Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Баранов Г.А.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

Карбовский М.Ю.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва;
ГКБ №9, Ярославль

Василенко О.Ю.

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва;
ГКБ №9, Ярославль

Особенности иммунного статуса при спаечной болезни брюшной полости

Авторы:

Баранов Г.А., Карбовский М.Ю., Василенко О.Ю.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12): 27‑30

Просмотров: 802

Загрузок: 12

Как цитировать:

Баранов Г.А., Карбовский М.Ю., Василенко О.Ю. Особенности иммунного статуса при спаечной болезни брюшной полости. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12):27‑30.
Baranov GA, Karbovskiĭ MIu, Vasilenko OIu. The immune system disorders by the adhesive abdominal disease. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(12):27‑30. (In Russ.).

?>

Введение

Проблема лечения спаечной болезни (СБ) брюшной полости и по сей день далека от решения. Несмотря на появление новых фармакологических средств, направленных на предотвращение развития послеоперационных межорганных сращений, процент пациентов, страдающих СБ, не имеет тенденции к уменьшению. Частота спаечных осложнений высока, они отмечаются у 55-97% пациентов после операций на органах брюшной полости, что обусловлено расширением объема и тяжести хирургического вмешательства, повышением резистентности микрофлоры к антибиотикам, изменением иммунного статуса организма [1, 12]. Травматичные повторные операции, направленные на ликвидацию спаечного процесса, обычно высокой эффективностью не сопровождаются. Данные факты свидетельствуют о том, что изучение механизмов развития спаечного процесса является актуальной темой исследований и имеет практическое приложение в абдоминальной хирургии.

В ряде исследований показано, что в зонах прикрепления спаечных тяжей к «мобильным», перистальтирующим органам наблюдается картина хронического воспаления и склероза [11]. Постоянное растяжение спаек во время перистальтики приводит к морфофункциональным нарушениям в тканях, где воспаление приобретает хронический характер. Весьма вероятно, что спаечный процесс и обусловленное им хроническое воспаление могут воздействовать на лимфоидные элементы, расположенные в подслизистом слое кишечника (пейеровы бляшки, солитарные фолликулы), влияя тем самым на изменение иммунного статуса.

С учетом данного мнения, а также теории аутоиммунного генеза возникновения послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости, предлагаемой рядом авторов [2, 3, 5, 6], нашей целью явилось изучение иммунного статуса больных при СБ различной тяжести течения.

Безусловно, изучение показателей иммунного статуса у пациентов с острой спаечной кишечной непроходимостью (СКН) и в раннем послеоперационном периоде проводилось и ранее [7, 8, 10]. В то же время задачей данного исследования явилось изучение иммунного статуса больных при СБ вне приступа СКН, т.е. в холодном, отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование было включено 57 пациентов, которые были разделены на 2 группы. Основную группу составили 30 больных, контрольную - 27 человек из числа практически здоровых лиц.

Иммунный статус исследован у 30 пациентов с различными по тяжести формами СБ и не страдающих сопутствующими заболеваниями, которые могли бы значимо влиять на иммунный статус. Среди обследуемых было 18 мужчин (средний возраст 38±3,85 года) и 12 женщин (средний возраст 42±4,52 года). У всех пациентов в анамнезе было от 2 до 4 чревосечений, выполненных от 3 до 8 лет назад. Все пациенты основной группы с учетом клинических проявлений были разделены на 3 подгруппы по степени тяжести СБ: легкая, средняя и тяжелая формы течения заболевания (по 10 больных в каждой подгруппе). Для определения формы течения СБ использовали классификацию А.Н. Демина (1988 г.).

Легкая форма характеризуется умеренным болевым синдромом и незначительными функциональными нарушениями. Болевые приступы возникают 1-4 раза в год, продолжительность их от 20 мин до 2 ч. При средней тяжести течения СБ отмечаются редкие и длительные приступы болей 2-4 раза год по 2-6 ч или короткие приступы по 1-2 ч от 5 до 10 раз в год. При тяжелой форме течения наблюдаются приступы более 6 раз в год продолжительностью до 6 ч и с интенсивным болевым синдромом.

Иммунный статус пациентов оценивали, исследуя популяции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитарную активность нейтрофилов.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили непрямым иммунофлюоресцентным методом с помощью моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD19 фирмы «Сорбент» (Россия). Для фенотипирования лимфоцитов использован метод A. Boyum. При определении числа отдельных популяций лимфоцитов вычисляли их относительное и абсолютное количество в периферической крови. Уровень основных классов сывороточных иммуноглобулинов G, A, M определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле. Фагоцитарную активность нейтрофилов оценивали на основании определения процента фагоцитоза (показатель по Гамбургеру) и фагоцитарного числа.

Результаты и обсуждение

В периферической крови больных при наличии СБ отмечалась тенденция к снижению относительного числа Т-лимфоцитов CD3. Содержание этих клеток при тяжелом течении заболевания было снижено до 58,86±1,32%. В то же время в контрольной группе их уровень был равен 64,64±3,9% (р>0,05). Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей. И.Б. Манухиным и соавт. [4] в раннем послеоперационном периоде отмечался дефицит CD3 Т-лимфоцитов. По мнению авторов, это свидетельствовало о наличии хронического воспалительного процесса вследствие как операционной травмы, так и иммунодефицита у больных со спаечным процессом.

Абсолютное содержание CD3 (1,11±0,16) у таких больных выше, чем в контрольной группе, - 1,04±0,19 (р>0,05), что может говорить о возможном нарушении процессов дифференцировки клеток данной субпопуляции (табл. 1).

Уровень Т-лифоцитов CD4 достоверно увеличивается при тяжелом течении СБ, составляя 43,8±0,85%. Уровень CD4 у обследованных контрольной группы составляет 38,64±3,95% (р<0,05). Содержание цитотоксических лимфоцитов-киллеров (СD8) также возрастает с увеличением тяжести заболевания. Количество этих клеток при тяжелой форме СБ равно 30,1+0,5%, у здоровых лиц - 23,44+2,63% (р<0,05). При этом соотношение клеток СD4/СD8 составляет 1,33+0,42 против 1,86+0,23 в контрольной группе (р<0,05), что отражает снижение хелперного потенциала лимфоцитов.

Данные изменения в клеточном иммунитете могут говорить о вероятных нарушениях в этом звене иммунного ответа.

Известно, что В-лимфоциты обеспечивают гуморальный иммунитет и дифференцируются в плазматические клетки, синтезирующие иммуноглобулины. Формирование В-лимфоцитов происходит в костном мозге и пейеровых бляшках, которые представляют собой совокупность лимфоидных фолликулов, расположенных в подслизистом слое тонкой кишки. Основной их функцией является поддержание иммуногенеза В-лимфоцитов и их дифференцировка в плазмоциты, продуцирующие антитела [5].

В-систему больных СБ оценивали по содержанию в крови В-лимфоцитов (CD19) и уровню иммуноглобулинов в сыворотке (табл. 2).

При определении уровня В-лимфоцитов не выявлено статистически значимых различий у больных СБ и здоровых лиц. В то же время полученные нами данные свидетельствуют о тенденции к повышению относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов у лиц, страдающих от проявлений абдоминального адгезивного процесса. Данный факт может быть обусловлен тем, что при спаечном поражении брюшной полости в патологический процесс в определенной степени вовлекаются слизистая кишечника и его лимфоидные образования (пейеровы бляшки и солитарные фолликулы).

В пейеровых бляшках В-лимфоциты обеспечивают накопление плазматических клеток, продуцирующих антитела (АТ). Последние являются сывороточными белками - глобулинами, которые вырабатываются в ответ на поступление в организм антигена и способны с ним специфически взаимодействовать. АТ циркулируют в крови и других жидкостях организма. Основную массу сывороточных иммуноглобулинов (70-80%) составляют IgG, доля IgА - 10-15%, IgМ - 5-10%. Иммуноглобулинов классов Е и D всего 0,2% [5]. Разные классы иммуноглобулинов в неодинаковой степени участвуют в различных иммунных реакциях. Ig класса G обладают высокой нейтрализующей активностью и играют важную роль в антитоксическом иммунитете.

Ig класса А способны выходить за пределы слизистых оболочек в просвет желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, являясь «первой линией обороны организма» [5]. Данный класс иммуноглобулинов обеспечивает местный иммунитет слизистых и противовирусный иммунитет. Уровень IgА закономерно снижается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ig класса М особенно активны в реакциях фагоцитоза, играя тем самым важную роль в антимикробном иммунитете. Определен уровень основных Ig классов G, М и А у пациентов, страдающих СБ (табл. 3).

При тяжелом течении СБ отмечено достоверное и значительное снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Концентрация IgG уменьшается до 5,81+1,86 г/л, а при легкой и средней степени тяжести течения заболевания она составляет 14,4+0,7 и 13,9+0,29 г/л соответственно (р<0,05).

Концентрация IgA у всех пациентов при СБ достоверно снижена до 1,46+0,38 г/л, у здоровых лиц она составляет 2,38+0,21 г/л (р<0,05).

Уровень IgМ при СБ существенно не изменяется, однако имеется тенденция к снижению его содержания при средней и тяжелой формах течения заболевания.

Выявленное снижение или тенденция к снижению содержания иммуноглобулинов всех классов, пропорциональное тяжести течения заболевания, свидетельствует о выраженном снижении гуморального иммунитета при СБ. Данный факт может быть обусловлен и тем, что значительная часть иммуноглобулинов продуцируется в пейеровых бляшках. Так, продукция Ig класса А в слизистой кишечника достигает 70% [8]. В исследованиях иностранных авторов доказано, что длительно существующее воспаление приводит к изменению проницательной способности кишечной мембраны и ослаблению ее барьерной функции. Микробные агенты проникают в кровеносное русло и обусловливают постоянное раздражение лимфоидной ткани кишечника.

Фагоцитарное звено иммунитета характеризовали показателями фагоцитоза и фагоцитарным числом (табл. 4).

В группе с тяжелым течением СБ фагоцитарная активность нейтрофилов угнетена до 49±1,25% при ее уровне у здоровых лиц 66,32+2,11% (р<0,05). Снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и повышение фагоцитарного числа указывают на продолжающийся воспалительный процесс и истощение потенциальных ресурсов иммунной системы. Дефект данного звена иммунитета приводит к нарушению процессов элиминации чужеродных компонентов из организма. Таким образом, имеется зависимость нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунного статуса от степени тяжести течения СБ.

Проведенные исследования показали, что тяжелая форма течения СБ с частыми рецидивами илеуса сопровождается отклонениями в системе клеточного и гуморального иммунитета. Регистрировались снижение уровня иммуноглобулинов классов G и А, Т-лимфоцитов (СD3) и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на фоне повышения в крови уровня циркулирующих иммунных комплексов.

Следует полагать, что иммунные нарушения могут быть как фоновыми, так и являться результатом ответа лимфоидного аппарата кишечника на длительные болевые стрессы и приступы кишечной непроходимости вследствие спаечного процесса. Прослеживается зависимость степени иммунных нарушений от тяжести течения СБ, что позволяет учитывать данные показатели в прогнозировании тяжести течения заболевания.

Часть пациентов с недостаточностью иммунного ответа представляют собой группу риска по склонности к спайкообразованию. Перенесенная операция у данной категории лиц может привести к выраженному пролонгированному воспалению в брюшной полости, что влечет за собой массивное образование сращений. В аспекте профилактики развития СБ перед плановыми оперативными вмешательствами на органах живота целесообразно изучать иммунный статус пациента и при необходимости назначать иммунокорригирующие препараты как перед операцией, так и в послеоперационном периоде.

Таким образом, изменение функциональной активности механизмов иммунной защиты и нарушение формирования адекватного иммунного ответа могут определять развитие спаечной болезни. В связи с тем, что ведущую роль в патогенезе образования сращений играет воспалительная реакция брюшины, в борьбе с реактивным перитонитом важна стимуляция защитных сил организма до операции и в послеоперационном периоде, что препятствует избыточному образованию сращений. В хирургической практике применение препаратов, корригирующих гуморальные и фагоцитарные звенья иммунитета, может быть целесообразным в комплексе лечебных мероприятий при начальной стадии спаечной болезни, а также для профилактики дальнейшего спайкообразования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail