Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений предстоящего оперативного вмешательства по- прежнему остается одной из главных причин отказа в радикальном хирургическом лечении значительной группе пациентов. Так, у 10,3-20% онкологических больных тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются противопоказанием к радикальному хирургическому лечению либо служат поводом к снижению объема оперативного вмешательства или изменению вида лечения в пользу химиолучевой терапии [1, 5].

На фоне увеличения количества больных пожилого и старческого возраста эта проблема приобретает еще более значимый характер, что обусловлено большой частотой сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, особенно на фоне мультифокального атеросклероза. По данным литературы, при анализе работы онкологических институтов и диспансеров с 1968 по 1980 г. около 50% больных в возрасте 60-69 лет и 87% пациентов старше 70 лет отказано в радикальной операции из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы [2, 5].

Кроме того, значительная часть нехирургических осложнений и летальных исходов во время или после радикальных онкологических операций связана с кардиогенными причинами: нарушениями ритма сердца, острой левожелудочковой недостаточностью, инфарктом миокарда. После оперативных вмешательств нарушения ритма сердца, преходящая ишемия миокарда возникают у 7-35% больных, инфаркт миокарда - у 3-10%, летальный исход вследствие острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности регистрируется у 1,2-8,2% всех оперированных пациентов [4].

Лидирующей причиной отказа в радикальном хирургическом лечении, а также развития в интра- и послеоперационном периоде сердечно-сосудистых осложнений является ишемическая болезнь сердца (ИБС). Сочетание онкологических заболеваний и ИБС отмечается у 6,9% мужчин. При этом ИБС является одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний у больных раком легкого, достигая 7,5-28%. В то же время данное сочетание выявляется лишь у 0,3-0,4% пациентов, которым произведено коронарное шунтирование [11, 14, 19, 21, 27, 29].

На сегодняшний день поражение коронарных артерий является доказанным фактором, определяющим оперативную смертность, и наиболее частой причиной госпитальной смертности после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, достигающей 16% и еще более в случае мультифокального атеросклероза. Конкурирующая ИБС ухудшает и отдаленные результаты радикального хирургического лечения за счет высокой смертности. Так, например, при I стадии немелкоклеточного рака легкого после радикальной операции до 30% больных умирают в отдаленные сроки от сопутствующей конкурирующей ИБС. После радикального хирургического лечения немелкоклеточного рака легкого I-II стадии с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями 3- и 5-летняя выживаемость составляет 54,5 и 35,5%, что значительно ниже по сравнению с таковой у больных без сопутствующей ИБС - 69,2 и 56,4% соответственно [1, 21].

Еще в 70-х годах прошлого столетия было отмечено, что снижение риска периоперационных коронарных осложнений возможно путем предварительной реваскуляризации миокарда. При этом ряд авторов отмечают, что количество коронарных осложнений после несердечной операции одинаково в группе с предварительной реваскуляризацией миокарда и у больных, оперированных без ИБС в анамнезе, в то время как вероятность послеоперационных кардиогенных осложнений у пациента, перенесшего инфаркт миокарда и имеющего симптомы стенокардии, в 30-40 раз выше, чем без ИБС [6, 12, 17, 18, 22].

Возможность выполнения реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелой ИБС подчеркивается увеличением количества публикаций по этой проблеме. Отмечено, что число онкологических больных с ИБС, которым выполнено коронарное шунтирование, возросло с 0,3-0,7% в 1987-1990 гг. до 1,2-1,6% к 1997 г. При этом, по суммарным данным литературы, оказалось, что фатальные кардиогенные осложнения (острый инфаркт миокарда) возникли лишь у 2 (0,8%) из 264 пациентов, которым выполнена реваскуляризация миокарда и онкологическая операция, что существенно ниже количества подобных осложнений (3,6-5,2%) в случае, если больных оперируют без предварительной подготовки [4, 8, 10, 23].

Однако при последовательной тактике происходит задержка онкологической операции (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может способствовать прогрессированию опухолевого процесса. При этом очевидны как риск повторного наркоза и оперативного вмешательства, так и необходимость психологического согласия пациента на вторую большую операцию. Ряд авторов указывают и на недостатки использования на первом сердечно-сосудистом этапе искусственного кровообращения - ИК [9, 20, 24, 26-28].

В 1978 г. M. Dalton впервые сообщил об успешной одномоментной операции коронарного шунтирования и резекции легкого по поводу аденокарциномы. В отечественной литературе приоритет данному подходу принадлежит М.И. Давыдову (1994 г.) и Р.С. Акчурину (1996 г.). В дальнейшем стали чаще публиковаться результаты симультанных операций при сочетании рака легкого и ИБС. Одномоментный подход обеспечивает своевременный онкологический радикализм и исключает необходимость повторного большого оперативного вмешательства. Однако применение ИК, способствующего снижению иммунитета у онкологических больных и повышению риска интра- и послеоперационных кровотечений из-за системной гепаринизации, неадекватность хирургического вмешательства по поводу рака легкого через стернотомию и высокий травматизм симультанной операции, особенно выполненной через различные хирургические доступы, послужили причинами сдержанной позиции ряда авторов в выборе одномоментной хирургической тактики [3, 9, 13, 24, 30].

Публикации последних лет указывают на перспективность использования методик коронарного шунтирования без ИК (off pump) и миниинвазивных подходов, что позволяет снизить травматизм сердечно-сосудистого этапа у онкологических больных как при выполнении одномоментной операции, так и в случае последовательной тактики. Исключение всех вредных последствий ИК и выполнение симультанной операции через один хирургический доступ - через стернотомию, а в ряде наблюдений и через торакотомию могут позволить рассчитывать на необходимый радикализм, нужную безопасность вмешательства и лучшие отдаленные результаты, а в случае последовательной тактики дадут возможность сократить интервал между этапами [7, 15, 16, 25].

Таким образом, большинство публикаций в литературе посвящено проблеме хирургического лечения больных раком легкого с конкурирующей ИБС. Однако по-прежнему остается множество открытых и дискуссионных вопросов в хирургической тактике у этой группы пациентов, поскольку опыт большинства клиник представлен единичными наблюдениями и гораздо реже небольшой группой больных [7, 9, 15, 16, 24, 25, 30].

Дискуссионная и неоднозначная позиция разных авторов в отношении хирургической тактики у онкологических больных с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями послужила причиной публикации совместного опыта РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН с ведущими кардиохирургическими клиниками Москвы.

С 1991 по 2009 г. оперированы 36 больных в возрасте от 32 до 79 лет с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хирургические вмешательства выполнены по поводу рака легкого (30), трахеи (1), метастазов рака толстой кишки в легкие (1), параганглиомы левого предсердия (1), бронхиальной кисты вилочковой железы (1) и туберкулемы легкого (2). Среди пациентов было 34 (94,6%) мужчины и 2 женщины. Симультанные операции произведены 13 (36,1%) больным, 7 (23,3%) из них по поводу рака легкого.

Наиболее частым сопутствующим сердечно-сосудистым заболеванием была ИБС - у 30 (83,3%) больных, среди которых 5 (16,7%) имели безболевую ишемию миокарда, 4 (13,3%) - нестабильную стенокардию. У 16 (53,3%) пациентов в анамнезе был острый инфаркт миокарда: один - у 9, два - у 7 (23,3%).

В одном наблюдении ИБС сочеталась с приобретенным пороком аортального клапана и по одному наблюдению приходилось на изолированный приобретенный или врожденный порок митрального клапана.

Критический стеноз сонных артерий от 70 до 90% был выявлен у 3 больных. При этом у всех 3 пациентов в анамнезе имелось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне гемодинамически значимого стеноза сонной артерии.

При раке легкого оперативные вмешательства чаще были выполнены при I (19), реже - при II (4), III (6) или IV (1) стадии опухолевого процесса (табл. 1).

Периферический рак выявлен в 22 наблюдениях с локализацией в верхней доле слева (5) или справа (7), нижней доле левого (5) или правого (3) легкого и средней доле правого легкого (2). Центральный рак диагностирован у 8 пациентов в верхней доле слева (3) или справа (1) и нижней доле слева (4).

Во всех 8 наблюдениях центральной локализации опухоль легкого была представлена плоскоклеточным раком, а из 22 наблюдений периферического рака в 14 (63,6%) была аденокарцинома, в 4 (18,2%) - плоскоклеточный рак и по одному наблюдению - мелкоклеточный, крупноклеточный, нейроэндокринный и низкодифференцированный солидный рак.

Опухоль грудного отдела трахеи имела строение аденокистозного рака с протяженностью поражения около 3,5 см. Туберкулема легкого, которая была выявлена интраоперационно при срочном гистологическом исследовании, локализовалась в одном наблюдении в верхней, в другом в нижней доле правого легкого. Метастазы рака толстой кишки локализовались в верхней доле правого и нижней доле левого легкого.

Стандартом в хирургическом лечении первичного рака легкого и трахеи было выполнение лимфодиссекции средостения, при этом минимальным объемом оперативного вмешательства при раке легкого была лобэктомия.

Паллиативные вмешательства и эксплоративная операция по поводу рака легкого были выполнены 3 (8,3%) пациентам.

При одномоментных вмешательствах коронарное шунтирование сочеталось с лобэктомией (4), атипичной резекцией легкого (2), пневмонэктомией (2) и циркулярной резекцией грудного отдела трахеи (1). Коронарное шунтирование, выполненное с протезированием аортального клапана, сочеталось с удалением вилочковой железы (1), аннулопластика митрального клапана - с резекцией и пластикой пластиной Gor-tex задней стенки левого предсердия (1), комиссуротомия митрального клапана - с паллиативной пневмонэктомией слева (1) и каротидная эндартерэктомия - с лобэктомией (1). При этом коронарное шунтирование без использования ИК (методика off pump) было выполнено 2 пациентам (табл. 2).

При одномоментных операциях в 10 (77%) из 13 наблюдений первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, в 3 первоначально произведены циркулярная резекция грудного отдела трахеи, удаление тимуса и верхняя лобэктомия справа.

Через один хирургический доступ оперированы 9 (69%) пациентов: через полную продольную стернотомию (8) или боковую торакотомию слева по пятому межреберью (1).

Примером успешного выполнения симультанной операции по поводу врожденного порока сердца и параганглиомы левого предсердия может служить следующее клиническое наблюдение.

Больной Б., 32 лет, с 2003 г. наблюдался по месту жительства в Сыктывкаре по поводу врожденного пролапса митрального клапана с недостаточностью I-II степени. Однако из-за появления колющих болей в области сердца при повторном обследовании по месту жительства в апреле 2007 г. на основании данных ЭхоКГ заподозрена опухоль левого предсердия, пациент направлен в РОНЦ РАМН. При обследовании в торакальном отделении с использованием ЭхоКГ, КТ-ангиографии, коронароаортопульмонографии, МРТ сердца выявлена опухоль левого предсердия, обильно снабжающаяся кровью из бассейна огибающей ветви левой коронарной артерии (см. рисунок).

При последовательной тактике после коронарного шунтирования (выполненного в 4 наблюдениях без ИК по методике off pump) вторым этапом были произведены лобэктомия 9 пациентам и пробная торакотомия в 1 случае. В последнем наблюдении принято решение о коронарном шунтировании из-за развившегося острого коронарного синдрома в процессе проведения неоадъювантной химиотерапии по поводу рака легкого IIIб стадии. Однако торакальное вмешательство, выполненное вторым этапом после эффективной неоадъювантной химиотерапии и коронарного шунтирования, было ограничено эксплоративной операцией из-за обширного метастатического поражения лимфоузлов средостения. В 10 наблюдениях первым этапом была выполнена коронароангиопластика со стентированием, при этом в 5 (50%) использованы стенты с лекарственным покрытием. В одном наблюдении стентирование коронарных артерий было произведено в экстренном порядке в связи с развитием острого коронарного синдрома при плановом обследовании пациента перед операцией в РОНЦ РАМН. Вторым этапом выполнены пневмонэктомия (3) с циркулярной резекцией бифуркации трахеи в одном наблюдении, лобэктомия (5) с резекцией грудной стенки в одном наблюдении, билобэктомия (1) и паллиативная вертебропластика (1) по поводу литического метастаза рака легкого в поясничный позвонок. У одного пациента стентирование коронарных артерий (стенты с лекарственным покрытием) было выполнено вторым этапом на 4-е сутки после нижней лобэктомии слева из-за развившегося острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде. У 2 пациентов после каротидной эндартерэктомии (у 1 с протезированием наружной и внутренней сонных артерий) вторым этапом были произведены пневмонэктомия и лобэктомия соответственно (табл. 3).

