотря на то что летальность и частота хирургических осложнений оказались выше после одномоментных вмешательств, окончательно сделать выводы о наибольшей травматичности симультанных операций невозможно из-за малого количества наблюдений. В то же время очевидны преимущества одномоментной тактики, особенно у онкологических больных.

Таким образом, выполнение симультанных или последовательных операций больным с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяет расширить круг радикально оперированных пациентов. При этом снижаются смертность и количество осложнений как в интра-, послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail