Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Маховский В.З.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Маховский В.В.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Ворушилин В.А.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Королев В.В.

Клиника факультетской хирургии Ставропольской государственной медицинской академии

Кузьминов А.Н.

Ставропольский государственный медицинский университет, Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва

Лейомиома тощей кишки, осложненная кровотечением

Авторы:

Маховский В.З., Маховский В.В., Ворушилин В.А., Королев В.В., Кузьминов А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4): 58‑59

Просмотров: 616

Загрузок: 9

Как цитировать:

Маховский В.З., Маховский В.В., Ворушилин В.А., Королев В.В., Кузьминов А.Н. Лейомиома тощей кишки, осложненная кровотечением. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(4):58‑59.
Makhovskiĭ VZ, Makhovskiĭ VV, Vorushilin VA, Korolev VV, Kuzminov AN. Bleeding jejuna leiomyoma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(4):58‑59. (In Russ.).

?>

Опухоли тонкой кишки относятся к редким новообразованиям желудочно-кишечного тракта и составляют 5% всех новообразований ЖКТ, из них 1% приходится на злокачественные опухоли тонкой кишки [1]. Исследования, посвященные этому вопросу в отечественной и иностранной литературе, представлены единичными наблюдениями.

По данным Б.Д. Савчука и соавт. [2], за 40 лет работы в клинике факультетской хирургии опухоли тонкой кишки обнаружены у 32 (1%) больных, у 7 из них они были доброкачественными. В отделении хирургической гематологии Гематологического научного центра РАМН за 10 лет работы (1997-2007 гг.) [1] опухоли тонкой кишки обнаружены в 12 наблюдениях: у 8 больных были лимфомы, у 4 - нелимфатические опухоли.

Диагностика новообразований тонкой кишки довольно сложна, так как начальные отделы тонкой кишки остаются труднодоступными для осмотра [3]. Применяемые современные методы эндоскопического исследования с помощью «видеокапсулы» и двухбаллонная тотальная интестиноскопия не позволяют получить материал для морфологического исследования пораженной части тонкой кишки [2-4].

Приводим клиническое наблюдение.

Больная Я., 58 лет, экстренно госпитализирована в клинику факультетской хирургии (Ставрополь) 18.02.09 в 12 ч 15 мин с диагнозом: желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении предъявляла жалобы на общую слабость, головокружение, рвоту «кофейной гущей», жидкий стул черного цвета.

Болеет в течение 9 сут, когда появились тошнота, тяжесть в эпигастральной области, головокружение, черный жидкий стул. В течение этого времени за медицинской помощью не обращалась. Состояние не улучшалось, в связи с чем была доставлена в клинику транспортом скорой помощи.

Из анамнеза: в 1980 г. лечилась по поводу туберкулеза легких, в 1989 г. - по поводу язвенной болезни, с тех пор больная не обследовалась.

Объективно: пульс 90 в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст. Дыхание над всеми полями легких везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЭКГ: данных, свидетельствующих об острой ишемии миокарда, нет. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастрии по средней линии живота пальпируется опухолевидное образование диаметром до 3 см, ограниченно подвижное. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Симптомов раздражения брюшины нет.

Исследование через прямую кишку: на перчатке жидкий кал черного цвета.

Общий анализ крови: Hb 48 г/л, эр. 1,7·1012/л, л. 26,0·109/л, гематокрит 15,5%, ТЦ 219·109/л, СОЭ 29 мм/ч.

Биохимический анализ крови: билирубин общий 12,3 ммоль/л, АСТ 20 МЕ/л, АЛТ 10 МЕ/л, мочевина 8,8 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, общий белок 43 г/л, амилаза 3,1 МЕ/л, глюкоза 5,2 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ 78%, фибриноген 2,8 г/л, тромботест IV, АЧТВ 57 с, результат этанолового теста отрицательный.

Общий анализ мочи: прозрачность - слабо-мутная, цвет светло-желтый, плотность 1022, лейкоциты 12-14 в поле зрения.

ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его розовая. Розетка кардии смыкается полностью. В желудке большое количество жидкости. Единичные острые эрозии желудка. Привратник смыкается полностью. Умеренно выраженная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, на задней стенке плоская эрозия размером 0,3×0,2 см. Заключение: эрозивный гастрит, дуоденит.

Больной назначена гемостатическая терапия с введением плазмы крови, эритроцитной массы, криопреципитата.

19.02 - проводимая консервативная терапия оказалась неэффективной, в связи с продолжающимся кровотечением больной предложено оперативное вмешательство, от которого она категорически отказалась.

20.02 в 9 ч состояние больной резко ухудшилось. Пульс 86 в минуту, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт.ст. Пациентка в сознании, адекватна. Пальпаторно: живот не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах, в мезогастральной области пальпируется опухолевидное образование тех же размеров. Высказано предположение, что возможный источник кровотечения - опухоль тощей кишки. АД 90/60 мм рт.ст., пульс 92 в минуту. Принято решение о необходимости оперативного лечения по жизненным показаниям. Согласие на операцию получено после продолжительной беседы с больной и родственниками.

20.02 в 11 ч 15 мин - операция. Под эндотрахеальным наркозом выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. При интраоперационной ревизии органов брюшной полости патологических изменений желудка, двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, поджелудочной железы не выявлено. В начальном отделе тощей кишки имеется плотная опухоль величиной до 4 см, растущая в просвет кишки, синюшного цвета (рис. 1).

Рисунок 1. Опухоль тощей кишки и левой доли печени (указано стрелками).
Рисунок 1. Опухоль тощей кишки и левой доли печени (указано стрелками).
Серозная оболочка кишки над опухолью гладкая, не изменена. В левой доле печени ближе по диафрагмальной поверхности - опухоль размером 4×4 см с четкими границами, темно-синего цвета, с шероховатой поверхностью, упругая (см. рис. 1). При дальнейшей ревизии обнаружено, что тонкая и толстая кишки заполнены кровью. На уровне связки Трейтца после ее пересечения мобилизован весь начальный сегмент тощей кишки вместе с опухолью и 15 см тощей кишки дистальнее опухоли. Выполнена резекция мобилизованного сегмента тощей кишки с опухолью. Культи резецированных участков кишки ушиты непрерывными швами и погружены в кисет. Мобилизована нижняя горизонтальная ветвь двенадцатиперстной кишки. Сформирован дуоденоеюнальный анастомоз по типу бок в бок длиной 3 см между мобилизованным участком нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и оставшимся сегментом тощей кишки двумя рядами швов. К месту анастомоза подведена силиконовая трубка, выведенная в правом подреберье. Выполнена атипичная резекция левой доли печени вместе с опухолью в границах здоровой ткани. Наложены отдельные гемостатические швы (рис. 2)
Рисунок 2. Макропрепарат тощей кишки после резекции.
Рисунок 2. Вид тощей кишки со стороны просвета.
с захватом сосудистой ножки опухоли и дополненной перитонизацией зоны резекции круглой связкой печени. Атипичная резекция печени выполнена без кровопотери. Рана брюшной стенки ушита послойно наглухо.

Заживление первичным натяжением.

02.03 - контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с сернокислым барием: пассаж контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту не нарушен, проходимость анастомоза хорошая, участков задержки бариевой взвеси нет.

Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

Патогистологическое исследование операционного материала.

1. В стенке тонкой кишки опухоль из веретенообразных мышечных клеток, которые соединяются в пучки, идущие в разных направлениях. Местами опухоль истончает слизистую оболочку, образуя дефект, замещенный инфильтратом из сегментоядерных лейкоцитов; в ткани опухоли имеются дистрофические изменения, отложение солей извести, участки некроза, окруженные грануляционной тканью. Заключение: лейомиома тощей кишки, удаленная в пределах здоровых тканей.

2. Фрагмент печени размером 8×5×4 см, грязно-сине-багрового цвета, на разрезе образование без четких границ. Микроскопически: кавернозная гемангиома печени, состоящая из сосудистых полостей типа синусоидов разной формы и величины. Сообщающиеся друг с другом полости выстланы утолщенными эндотелиальными клетками, разделенными соединительнотканными прослойками.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail