Гастрэктомия является наиболее частой операцией при злокачественных опухолях желудка [3, 4]. За более чем столетний период усилиями многочисленных хирургических школ удалось значительно (с 60 до 2%) снизить летальность после гастрэктомии.

Классическим методом реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии является наложение пищеводно-тощекишечного анастомоза. На сегодняшний день существует множество методик и модификаций формирования данного анастомоза. Однако вследствие высокой резекции пищевода или короткой брыжейки тощей кишки не всегда представляется возможным подвести петлю тощей кишки к пищеводу. Возникает необходимость использования сегмента толстой кишки в качестве трансплантата [5-7, 11, 12]. Вопрос о выборе оптимального метода реконструкции при этом остается нерешенным [1, 9].

В доступной нам литературе встречаются данные об использовании трансплантата из сегмента толстой кишки на питающей ножке с включением двенадцатиперстной кишки с целью предотвращения развития демпинг-синдрома и рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде [2, 8].

Предложенные способы имеют существенные недостатки. Описываемые методы реконструкции сопровождаются формированием слепого мешка и в дальнейшем застоем в нем пищи. Также отмечается высокая частота несостоятельности пищеводно-кишечного анастомоза, что приводит к высокой послеоперационной летальности. У значительной части больных при использовании этой методики возникает рефлюкс-эзофагит, что связано с отсутствием клапанной антирефлюксной функции анастомозов. Регургитация является основной причиной развития рефлюкс-эзофагита, отмечающегося почти у 80% оперированных больных и приводящего к значительному ухудшению качества жизни и инвалидизации [10, 13].

Основу данного сообщения составили результаты хирургического лечения 4 больных раком желудка с переходом на пищевод, находившихся на лечении в отделении абдоминальной онкологии Национального центра онкологии Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики, у которых после проведения чресплевральной гастрэктомии с резекцией пищевода использована пластика сегментом поперечной ободочной кишки. Все больные были мужского пола. Их возраст варьировал от 46 до 62 лет.

При поступлении пациенты жаловались в основном на затруднения приема пищи. У 2 больных установлена дисфагия I степени, у других 2 - II степени. Всем больным проведено комплексное предоперационное обследование, диагноз подтвержден на основании морфологического исследования. В 3 наблюдениях диагностирована умеренно дифференцированная, в 1 - высокодифференцированная аденокарцинома. На основании гистологического исследования удаленных препаратов у одного больного установлена стадия заболевания T4N1M0, у другого - T3N1M0, у 2 остальных - T3N0M0. Необходимо отметить, что всем больным проведено эндоскопическое исследование толстой кишки. Результаты органических изменений в ней ни у одного пациента не обнаружено.

Больной М., 58 лет, поступил в стационар 10.04.09 с жалобами на затруднения приема пищи, тупые боли в эпигастральной области, отрыжку, тошноту и общую слабость. Считает себя больным около 3 мес. На основании клинических проявлений установлена дисфагия I степени. При обследовании в клинике: эндоскопическая и рентгенологическая картина соответствует опухоли кардиального отдела желудка с распространением по малой кривизне на тело желудка, а также с поражением абдоминального и наддиафрагмального сегментов пищевода. При гистологическом исследовании биоптата диагностирована умеренно дифференцированная аденокарцинома. По результатам рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового и компьютерно-томографического исследований органов брюшной полости и забрюшинного пространства данных, свидетельствующих о диссеминации опухолевого процесса, не получено.

16.04 больной оперирован. Доступ: торакофрениколапаротомия - косой разрез на 2 см выше пупка по седьмому межреберью до передней подмышечной линии. При ревизии выявлено прорастание опухоли в серозную оболочку желудка, в левую долю печени и пищеводное отверстие диафрагмы, распространение процесса на наддиафрагмальный сегмент пищевода. Отдаленных метастазов не обнаружено. Лимфатические узлы регионарных зон метастазирования визуально не изменены. Произведены атипичная краевая резекция печени и широкое иссечение краев пищеводного отверстия диафрагмы. Из спаечных наслоений, образовавшихся вследствие перипроцесса, выделен желудок. Мобилизован нижнегрудной отдел пищевода. Оба блуждающих нерва пересечены. Пищевод пересечен на 5 см выше пальпируемой опухоли. Выполнена комбинированная чресплевральная гастрэктомия с резекцией пищевода, спленэктомия с расширенной лимфаденэктомией в объеме D2. При подготовке к проведению реконструктивного этапа выявлены наличие короткой брыжейки тонкой кишки и невозможность ее свободного подведения к пищеводу, вследствие чего решено произвести мобилизацию толстокишечного трансплантата из поперечной ободочной кишки. В бессосудистой зоне рассечен мезоколон. Произведено пересечение поперечной ободочной кишки на уровне ветвления средней ободочной артерии, за счет которой снабжается кровью трансплантат. Далее сформирован анастомоз между отрезками толстой кишки двухрядным швом бок в бок, ушита брыжейка толстой кишки. Выделенный участок толстой кишки длиной 20-22 см на сосудистой ножке антиперистальтически подведен к культе пищевода. Наложен антирефлюксный эзофагоколоанастомоз по методике М.И. Давыдова, используемой при наложении эзофагоеюноанастомоза. Далее наложен анастомоз между дистальной частью трансплантанта и петлей тощей кишки по типу конец в бок, а также брауновский анастомоз. Диафрагма ушита (рис. 1).

Послеоперационный период протекал без осложнений. Зонд не использовали. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е сутки, из плевральной - на 6-е, когда при рентгеноконтрастном исследовании подтверждены целостность и проходимость наложенных анастомозов. С 7-х суток разрешен прием жидкости через рот, с 8-х суток - питание жидкой пищей. Раны зажили первичным натяжением. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции.

При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлены аденокарцинома умеренной степени дифференцировки с прорастанием серозной оболочки и диафрагмы, распространение опухоли на пищевод. В участке резецированной печени опухолевых клеток не обнаружено. В 2 лимфатических узлах по малой кривизне желудка по ходу левой желудочной артерии обнаружены метастазы. Диагноз после операции: аденокарцинома желудка с переходом на пищевод, T4N1M0, III стадия.

Больной обследован через 3 и 6 мес после операции. Предъявляет жалобы на потерю в массе около 10%. Диеты не придерживается. Результат операции субъективно оценивает как удовлетворительный.

Эндоскопических признаков рецидива заболевания и рефлюкс-эзофагита нет. Пищеводно-толстокишечный анастомоз обладает арефлюксными свойствами, т.е. смыкается, при этом свободно проходим.

Ренгенологически проходимость анастомозов свободная, эвакуация через пищеводно-толстокишечный и толсто-тощекишечный анастомозы порционного характера (рис. 2).

При контрольных УЗИ в послеоперационном периоде данных, свидетельствующих о рецидиве заболевания, нет.

Двое больных, оперированных в стадии T3N0M0 наблюдаются 12 мес, рецидива заболевания нет. У обоих отмечается стабилизация массы тела. У одного больного на основании послеоперационного гистологического исследования установлена стадия заболевания T3N1M0. Этот пациент находится под наблюдением всего 3 мес. Рецидива нет. Больной получает адъювантную химиотерапию фторафуром по 400 мг 3 раза в день 2 нед с интервалом 14 дней. Планируется 4-6 курсов химиотерапии.

Обсуждая собственные наблюдения, можно высказать мнение, что при раке желудка с переходом на пищевод после чресплевральной гастрэктомии с резекцией пищевода при невозможности использования на реконструктивном этапе тощей кишки необходимо быть готовым к проведению пластики сегментом толстой кишки. Использование анастомоза по М.И. Давыдову обеспечивает надежность пищеводно-кишечного соустья, улучшает функциональные результаты хирургического лечения. Использование данного метода реконструкции позволяет обеспечить первичную профилактику демпинг-синдрома и рефлюкс-эзофагита.