Не вызывает сомнений тот факт, что одной из первоочередных задач интенсивной терапии является обезболивание после операций, обеспечивающее не только качество жизни больных, но и успех хирургического лечения в целом за счет снижения количества стресс-реализованных осложнений [1, 3, 5]. Однако адекватность послеоперационного обезболивания далека от идеала. По данным литературы, от 30 до 75% больных, перенесших хирургические вмешательства, испытывают неудовлетворенность качеством обезболивания [3, 4, 9, 20-22].

Длительно существующая послеоперационная острая боль может быть причиной развития патологических функциональных нарушений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, системы гемостаза и т.д. [5, 6, 10, 14-17, 19].

«Золотым стандартом» обезболивания в мировой практике считалось использование опиатов (морфина). В то же время эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию центральной нервной системы и дыхания [1, 5]. Кроме того, в России правительственная программа «Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту» в соответствии с ФЗ РФ «О наркотических средствах и психотропных веществах», постановление Правительства РФ от 04.11.06 №644, приказ МЗ РФ от 12.11.97 №330 в редакции от 16.05.03 №205, приказ МЗ РФ от 23.08.99 №328, касающиеся мер усиления борьбы с незаконным оборотом наркотиков и упорядочения работы по приобретению, хранению, учету, отпуску, использованию и уничтожению наркотических средств и психотропных веществ, делает работу по изучению, внедрению методик на основе наркотических препаратов технически сложной и проблематичной.

Данные факторы способствуют поиску новых лекарственных обезболивающих препаратов, методик и схем обезболивания в раннем послеоперационном периоде на основе препаратов, не входящих в список А (приказ МЗ РФ №472 от 31.12.99 «О перечне лекарственных средств списков А и В»).

Принципиальные подходы к проведению аналгезии в послеоперационном периоде на современном уровне могут быть сформулированы следующим образом [23]:

1. Предупреждающий характер (preemptive analgesia) - блокада боли непоcредственно в зоне хирургической травмы тканей, что достигается применением анальгетиков периферического действия начиная с предоперационного, либо интраоперационного этапа [3, 7, 8, 23].

2. Метод РСА (patient-controlled analgesia) - аналгезия «по требованию» дает возможность пациенту, основываясь на собственных ощущениях, самому определять интенсивность болевого синдрома, необходимость и частоту применения анальгетика, самостоятельно осуществлять их введение в заранее установленной врачом дозе с помощью программируемого шприца-перфузора. Обезболивание достигается в результате повторных введений малых доз анальгетика. По сути при возникновении боли пациент титрует введение анальгетика, оценивает его эффект и определяет для себя наиболее приемлемый уровень аналгезии. В первые часы после операции осуществляется аналгезия «по показаниям», т.е. доза и кратность введения препаратов определяются врачом, который при необходимости вносит коррективы [1, 2, 11, 13, 18].

3. Мультимодальный подход - блокада по возможности всех звеньев патогенеза болевого синдрома (особенно важно при высокотравматичных вмешательствах). Мультимодальная аналгезия предусматривает одновременное назначение двух и более анальгетиков и (или) методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия, что позволяет достичь адекватной аналгезии при минимуме побочных эффектов [5, 8, 12, 22, 23].

Цель работы - оценить качество послеоперационного обезболивания при различных схемах мультимодальной аналгезии на основе ненаркотических анальгетиков.

Выбор адекватной модели послеоперационной боли в хирургии представляет определенные трудности в связи с разнообразием и многоплановостью болевого синдрома, который может включать как соматический компонент (травматичность операционного доступа), так и висцеральные проявления (хронические воспаления, нейропатии, ишемические расстройства).

В качестве объекта исследования были выбраны результаты лечения 53 больных (средний возраст 57,4±16,5 года), перенесших операции на аорте и крупных магистральных сосудах нижних конечностей (аортобедренное протезирование - 24 больных, подвздошно-бедренное протезирование - 29 больных) и имевших противопоказания к проведению регионарной анестезии либо отказавшихся от данного способа обезболивания. Травматичность перечисленных операций ограничивается, как правило, вмешательством на сосудах и исключает повреждение других органов. В то же время реконструкция сосудов и восстановление кровотока подразумевают исключение ишемического висцерального компонента послеоперационного болевого синдрома. Следовательно, выбор этой категории больных в исследуемую группу представляется нам адекватным по причине рандомизации по характеру и степени выраженности послеоперационного болевого синдрома.

У больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца (n=33), гипертоническая болезнь (n=28), хронические обструктивные заболевания легких (n=13), ожирение (n=5), сахарный диабет типа II (n=6). У 8 больных в анамнезе имелись сведения о язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Два и более сопутствующих заболевания отмечены у 39 больных.

Больные (31 мужского пола и 22 женского) были разделены на 4 группы. В 1-й группе (n=16) обезболивание в раннем послеоперационном периоде проводили кетопрофеном (Кетонал, «Lek», Словения) по 100 мг каждые 8 ч и трамадолом (Трамал, «Grunenthal», Германия) методом контролируемой пациентом аналгезии (PCA), начальный болюс 50 мг, болюсы по требованию 25 мг, локаут-интервал 5 мин.

Во 2-й группе (n=18) применяли лорноксикам (Ксефокам, «Nycomed», Австрия) по 8 мг каждые 8 ч и трамадол методом PCA, начальный болюс 50 мг, болюсы по требованию 25 мг, локаут-интервал 5 мин.

В 3-ю группу включены больные (n=8) с отягощенным анамнезом (наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки). В этой группе применяли парацетамол (Перфалган, «Bristol-Myers Sguibb», Франция) по 1000 мг каждые 6 ч и трамадол методом PCA, начальный болюс 50 мг, болюсы по требованию 25 мг, локаут-интервал 5 мин.

В 4-ю группу вошли больные (n=11), у которых схема мультимодального послеоперационного обезболивания включала назначение парацетамола по 1000 мг каждые 6 ч, лорноксикама по 8 мг каждые 8 ч и трамадола методом PCA, начальный болюс 50 мг, болюсы по требованию 25 мг, локаут-интервал 5 мин.

При сохранении боли (либо недостаточно выраженном эффекте обезболивания) в течение 15 мин предполагалось ее купирование дробным внутривенным введением морфина гидрохлорида по 2 мг до получения обезболивающего эффекта.

Безопасность схем обезболивания оценивали по частоте развития потенциально возможных осложнений при применении препаратов, а именно: повреждения слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидные противовоспалительные средства - НПВС), нефротоксичность (НПВС, парацетамол), гепатотоксичность (парацетамол), депрессия дыхания и угнетение сознания (опиаты, трамадол).

Интенсивность болевых ощущений и эффективность обезболивания определяли по визуально-аналоговой балльной шкале - ВАШ (имеющей 100 градаций) «при движении» [1]. При этом категорию интенсивности болевых ощущений от 1 до 25 баллов оценивали как слабую боль, от 26 до 50 - как умеренную, от 51 до 75 - как сильную и от 75 до 100 - как сильнейшую боль.

При отсутствии обезболивающего эффекта анальгетическое действие препарата расценивали как неудовлетворительное. Удовлетворительным обезболивающим действием считали снижение интенсивности боли на одну категорию по ВАШ. Хорошим обезболивающим эффектом признавали снижение интенсивности болевых ощущений на две категории, отличным - уменьшение боли на три категории по ВАШ либо полное купирование боли.

Болевой синдром оценивали до начала проведения обезболивания (1-й этап), затем в интервалах 1, 3, 6, 8, 12 и 24 ч после начала обезболивания, что соответствовало 2, 3, 4, 5, 6 и 7-му этапу исследования.

Во всех группах больных на данных этапах исследования измеряли показатели кардиореспираторной системы: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (AД_ср.), дыхательный объем (ДО), частоту дыхательных движений (ЧДД).

Статистическая обработка полученных результатов. При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднего + стандартное отклонение (М±σ).

Для проверки гипотезы о равенстве средних между группами использовали t-критерий для независимых выборок, для сравнения между этапами в рамках одной группы - t-критерий для зависимых выборок с поправкой Бонферрони.

Значимыми различиями считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию р<0,05.

Все расчеты были осуществлены с помощью программ STATISTICA (data analysis software system), version 6. StatSoft, Inc. 2001.

К началу включения в исследование все больные находились в сознании и на самостоятельном дыхании. У больных отсутствовали грубые водно-электролитные расстройства, а также признаки недостаточности функций основных витальных систем. АД_ср. во всех группах было больше 70 мм рт.ст. без введения кардиотонических препаратов. Отмечалась умеренная тахикардия (в среднем 100 ударов в 1 мин), которая расценивалась как реакция на болевой синдром. ДО превышал 4 мл/кг, ЧДД была меньше 25 в 1 мин. Интенсивность болевых ощущений соответствовала умеренной (в среднем 32-34 балла по ВАШ при двигательной активности).

На 2-м этапе исследования оценка болевых ощущений имела достоверное снижение в 3-й и 4-й группах больных. Во 2-й группе болевые ощущения имели тенденцию к усилению, хотя она и не носила достоверного характера (табл. 1).

На 3-м этапе исследования (через 3 ч после начала обезболивания) также наблюдалось достоверное снижение болевых ощущений в 3-й и 4-й группах (в схему обезболивания которых включен парацетамол).

Развитие удовлетворительного эффекта обезболивания наступало на 4-м этапе исследования (через 6 ч с момента начала обезболивания). При этом максимально выраженный эффект зафиксирован во 2-й и 4-й группах (ВАШ - 19,1±9,8 и 18,2±8,1 балла соответственно), т.е. у больных, у которых в схемы обезболивания был включен лорноксикам. В 1-й группе больных интенсивность болевых ощущений составила 20,7±9,1 балла, в 3-й группе - 25,7±6,7 балла, в 4-й группе - 18,2±8,1 балла. Отмечено достоверное различие между 3-й и 4-й группами.

К 5-му этапу исследования во всех группах оценка интенсивности болевых ощущений по ВАШ снижалась (на 51% в 1-й группе, на 70% во 2-й, на 71% в 3-й и на 92% в 4-й группе) по сравнению с исходными значениями (p<0,05). При этом достоверных различий между группами не наблюдалось.

Подобная динамика выявлена и на последующих этапах исследования. При этом наименьшая средняя оценка болевых ощущений отмечалась в 4-й группе на 6-м и 7-м этапах (17,9±9,6 и 17,6±9,2 балла соответственно) по отношению к другим группам.

Параметры гемодинамики во всех группах больных оставались стабильными на всех этапах исследования (табл. 2).

Динамика показателей внешнего дыхания во всех группах на всех этапах исследования не имела существенных различий (табл. 3).

В качестве провокационного теста двигательной активности у больных проводилось измерение максимальной произвольной вентиляции в течение 5-секундного интервала. В связи с разбросом первичных данных по причине наличия у больных обструктивных либо рестриктивных расстройств той или иной степени интерпретация полученных значений не проводилась, но оценивалась интенсивность болевого синдрома «при движении» по ВАШ.

Назначение препаратов в рекомендуемых разовых дозах (кетопрофен 100 мг через 8 ч, лорноксикам по 8 мг каждые 8 ч, парацетамол по 1000 мг каждые 6 ч и трамадола методом PCA) в схемах послеоперационного обезболивания ни в одном наблюдении не приводило к повреждению слизистой желудочно-кишечного тракта, нефро- и гепатотоксичному эффекту, депрессии дыхания либо угнетению сознания.

Общая эффективность представленных схем обезболивания с использованием НПВС оценивалась по потребностям в дополнительном назначении анальгетиков (смотри схемы обезболивания). Введения опиатов (морфина гидрохлорида) не потребовалось ни в одной группе. Динамика расхода трамадола в 12- и 24-часовых интервалах представлена на рисунке.

Наибольший суточный расход трамадола наблюдался во 2-й группе и составил в среднем 267±21 мг, что на 22,8% больше по сравнению с таковым в 4-й группе. Следует отметить, что большая часть суточной дозы трамадола во всех группах была введена в течение первых 12 ч, а снижение потребления трамадола в последующие 12 ч расценивается нами как проявление кумулирующего анальгетического эффекта НПВС. В то же время указанная выше динамика интенсивности болевых ощущений (достоверное снижение уже через 1 ч от начала терапии) в 3-й и 4-й группах, а также схожесть структуры потребления трамадола в этих группах могут быть объяснены центральным эффектом внутривенно вводимого парацетамола.

Таким образом, применение в послеоперационном периоде предлагаемых схем мультимодального обезболивания позволяет достичь хорошего обезболивающего эффекта без использования наркотических анальгетиков.

Включение парацетамола в комплекс послеоперационного мультимодального обезболивания способствует наступлению быстрого анальгетического эффекта, а также уменьшению потребности в назначении трамадола.

У больных с повышенным риском развития ульцерогенного эффекта при использовании нестероидных противовоспалительных средств послеоперационное обезболивание следует проводить на основе парацетамола с трамадолом, которые в совокупности дают хороший анальгетический эффект.