Лейомиома тощей кишки, осложненная кровотечением

Опухоли тонкой кишки относятся к редким новообразованиям желудочно-кишечного тракта и составляют 5% всех новообразований ЖКТ, из них 1% приходится на злокачественные опухоли тонкой кишки [1]. Исследования, посвященные этому вопросу в отечественной и иностранной литературе, представлены единичными наблюдениями.

По данным Б.Д. Савчука и соавт. [2], за 40 лет работы в клинике факультетской хирургии опухоли тонкой кишки обнаружены у 32 (1%) больных, у 7 из них они были доброкачественными. В отделении хирургической гематологии Гематологического научного центра РАМН за 10 лет работы (1997-2007 гг.) [1] опухоли тонкой кишки обнаружены в 12 наблюдениях: у 8 больных были лимфомы, у 4 - нелимфатические опухоли.

Диагностика новообразований тонкой кишки довольно сложна, так как начальные отделы тонкой кишки остаются труднодоступными для осмотра [3]. Применяемые современные методы эндоскопического исследования с помощью «видеокапсулы» и двухбаллонная тотальная интестиноскопия не позволяют получить материал для морфологического исследования пораженной части тонкой кишки [2-4].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Я., 58 лет, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии (Ставрополь) 18.02.09 в 12 ч 15 мин с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, головокружение, рвоту «кофейной гущей», жидкий стул черного цвета.

Болеет в течение 9 сут, когда появились тошнота, тяжесть в эпигастральной области, головокружение, черный жидкий стул. В течение этого времени за медицинской помощью не обращалась. Состояние не улучшалось, в связи с чем была доставлена в клинику транспортом скорой помощи.

Из анамнеза: в 1980 г. лечилась по поводу туберкулеза легких, в 1989 г. - по поводу язвенной болезни, с тех пор больная не обследовалась.

Объективно: пульс 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЭКГ: данных, свидетельствующих об острой ишемии миокарда, нет. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастрии по средней линии живота пальпируется опухолевидное образование диаметром до 3 см, ограниченно подвижное. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.

Исследование через прямую кишку: на перчатке жидкий кал черного цвета.

Общий анализ крови: Hb 48 г/л, эр. 1,7·10¹²/л, л. 26,0·10⁹/л, гематокрит 15,5%, ТЦ 219·10⁹/л, СОЭ 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 12,3 ммоль/л, АСТ 20 МЕ/л, АЛТ 10 МЕ/л, мочевина 8,8 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, общий белок 43 г/л, амилаза 3,1 МЕ/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ 78%, фибриноген 2,8 г/л, тромботест IV, АЧТВ 57 с, результат этанолового теста отрицательный.

Общий анализ мочи: прозрачность - слабо-мутная, цвет светло-желтый, плотность 1022, лейкоциты 12-14 в поле зрения.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке большое количество жидкости. Единичные острые эрозии желудка. Привратник смыкается полностью. Умеренно выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на задней стенке плоская эрозия размером 0,3×0,2 см. Заключение: эрозивный гастрит, дуоденит.

Больной назначена гемостатическая терапия с введением плазмы крови, эритроцитной массы, криопреципитата.

19.02 - проводимая консервативная терапия оказалась неэффективной, в связи с продолжающимся кровотечением больной предложено оперативное вмешательство, от которого она категорически отказалась.

20.02 в 9 ч состояние больной резко ухудшилось. Пульс 86 в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пациентка в сознании, адекватна. Пальпаторно: живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастральной области пальпируется опухолевидное образование тех же размеров. Высказано предположение, что возможный источник кровотечения - опухоль тощей кишки. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 92 в минуту. Принято решение о необходимости оперативного лечения по жизненным показаниям. Согласие на операцию получено после продолжительной беседы с больной и родственниками.

20.02 в 11 ч 15 мин - операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости патологических изменений желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено. В начальном отделе тощей кишки имеется плотная опухоль величиной до 4 см, растущая в просвет кишки, синюшного цвета (рис. 1).

Серозная оболочка кишки над опухолью гладкая, не изменена. В левой доле печени ближе по диафрагмальной поверхности - опухоль размером 4×4 см с четкими границами, темно-синего цвета, с шероховатой поверхностью, упругая (см. рис. 1). При дальнейшей ревизии обнаружено, что тонкая и толстая кишки заполнены кровью. На уровне связки Трейтца после ее пересечения мобилизован весь начальный сегмент тощей кишки вместе с опухолью и 15 см тощей кишки дистальнее опухоли. Выполнена резекция мобилизованного сегмента тощей кишки с опухолью. Культи резецированных участков кишки ушиты непрерывными швами и погружены в кисет. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Сформирован дуоденоеюнальный анастомоз по типу бок в бок длиной 3 см между мобилизованным участком нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и оставшимся сегментом тощей кишки двумя рядами швов. К месту анастомоза подведена силиконовая трубка, выведенная в правом подреберье. Выполнена атипичная резекция левой доли печени вместе с опухолью в границах здоровой ткани. Наложены отдельные гемостатические швы (рис. 2)

с захватом сосудистой ножки опухоли и дополненной перитонизацией зоны резекции круглой связкой печени. Атипичная резекция печени выполнена без кровопотери. Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо.

Заживление первичным натяжением.

02.03 - контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием: пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту не нарушен, проходимость анастомоза хорошая, участков задержки бариевой взвеси нет.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Патогистологическое исследование операционного материала.

1. В стенке тонкой кишки опухоль из веретенообразных мышечных клеток, которые соединяются в пучки, идущие в разных направлениях. Местами опухоль истончает слизистую оболочку, образуя дефект, замещенный инфильтратом из сегментоядерных лейкоцитов; в ткани опухоли имеются дистрофические изменения, отложение солей извести, участки некроза, окруженные грануляционной тканью. Заключение: лейомиома тощей кишки, удаленная в пределах здоровых тканей.

2. Фрагмент печени размером 8×5×4 см, грязно-сине-багрового цвета, на разрезе образование без четких границ. Микроскопически: кавернозная гемангиома печени, состоящая из сосудистых полостей типа синусоидов разной формы и величины. Сообщающиеся друг с другом полости выстланы утолщенными эндотелиальными клетками, разделенными соединительнотканными прослойками.