Мезентериальный венозный тромбоз составляет 10-18% всех наблюдений ишемии кишечника [1-3, 7]. Хотя первое описание этого заболевания сделано более 100 лет назад, из-за отсутствия патогномоничных симптомов часто установить его диагноз возможно лишь после лапаротомии [1, 3]. Геморрагический инфаркт кишки имеет сегментарный характер [5, 7]. Как правило, тромбоз распространяется на верхнюю брыжеечную вену [8]. Летальность варьирует от 20 до 70%, частота рецидивов достигает 25-30% [3, 4, 6, 9]. Считаем, что наше наблюдение и тактика лечения заинтересуют хирургов, сталкивающихся с данной проблемой.

Больная Б., 71 года, поступила в отделение экстренной хирургии городской клинической больницы №10 Минска 31.05.08 через сутки от начала заболевания, с жалобами на боли в эпигастральной области, тошноту, однократную рвоту. Диагноз при поступлении: острый аппендицит(?).

Анализ крови 31.05: Hb 128 г/л, эр. 5,16·10¹²/л, тр. 126·10⁹/л, л. 11,1·10⁹/л.

Анализ мочи: плотность 1030, кетоновые тела 1,5 ммоль/л, белок - следы, лейкоциты единичные, глюкозы нет.

Осмотр гинекологом 31.05: состояние после ампутации матки без придатков (1986 г.). Культя шейки матки плотная, безболезненная. Область придатков безболезненна. Своды свободны.

УЗИ брюшной полости 31.05: печень нормальных размеров, эхоструктура неоднородная, сосудистый рисунок обеднен, желчные протоки не расширены. В левой доле печени киста диаметром 10 мм. Желчный пузырь размером 78×21 мм, стенка толщиной 4 мм. Поджелудочная железа обычных размеров, контуры ровные, эхогенность повышена. Селезенка размером 140×40 мм, увеличена, однородная.

Биохимический анализ крови 02.06: белок 70,1 г/л, билирубин 18,8 ммоль/л, креатинин 81 ммоль/л, мочевина 9,0 ммоль/л, глюкоза 4,74 ммоль/л, Сl 105 ммоль/л, Са 2,52 ммоль/л.

Радиоизотопная ренография 02.06: секреторно-экскреторная функция обеих почек не нарушена.

Ирригоскопия 02.06: патологических изменений не выявлено.

ФГДС 03.06: пищевод проходим, просвет равномерный, дивертикулов нет. Желудок воздухом расправляется, тонус его обычный. Складки желудка извиты, выражены удовлетворительно. Слизистая гиперемирована. Содержимое - светлая желчь в умеренном количестве. В теле и привратнике множество мелких (до 0,3 см) эрозий и геморрагий. Луковица и постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки без патологических изменений.

За время динамического наблюдения данных, свидетельствующих об остром хирургическом заболевании, не выявлено. Лечение: папаверин, эналаприл. Болевой синдром разрешился, 04.06 пациентка в удовлетворительном состоянии переведена на амбулаторное лечение.

05.06 в 9 ч 30 мин в связи с возобновлением болей в животе больная вновь госпитализирована в отделение экстренной хирургии. При поступлении состояние средней тяжести. АД 160/80 мм рт.ст., пульс 88 в минуту. Дыхание проводится с обеих сторон. Живот несколько вздут, симметричный, перистальтика прослушивается.

Осмотр per rectum: исследование слабо болезненно, кал обычного цвета.

Анализ крови 05.06: Hb 129 г/л, тр. 144·10⁹/л, л. 9,6·10⁹/л.

Анализ мочи 05.06: плотность 1030, белка нет, сахара нет, плоские клетки 1-2, лейкоциты 1-2 в поле зрения.

УЗИ брюшной полости 05.06: определяются расширенные петли кишечника, умеренное количество жидкости в свободной брюшной полости.

Диагноз: синдром абдоминальной ишемии. Проводилась инфузионная терапия, назначены анальгетики, спазмолитики, нитраты.

К 21 ч отмечено ухудшение общего состояния больной. Появилась гипотония со снижением АД до 100/60 мм рт.ст. На фоне уменьшения интенсивности болей определялись симптомы раздражения брюшины в гипогастральной области. Осмотр per rectum: содержимое прямой кишки имеет вид малинового желе. Диагноз: синдром абдоминальной ишемии. Перитонит. Показана экстренная операция.

После лапаротомии в брюшной полости выявлено умеренное количество серозно-геморрагического выпота. Участок тонкой кишки на расстоянии 40 см от связки Трейтца темно-бордового цвета, перистальтики нет, брыжейка отечна, пульсация артерий не определяется. Протяженность участка геморрагической гангрены около 1 м. Выполнена резекция некротизированного участка тонкой кишки в пределах жизнеспособных тканей (препарат №1), дистальнее связки Трейтца на 20 см. При пересечении брыжейки некротизированной кишки выявлено 2 венозных сосуда диаметром около 4 мм с организованными тромботическими массами в них. Используя указанные венозные сосуды как доступ в систему верхней брыжеечной вены, катетером Фогарти выполнили тромбэктомию из верхней брыжеечной вены и ее истоков (препарат №2). Внутривенно введено 5000 ЕД гепарина. Оставленные участки тонкой кишки розовые, активно перистальтируют, проксимальный участок шире дистального в 2 раза. Пульсация верхней брыжеечной артерии удовлетворительная, систолического шума над ней не определяется. Выполнен энтероэнтероанастомоз бок в бок механическим швом. Контроль гемостаза. Лаваж и санация брюшной полости, дренирование ее трубкой. Послойно наложены швы на рану.

Микроскопическое исследование препарата №1: стенка тонкой кишки с тотальным некрозом слизистой, диффузными кровоизлияниями и лейкоцитарной инфильтрацией всех слоев стенки. На серозной оболочке очаговые наложения фибрина и лейкоцитов. В краях резекции отек и полнокровие сосудов подслизистого слоя, умеренная лимфоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой. Брыжейка с полнокровием сосудов.

При гистологическом исследовании препарата №2 картина смешанного тромба.

Диагноз после операции: сегментарный венозный тромбоз в системе верхней брыжеечной вены. Некроз участка тонкой кишки. Отграниченный серозно-геморрагический перитонит.

Течение послеоперационного периода без осложнений. Перистальтика появилась на 2-е сутки, дренаж из брюшной полости удален на 5-е сутки. Стул на 4-е сутки после операции, кал обычного цвета.

Лечение: анальгин, папаверин, димедрол, цефтриаксон, метронидазол, глюкоза, физиологический раствор, метоклопрамид, фраксипарин, варфарин, гипотиазид, эналаприл.

Анализ крови 17.06: Hb 100 г/л, Ht 0,30, эр. 3,67·10¹²/л, л. 6,6·10⁹/л.

Протромбиновый индекс 17.06 - 0,65.

Свертывание крови по Ли-Уайтту 17.06: начало 2 мин 45 с, конец 4 мин 45 с.

Рана зажила первичным натяжением, швы сняты, 20.06 в удовлетворительном состоянии больная переведена на амбулаторное лечение.

Приведенное наблюдение демонстрирует сложность диагностики тромбоза вен кишечника до развития перитонита и возможность тромбэктомии из системы верхней брыжеечной вены.

Таким образом, наряду с резекцией некротизированной кишки при венозном мезентериальном тромбозе должна выполняться тромбэктомия. Это благоприятно сказывается на кровообращении оставляемой в брюшной полости кишки, позволяет сформировать первичный энтероэнтероанастомоз. Тромбэктомия предотвращает прогрессирование процесса тромбообразования, расширение зоны некроза кишки и развитие портальной гипертензии. Для доступа в систему верхней брыжеечной вены могут быть использованы тромбированные вены брыжейки пораженной тонкой кишки, выявленные при ее мобилизации. Описанный способ тромбэктомии прост и не приводит к осложнениям.