В международной гистологической классификации опухолей первичная злокачественная лимфома (ретикулосаркома) кости отнесена к опухолям костного мозга. В структуре первичных злокачественных опухолей кости частота ретикулосаркомы составляет 2-5%. Эта опухоль чаще поражает длинные трубчатые кости и кости таза. Опухоль имеет форму солитарного очага, долгое время располагающегося в пределах одной кости; метастазирует в лимфатические узлы, кости, легкие, подкожную жировую клетчатку и головной мозг. Средняя продолжительность периода до появления метастазов опухоли составляет 19,2 мес. Заболевание часто начинается с появления рецидивирующих ноющих болей во время физической работы, со временем боли принимают постоянный характер. Рентгенологическая картина отражает деструктивные изменения в костях и слабую периостальную реакцию.

Во взрослом организме новые сосуды образуются только в результате ангиогенеза [1, 2]. Постнатальный ангиогенез начинается с активации клеток эндотелия, их пролиферации, миграции и последующего формирования просвета сосуда. В отличие от васкулогенеза, при котором происходит дифференцировка клеток эндотелия из предшественников, участвующие в ангиогенезе клетки эндотелия являются полностью дифференцированными, происходящими из предсуществуюших кровеносных сосудов [1, 5, 9].

Активация ангиогенеза может происходить при заживлении ран и росте опухоли [4, 6,10]. Действительно, для увеличения популяции опухолевых клеток необходимо, чтобы они были обеспечены питательными веществами и кислородом, которые поступают из близлежащих кровеносных сосудов [7, 8, 11]. При отсутствии адекватного кровоснабжения опухолевые клетки некротизируются и/или вступают в апоптоз, ограничивая тем самым увеличение объема опухоли независимо от того, насколько высокими пролиферативными возможностями обладают сами опухолевые клетки [3, 5].

Цель исследования - анализ клинико-морфологических признаков и иммуногистохимическое исследование ангиогенеза при злокачественной лимфоме кости.

В работе проведен анализ результатов обследования 24 больных злокачественной лимфомой кости, находившихся на лечении в городском онкологическом диспансере им. А.Т. Аббасова (Баку), НИИ травматологии и ортопедии (Баку), травматологической и ортопедической клинической больнице (Баку) и онкологической клинике Азербайджанского медицинского университета с 1998 по 2007 г.

Для решения поставленных задач применяли следующие методы исследований: клинические, рентгенологические, цитологические, гистологические, гистохимические, иммуногистохимические и статистические. Для иммуногистохимического исследования использовали материал тканей, замороженных в жидком азоте (полученные срезы фиксировали в ацетоне), а также материал парафиновых блоков, фиксированных в 10% формалине. Использовали реактивы фирмы ДАКО (CD31, Endothelial Cell 0,2/1 ml). Все полученные данные подвергли статистической обработке непараметрическими методами по Вилкоксону-Манну-Уитни.

В исследование включены больные, не имеющие отдаленных метастазов опухоли. Мужчин было 15 (62,5%), женщин - 9 (37,5%). Злокачественная лимфома кости у мужчин наблюдалась в 1,67 раза чаще, чем у женщин. Заболевание встречается в любом возрасте. В нашем исследовании возраст больных в среднем составил 29,3 года. Распределение больных по возрастным группам было следующим: 11-15 лет - 1 (4,17%), 16-20 лет - 2 (8,33%), 21-25 лет - 4 (16,67%), 26-30 лет - 6 (25,0%), 31-35 лет - 7 (29,17%), 36-40 лет - 3 (12,5%), старше 40 лет - 1 (4,17%).

В зависимости от локализации злокачественной лимфомы распределение больных было следующим: бедренная кость - 5 (20,83%) больных, большая берцовая кость - 3 (12,5%), малая берцовая кость - 4 (16,67%), плечевая кость - 3 (12,5%), лучевая кость - 1 (4,17%), тазовые кости - 7 (29,17%), ребро - 1 (4,17%) больной. В 15 из 16 наблюдений опухоль локализовалась в метадиафизах длинных трубчатых костей. У 10 больных опухоль возникла в костях, образующих коленный сустав (дистальная область бедренной кости и проксимальная область берцовых костей). У 8 (33,33%) больных опухоль локализовалась в плоских костях (у 7 - в костях таза и у 1 - в ребре).

У больных со злокачественной лимфомой кости период от возникновения клинических признаков заболевания до установления диагноза колебался от 1 до 39 мес. У 5 больных этот период составил от 1 до 6 мес, у 30% - от 6 до 12 мес, у 4 - от 12 до 24 мес и у 12,5% больных - от 24 до 36 мес. У 9 больных злокачественной лимфомой кости в анамнезе отмечалась травма. У 21 (87,5%) больного наблюдались боли: у 7 - сильные и у 14 - слабые. У 15 (62,5%) больных боли являлись первым признаком заболевания. Одним из характерных признаков заболевания была локализация болей в суставах, образуемых костью, в которой располагалась опухоль. Так, 14 из 16 больных со злокачественной лимфомой длинных трубчатых костей беспокоили боли и у 9 из них боли локализовались в близких к опухоли суставах. В начальных стадиях заболевания боли в основном были слабыми и возникали только во время физической нагрузки. По мере роста опухоли боли усиливались и становились постоянными. Припухлость отмечена у 17 (70,83%) больных. Данный симптом у 5 (20,83%) больных оказался первым признаком заболевания. У 15 (62%) больных имелось нарушение функций конечностей. Сравнительно реже (20,83%) появлялись изменения кожи над опухолью. У 9 (37,5%) больных наблюдалось повышение температуры тела, у 8 (33,33%) - слабость и только у 2 (8,33%) отмечено снижение массы тела. Острое начало болезни наблюдалось у 7 (29,17%) больных - возникли острые боли в области поражения, температура тела повысилась до 38-39 °С. У 3 из 7 последних больных опухоль располагалась в костях таза, у 1 - в малой берцовой и у 1 - в плечевой кости. У 17 (70,83%) больных отмечено постепенное начало заболевания. Эти больные жаловались на наличие ноющих болей в пораженной опухолью кости, возникающих во время физической нагрузки и при движении, ослабевающих или иногда полностью исчезающих в состоянии покоя. С течением времени боли усиливались и приобретали постоянный характер, спустя некоторое время появлялась припухлость над опухолью.

Для цитологической картины злокачественной лимфомы кости характерно обилие клеток, образующих скопления в виде комплексов или расположенных разрозненно на фоне эритроцитов. Форма клеток округлая, овальная, полигональная, неправильная. Границы клеток видны не всегда четко, полиморфизм резко выражен, размеры средние. Цитоплазма скудная или обильная, окрашивается слабо или резко базофильная, содержит вакуоли. Ядра округлые, иногда овальные, неправильные, располагаются преимущественно в центре клетки. Полиморфизм ядер отчетливо выражен, он проявляется в их окраске (гипо- и гиперхромная), в структуре хроматина (мелко- и крупнозернистая). В ядрах видны 1-2 ядрышка, полиморфные по форме и размерам, встречаются «голые» ядра.

Макроскопически злокачественная лимфома кости всегда расположена внутрикостно - в костномозговом пространстве с последующей эрозией или полным разрушением кортикального слоя. В большинстве наблюдений злокачественная лимфома кости не отличалась чрезвычайно большими размерами или массивными разрастаниями экстраоссального компонента, для нее более характерны относительно небольшие темпы роста. На распиле пораженной кости основной опухолевый узел обычно располагался в пределах границ кости, разрушая на большем или меньшем протяжении корковый слой. Четкой границы опухоли установить не удавалось. Ткань опухоли обычно имела розовый или серовато-розовый цвет. Довольно часто при злокачественной лимфоме кости в зоне очага поражения наблюдался патологический перелом, хотя принято считать, что явления некроза в этой опухоли наблюдаются реже, чем при опухоли Юинга.

При микроскопическом исследовании основным структурным элементом являются опухолевые клетки лимфоидно-ретикулярного и гистиоцитарного типа с большими или меньшими признаками полиморфизма и атипии, с вытянутым или бобовидным ядром и четко контурированной цитоплазмой. Сами клетки злокачественной лимфомы кости по размерам значительно больше клеток саркомы Юинга. Четко очерченная цитоплазма имеет неправильной формы отростки, иногда напоминающие псевдоподии. Цитоплазма однородная или умеренно зернистая. Цитоплазматическо-ядерное соотношение значительно больше, чем при саркоме Юинга, где оно обычно составляет 1:2. Характер ядер клеток злокачественной лимфомы кости является ее четким диагностическим признаком. В наиболее зрелых клетках ядро крупное, имеет почкообразную форму, в более молодых клетках оно явно дольчатое. В некоторых клетках дольчатость была настолько выражена, что создавала картину группы мелких округлых ядер. Иногда наблюдались двух- или трехядерные клетки. Как и в клетках саркомы Юинга, хроматин иногда тонко и равномерно был распределен по ядру, но в большинстве случаев он имел вид грубых, неправильной формы глыбок, ядрышки округлые и большие, по 1-2 в каждом ядре. Фигуры митоза значительно чаще наблюдаются при злокачественной лимфоме кости, чем при саркоме Юинга. Таким образом, при злокачественной лимфоме кости по сравнению с саркомой Юинга гораздо более заметен клеточный полиморфизм. Следует отметить, что, кроме явно опухолевых полиморфных клеток, в тканях злокачественной лимфомы кости часто можно видеть скопления мелких круглых клеток со скудной цитоплазмой, которые напоминают зрелые лимфоциты. По нашему мнению, эти клетки, возможно, являются собственно опухолевыми элементами и представляют собой более зрелую стадию «ретикулярных» опухолевых клеток.

При гистохимическом исследовании в отличие от опухоли Юинга в злокачественной лимфоме кости при импрегнации серебром почти постоянно выявлялась богатая сеть ретикулиновых волокон, которые оплетали почти каждую клетку. Кроме того, при гистохимическом исследовании клетки злокачественной лимфомы кости отличались от клеток саркомы Юинга тем, что не содержали гликогена в цитоплазме. При окраске по Браше выявлялись пиронинофильные гранулы. Среди опухолевых клеток лимфоретикулярного ряда нередко можно видеть значительное количество полиморфноядерных лейкоцитов, в том числе эозинофилов. В периферических отделах опухоли сравнительно часто наблюдались признаки образования коллагена, иногда с формированием небольших фиброзных полей. Здесь же располагались и очаги реактивного остеогенеза. Таким образом, ориентирующими морфологическими критериями злокачественной лимфомы в отличие от других костномозговых опухолей могут считаться диффузный характер роста без формирования каких-либо структур, однотипность морфологического строения клеток, слабовыраженные признаки ядерного полиморфизма, пиронинофилия цитоплазмы.

При иммуногистохимическом исследовании злокачественной лимфомы кости установлена максимальная плотность CD31-позитивных клеток. CD31 секретируются эндотелиальными и адвентициальными клетками, а также периваскулярными элементами. Иммунопозитивность отмечалась в цитоплазме и в клеточной оболочке. Плотность CD31-позитивных клеток выражается высокими показателями. Таким образом, повышенное содержание CD31-позитивных клеток в строме опухоли может служить негативным прогностическим фактором при данной опухоли после радикального хирургического лечения больных.

При изучении материала в 13 случаях выявлена низкая, в 8 - умеренная и в 3 - высокая степень лимфоидной инфильтрации опухоли. Анализируя полученные данные, мы установили, что высокие показатели лимфоидной инфильтрации патологического очага имеют обратно пропорциональную корреляцию с экспрессией CD31-позитивных клеток (r=0,441, p<0,01). Установленное нами увеличение числа лимфоидных элементов при данной опухоли указывает на их возможную роль при подавлении роста и диссеминации злокачественных клеток.

Исследование показало, что при высокой степени спонтанной некротизации опухолевой ткани активность экспрессии стромальными элементами CD31 принимает низкие статистические значения (37,8±12,8%), тогда как при низкой степени спонтанной некротизации опухоли в 62,5±17,1% наблюдений активность CD31 является максимальной.

При изучении интенсивности васкуляризации опухолевой ткани обнаружена прямая зависимость содержания CD31-позитивных клеток в строме опухоли.

Повышенное содержание CD31-позитивных клеток в строме опухоли отмечено при высокой интенсивности васкуляризации опухоли - 85,7±9,4%. Таким образом, изучение корреляции между васкуляризацией опухолевой ткани и экспрессией эндотелиальными элементами CD31 при данной опухоли выявило достоверную прямо пропорциональную связь между этими факторами (r=0,469, p<0,01).

Резюмируя, можно с достоверностью констатировать следующее: содержание эндотелиальных элементов CD31 коррелирует со злокачественностью процесса; лимфоидная инфильтрация опухолевой ткани обратно пропорциональна секреции CD31; при злокачественной лимфоме кости имеется обратная корреляция между спонтанной некротизацией ткани и экспрессией эндотелиальными элементами CD31; корреляция между васкуляризацией опухолевой ткани и экспрессией стромальными элементами CD31 при данной опухоли прямо пропорциональна.