При последовательной тактике, кроме одного наблюдения, первым был выполнен сердечно-сосудистый этап, второе оперативное вмешательство производилось в среднем через 1-2 мес. Интервал между операциями у 3 пациентов составил более 3 мес. Это связано с общим состоянием 2 больных, которое требовало более длительной реабилитации после коронарного шунтирования, в 1 наблюдении опухоль легкого была выявлена случайно в течение месяца после коронарного шунтирования. Наименьшим оказался интервал между операциями в случае средней лобэктомии справа, выполненной через 8 дней после стентирования передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Гладкое течение послеоперационного периода отмечено у 19 (52,8%) больных: у 6 (46,2%) - при одномоментных вмешательствах и у 13 (56,5%) - при последовательной тактике.

Хирургические осложнения развились у 3 (8,3%) пациентов, одно из которых стало причиной летального исхода. Общая послеоперационная летальность составила 8,3%: после симультанных операций - 15,4%, при последовательной тактике - 4,3%.

Причинами летальных исходов при одномоментной тактике послужили почечная и сердечно-легочная недостаточность, развившаяся вследствие кровотечения, потребовавшего дважды реоперации в раннем послеоперационном периоде (1), а также кровотечение из множественных острых эрозий желудка и тонкой кишки на 34-е сутки после операции (1). В обоих наблюдениях были выполнены одномоментно коронарное шунтирование в условиях ИК и лобэктомия. У других больных после одноэтапного вмешательства развились: частичная несостоятельность межтрахеального анастомоза после циркулярной резекции трахеи (1), пневмония и отек единственного правого легкого после пневмонэктомии слева (1), транзиторное нарушение мозгового кровообращения (1), дисциркуляторная энцефалопатия (1) и трепетание предсердий (1). Все перечисленные осложнения удалось купировать консервативными мероприятиями, в удовлетворительном состоянии больные были выписаны из клиники.

При последовательной тактике умер один больной. На 4-е сутки после лобэктомии в связи с развившимся острым коронарным синдромом в экстренном порядке больному была выполнена коронароангиопластика со стентированием, однако он умер от рецидивирующего инфаркта миокарда на 18-е сутки после онкологической операции. При выполнении на первом этапе коррекции сердечно-сосудистых заболеваний летальных исходов после онкологической операции не было. Другие осложнения в этой группе представлены дисциркуляторной энцефалопатией (2), пневмонией оперированного легкого (3), двусторонней пневмонией (1), острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей (2), послеоперационным внутриплевральным кровотечением (1). Осложнения купированы консервативно в 8 наблюдениях, при послеоперационном кровотечении была выполнена экстренная реторакотомия.

В отдаленные сроки из 33 больных, перенесших вмешательство на легких или средостении и операцию по поводу конкурирующего сердечно-сосудистого заболевания, умерли 8 (24,2%): от прогрессирования рака легкого - 6 (18,2%) или второй метахронной злокачественной опухоли - 1 (3%), от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности - 1(3%).

После симультанных операций от прогрессирования рака легкого умерли 2 пациента: через 1 год 4 мес после комиссуротомии митрального клапана и паллиативной пневмонэктомии слева (1) и через 1 год после коронарного шунтирования и пневмонэктомии слева (1). От прогрессирования второго метахронного рака толстой кишки через 3 года 5 мес умер больной после симультанной операции, выполненной в объеме коронарного шунтирования off pump и пневмонэктомии слева. Оставшиеся 8 пациентов живы и наблюдаются от 1 года до 10 лет 10 мес, при этом 6 (46,3%) из них пережили 3 года, 2 (15,4%) - 5 лет и 1 (7,7%) - 10 лет. За время наблюдения через 9 лет 4 мес после циркулярной резекции трахеи и коронарного шунтирования у больного диагностирован рецидив рака в межтрахеальном анастомозе, у другого больного через 2 года 10 мес после коронарного шунтирования и верхней лобэктомии справа было выявлено прогрессирование рака легкого в виде солитарного метастаза в селезенку. В первом наблюдении проведен курс брахитерапии с положительным эффектом, во втором наблюдении выполнена спленэктомия. В настоящее время оба пациента наблюдаются 10 лет и 4 года соответственно после первой онкологической операции.

При последовательной тактике в отдаленные сроки умерли 5 больных: 4 - от прогрессирования рака легкого в сроки до 1 года, 1 - от дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности через 6 мес после торакальной операции. Оставшиеся 18 пациентов наблюдаются от 1 мес до 3 лет 10 мес без прогрессирования рака легкого и проявлений сердечно-сосудистых заболеваний, при этом у 1 пациента через 2 года 11 мес после операции на легком был выявлен метахронный рак предстательной железы, по поводу которого в настоящее время проводится гормональная терапия с положительным эффектом. Больной наблюдается 3 года 5 мес после торакальной операции.

Несмотря на неоднозначность позиции разных авторов в выработке хирургической тактики у онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, очевидно, что активная хирургическая тактика по поводу обоих заболеваний позволяет рассчитывать на удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты у этой сложнейшей группы пациентов. У 35 (97,2%) пациентов нам удалось избежать развития летальных сердечно-сосудистых осложнений, в том числе и острого инфаркта миокарда как в интра-, так и послеоперационном периоде, из них у 32 (90%) и в отдаленные сроки. По нашим данным, только 1 (3%) из 33 пациентов, перенесших операцию на легком или средостении и сердечно-сосудистое вмешательство, умер от сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности через 6 мес после верхней лобэктомии справа, выполненной вторым этапом после коронарного шунтирования. Необходимо подчеркнуть наличие у этого больного крайне тяжелой сопутствующей ИБС с двумя инфарктами миокарда в анамнезе задней и переднебоковой локализации со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

Онкологический прогноз в большинстве наблюдений определяли распространенность и биологические свойства злокачественной опухоли на момент операции. У большинства умерших больных прогрессирование рака легкого наступило в пределах 1 года после вмешательства, но при этом хочется подчеркнуть, что ни в одном наблюдении не было ограничений в выполнении необходимого объема радикального вмешательства. Более того, удовлетворительное качество жизни больных в отдаленные сроки создавало необходимые условия для проведения при необходимости также без ограничений дополнительного противоопухолевого как хирургического, так и консервативного лечения.

В большинстве наблюдений нами была выбрана тактика выполнения сердечно-сосудистого этапа первым как при симультанных, так и при последовательных вмешательствах, что связано с профилактикой интра- и послеоперационных кардиогенных и сосудистых осложнений вмешательств на легких или органах средостения.

Коррекция сердечно-сосудистого заболевания до или одномоментно с хирургическим вмешательством на органах грудной клетки предпочтительнее, чем выполнение радикальной операции с последующим вмешательством на сердце и сосудах по жизненным показаниям. Это подтверждается смертью больного в послеоперационном периоде от рецидивирующего инфаркта миокарда, которому была выполнена нижняя лобэктомия слева с последующим стентированием коронарных артерий на фоне острого коронарного синдрома в послеоперационном периоде.

Как по данным литературы, так и по нашим материалам, у оперированных больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще выявлялось сочетание рака легкого и ИБС - 26 (72,2%) наблюдений. При этом из 30 больных с ИБС у 17 (56,7%) реваскуляризация миокарда произведена без ИК, включая и миниинвазивные методики, что снижало травматизм как симультанной операции, так и вмешательств при последовательной тактике.

Несмотря на то что летальность и частота хирургических осложнений оказались выше после одномоментных вмешательств, окончательно сделать выводы о наибольшей травматичности симультанных операций невозможно из-за малого количества наблюдений. В то же время очевидны преимущества одномоментной тактики, особенно у онкологических больных.

Таким образом, выполнение симультанных или последовательных операций больным с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяет расширить круг радикально оперированных пациентов. При этом снижаются смертность и количество осложнений как в интра-, послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки.