Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Репин В.Н.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, Пермь

Костылев Л.М.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, Пермь

Возгомент А.О.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, Пермь

Ткаченко И.М.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, Пермь

Кравцова Т.Ю.

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, МСЧ №9 им. М.А. Тверье, Пермь

Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

Авторы:

Репин В.Н., Костылев Л.М., Возгомент А.О., Ткаченко И.М., Кравцова Т.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3): 27‑30

Просмотров: 569

Загрузок: 5

Как цитировать:

Репин В.Н., Костылев Л.М., Возгомент А.О., Ткаченко И.М., Кравцова Т.Ю. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(3):27‑30.
Repin VN, Kostylev LM, Vozgoment AO, Tkachenko IM, Kravtsova TIu. Surgical tactics and causes of death in ulcer gastroduodenal bleedings. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(3):27‑30. (In Russ.).

?>

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из наиболее распространенных заболеваний, для нее характерны хроническое рецидивирующее течение и опасные осложнения. Несмотря на общепризнанную эффективность современных антисекреторных препаратов и антигеликобактерной терапии, что привело к резкому сокращению числа плановых операций по поводу язвенной болезни [10], приходится констатировать значительное увеличение количества больных с осложнениями этого заболевания, в том числе с язвенными кровотечениями [1, 10]. Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ОЯГДК) определяется в первую очередь высоким уровнем общей летальности, которая достигает 5-14%, а послеоперационная летальность, по данным разных авторов, колеблется от 4,8 до 35% [1-3, 7-10]. Особенно высока послеоперационная летальность при рецидивах кровотечения в стационаре - от 14,8 до 45% [5, 10, 11]. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [6, 8, 11].

Цель исследования - обоснование сроков, выбора и целесообразность радикальных операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.

Материал и методы

В 1990 г. по нашей инициативе в МСЧ №9 Перми, которая является базой кафедры хирургических болезней ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера, был создан городской центр лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями.

В представленной работе проанализированы результаты лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с 1990 по 2007 г. За этот период в клинику госпитализированы 4212 больных в возрасте от 15 до 93 лет. На основании клинического обследования установлено, что у 1516 (36%) пациентов причиной кровотечения была хроническая язва желудка, у 2696 (64%) - язва ДПК.

Всем больным в приемном отделении проводили неотложные клинические обследования, включавшие оценку гемодинамики и результатов лабораторных исследований, выполняли неотложную эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), которая, безусловно, является ведущим методом диагностики источника и характера кровотечения. Организованное в клинике круглосуточное дежурство хирургов-эндоскопистов позволяет выполнить ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар. Наряду с выявлением источника кровотечения оценивали состояние гемостаза, используя классификацию J.A. Forrest (1974 г.). При продолжающемся кровотечении применяли эндоскопические методы гемостаза - обкалывание кровоточащего сосуда, электрокоагуляцию и орошение спирт-эфирной смесью. Тяжесть кровопотери оценивали по А.И. Горбашко (1974 г.).

С кровопотерей легкой степени поступили 1205 (28,6%) больных, средней степени - 1634 (38,8%), с тяжелой - 1373 (32,6%) больных. В состоянии геморрагического шока при поступлении было 383 (9,1%) больных. При госпитализации всем больным проводили инфузионную и гемостатическую терапию, назначали современные антисекреторные средства.

Из 4212 больных оперированы 1819 (43,2%), в том числе 328 с гигантскими гастродуоденальными язвами. При оценке показаний к оперативному вмешательству и определении сроков проведения операции придерживаемся активной индивидуально обоснованной тактики.

В экстренном порядке оперированы 418 (23%) больных. Показаниями к экстренной операции были продолжающееся кровотечение или рецидив кровотечения в стационаре. Резецирующие операции проведены 362 (86,6%) пациентам. 15 больным в связи с подозрением на малигнизацию язвы выполнена гастрэктомия. В связи с крайней степенью риска радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих заболеваний 41 больному произведено прошивание сосудов в язве.

Срочные операции (в течение 1-2-х суток от поступления) выполнены 409 (22,5%) больным. Показаниями к этим операциям были высокая вероятность рецидива кровотечения у пациентов с каллезными язвами больших размеров, эндоскопическими признаками неустойчивого гемостаза - крупные тромбированные сосуды, свежие сгустки крови в язве, тяжелая кровопотеря, особенно если у больного редкая группа крови.

Резекция желудка произведена 376 (92%) больным и 33 (8%) выполнено иссечение язвы или прошивание сосудов в язве в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

В отсроченном порядке (через 1-3 нед с момента поступления), оперативные вмешательства были произведены 992 (54,5%) больным. Показаниями к оперативному лечению, кроме кровотечения, были длительный язвенный анамнез, перенесенная ранее перфорация желудка или ДПК, кровотечения, признаки пилоростеноза, пенетрирующие язвы, сочетание язвенной болезни с хронической дуоденальной непроходимостью. Резецирующие операции выполнены 605 (61%) больным, СПВ - 387 (39%) больным с язвой ДПК.

Особые трудности в случае проведения резецирующих операций возникали при гигантских пенетрирующих язвах ДПК, при этом наиболее ответственным этапом является укрытие культи двенадцатиперстной кишки. Для решения этой сложной проблемы мы усовершенствовали метод С.В. Кривошеева [4]. Выделив кишку ниже язвенного кратера на 5-8 мм, ушиваем ее непрерывным швом рассасывающейся нитью, придавая культе конусообразную форму. Конус погружаем в просвет ДПК, в отличие от автора, одним кисетным швом. При достаточной подвижности ушитой культи ею тампонируем язвенный кратер, в остальных наблюдениях кратер тампонируем сальником на питающей ножке и всегда дренируем подпеченочное пространство (рис. 1).

Рисунок 1. Укрытие культи двенадцатиперстной кишки (схема). Объяснения в тексте.
Методом выбора завершающего этапа резецирующей операции считаем наложение позадиободочного гастроэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по принципу Бальфура (рис. 2).
Рисунок 2. Резекция желудка с наложением позадиободочного гастроэнтероанастомоза по принципу Бальфура (схема).

Все анастомозы формировали однорядными непрерывными швами нитью полисорб, ниже дистального анастомоза устанавливали ирригатор для энтерального питания в раннем послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

Послеоперационные осложнения возникли у 305 (16,8%) больных.

Из 1819 оперированных умерли 105. Послеоперационная летальность составила 5,8%, летальность при гигантских гастродуоденальных язвах - 11,3%.

Из 418 оперированных в экстренном порядке умерли 80. Послеоперационная летальность в этой группе составила 19,1%. Из этих больных по поводу продолжающегося кровотечения были оперированы 16 (20%), по поводу рецидива кровотечения - 64 (80%). Из 80 умерших больных резекция желудка выполнена 61, гастрэктомия - 2, прошивание сосудов в язве - 17.

Из 409 больных, оперированных в срочном порядке, умерли 17 (4,2%). Одному пациенту выполнена гастрэктомия, остальным - резекция желудка.

После отсроченных операций из 992 пациентов умерли 8 (0,8%). Причины летальных исходов представлены в таблице.

Основными причинами летального исхода после операции у 39 (37%) больных были острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) и острый инфаркт миокарда (ОИМ).

Перитонит явился причиной смерти 12 (12,2%) больных. Причинами перитонита послужили несостоятельность швов анастомозов, перфорация острых язв полых органов различной локализации, инфицированный гемоперитонеум. После операции по поводу продолжающегося кровотечения от перитонита умер 1 больной, при рецидиве кровотечения - 6, после срочных операций - 4, после отсроченной - 1 больной.

Из 2203 неоперированных больных с ОЯГДК умерли 35. Все эти больные поступили в клинику в крайне тяжелом состоянии, обусловленном массивной кровопотерей и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. 8 больных умерли от ОССН, 5 - от ОИМ при остановленном кровотечении. 16 больных, поступивших с массивным кровотечением на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, умерли от декомпенсированного геморрагического шока. Отказались от операции и умерли от продолжающегося кровотечения 6 больных.

В группе из 4212 госпитализированных больных общая летальность составила 3,3%, послеоперационная - 5,8%. Основная причина смерти оперированных больных связана с острой сердечно-сосудистой и легочно-сердечной недостаточностью, что имело место у 65 из 105 умерших (61,7%) больных. Эти осложнения обусловлены прежде всего острой кровопотерей еще до поступления в стационар, вторичной кровопотерей при рецидивах кровотечения в стационаре. С этим же связана полиорганная дисфункция у 14 умерших. 60,8% умерших были оперированы в экстренном порядке и чаще всего на фоне рецидива кровотечения. Почти такие же причины летальных исходов приводят и другие авторы [6]. Более половины этих больных были старше 60 лет и имели тяжелые сопутствующие заболевания.

Снижение летальности от указанных причин, связанных с острой кровопотерей, возможно при использовании более активной тактики в случае угрозы рецидива кровотечения, при своевременном восполнении кровопотери и стабилизации гемодинамики в более ранние сроки. Необходимо расширять показания к проведению повторной гастроскопии с оценкой гемостаза в язве.

При проведении экстренных и срочных вмешательств оправданы резекции, обеспечивающие надежный гемостаз и излечение большинства больных от язвенной болезни. При отсроченных вмешательствах к выбору операции можно подходить более дифференцированно, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует отдавать предпочтение селективной проксимальной ваготомии. Оперировать этих больных должны наиболее подготовленные высококвалифицированные хирурги.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail