Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кириенко А.И.

Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия

Васильев В.Е.

Кафедра факультетской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова

Чижиков А.В.

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета РГМУ, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, Москва

Гастрэктомия при осложненной язве желудка

Авторы:

Кириенко А.И., Васильев В.Е., Чижиков А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12): 87‑88

Просмотров: 180

Загрузок: 2

Как цитировать:

Кириенко А.И., Васильев В.Е., Чижиков А.В. Гастрэктомия при осложненной язве желудка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(12):87‑88.
Kirienko AI, Vasil'ev VE, Chizhikov AV. Gastrectomy for the complicated form of gastric ulcer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(12):87‑88. (In Russ.).

?>

Гастрэктомия (тотальная гастрэктомия, по терминологии наших зарубежных коллег) ассоциируется обычно с бластоматозным поражением желудка, при котором эта операция считается стандартной. При язвенной болезни гастрэктомию применяют редко в условиях продолжающегося профузного кровотечения из множественных желудочных язв (как операцию отчаяния). Нам пришлось вынужденно выполнить такую операцию при осложненной язве желудка. Полагаем, что наше наблюдение представляет интерес для хирургов, оказывающих экстренную помощь.

Больная 56 лет переведена в хирургическую клинику из терапевтического отделения ГКБ №1, где находилась на обследовании с анемией неясного генеза. При осмотре жалуется на интенсивные постоянные боли за грудиной и в эпигастральной области, вечерние ознобы с подъемом температуры тела до 38,8 °С. Состояние средней тяжести, температура тела 37,6 °С, кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца звучные, ритм правильный, ЧСС 88 в минуту, АД 96/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, в акте дыхания участвует всеми отделами равномерно. При пальпации живот мягкий, болезненный в верхних отделах, перитонеальных явлений нет. Перистальтика выслушивается, физиологические отправления в норме.

При обследовании обращали на себя внимание снижение уровня гемоглобина до 105 г/л, лейкоцитоз до 11,2·109/л с палочкоядерным сдвигом до 7%. При УЗИ брюшной полости патологических изменений не выявлено. Рентгенологически пищевод и кардия свободно проходимы, контуры их ровные, стенки эластичны. Желудок натощак эктазирован, содержит большое количество жидкости. Воздушный пузырь сохранен, прозрачен. Отмечаются грубые изменения рельефа слизистой во всех отделах, особенно в теле желудка, выраженная ее бугристость. На задней стенке с переходом на малую кривизну определяется больших размеров пенетрирующая язва (затек бариевой взвеси больших размеров). Слабо перистальтирует только антральный отдел. Луковица и петля двенадцатиперстной кишки без особенностей. Во время рентгеноскопии грудной клетки обнаружен двусторонний гидроторакс с небольшим количеством жидкости в плевральных синусах. Заподозрена пенетрирующая язва тела желудка, но не исключалась и опухоль с изъязвлением.

Эзофагодуоденоскопия: пищевод свободно проходим. В нижней его трети вокруг кардиального жома множество эрозий с налетом фибрина. Кардиальный жом сомкнут. Тотчас за ним виден край опухолевидного образования с изъязвленной поверхностью. В области дна и привратника остатки пищевых масс, которые затрудняют осмотр остальных частей желудка. Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с пероральным контрастированием показала утолщение стенки желудка до 10 мм в области малой кривизны и выход контрастной массы за пределы органа (рис. 1).

Рисунок 1. Результаты контрастной компьютерной томографии больной. а - боковая проекция - видны тень контрастированного желудка (указана тонкой стрелкой) и депо контрастного вещества вне его стенок (очерчено пунктирной линией и указано толстой стрелкой); б - трехмерная реконструкция изображения - определяется дополнительное образование вне желудка (полость абсцесса указана стрелкой).

После обследования поставлен диагноз атипичной прободной язвы желудка с формированием абсцесса полости малого сальника, но не исключался рак желудка с распадом и перфорацией. Больная после короткой предоперационной подготовки оперирована в срочном порядке.

Под наркозом выполнена левосторонняя тораколапаротомия. В брюшной и плевральной полостях скудное количество серозного выпота без запаха. Выпот эвакуирован электроотсосом. Желудок не увеличен, стенки его утолщены по малой кривизне в области тела, где определяется инфильтрат размером 15×18×12 см. В него входят левая доля печени, вся малая кривизна желудка, малый сальник, часть тела желудка в его верхней и средней трети. По разделении инфильтрата вскрылась полость абсцесса малого сальника, содержащая пищевые массы, бариевую взвесь, детрит, гной. Содержимое абсцесса удалено. Установлено, что он сообщается с полостью желудка через перфоративное отверстие размером 8×10 см, занимающее большую часть малой кривизны желудка (рис. 2).

Рисунок 2. Фотография момента операции. На малой кривизне в кардии и теле желудка определяется больших размеров дефект (границы его указаны стрелками). Выше этой зоны видны массивные напластования фибрина на нижней поверхности левой доли печени.
Верхний край дефекта располагается в 3 см от пищевода и в 6 см от пилорического отдела желудка. Воспалительная инфильтрация тканей желудка в проксимальном направлении распространяется до пищевода, в дистальном - почти до привратника (рис. 3).
Рисунок 3. Препарат удаленного желудка. В пищеводное отверстие введен зажим. Расстояние от края дефекта до пищевода не более 1,5 см. Стрелками указана дистальная граница воспалительной инфильтрации желудочной стенки.
Стенками абсцесса являются левая доля печени, диафрагма между левой долей печени и пищеводом, малый сальник, малая кривизна желудка и его тело. Края язвы желудка воспалительно изменены, признаков опухолевого поражения слизистой желудка не выявлено. В печени метастазов нет. Парааортальные лимфатические узлы умеренно увеличены, мягкоэластической консистенции. Тонкая кишка не изменена.

Интраоперационный диагноз: гигантская перфоративная язва малой кривизны желудка с формированием абсцесса малого сальника и правого поддиафрагмального пространства. С учетом характера и распространенности деструктивно-некротических изменений стенок желудка решено выполнить гастрэктомию.

Желудок удален вместе с гнойно-некротически измененными тканями малого сальника. Эзофагоэнтероанастомоз диаметром 25 мм сформирован по Ру аппаратом для создания циркулярного шва. Межкишечное соустье сформировано конец в бок на расстоянии 40 см от пищеводно-кишечного анастомоза однорядным внутриузелковым швом. К культе двенадцатиперстной кишки подведен силиконовый дренаж, выведенный через контрапертуру в правой мезогастральной области. Через отдельную контрапертуру в правом подреберье в полость абсцесса малого сальника и поддиафрагмального пространства установлены дренаж и резиново-марлевый тампон. Послеоперационная рана брюшной и грудной стенки послойно ушита. В левую плевральную полость установлен силиконовый дренаж.

При гистологическом исследовании препарата обнаружена хроническая гигантская язва малой кривизны желудка в стадии обострения с перфорацией. Выявлена реактивная гиперплазия лимфоузлов сальника. В краях резекции картина хронического воспаления.

В удовлетворительном состоянии больная выписана на 15-е сутки после операции.

В данном наблюдении генез описанного осложнения представляется следующим. По-видимому, вначале произошла атипичная перфорация язвы малой кривизны желудка в малый сальник между листками брюшины. Это вызвало образование абсцесса, в который постепенно были вовлечены левая доля печени, левое подпеченочное пространство, часть сальниковой сумки и ножки диафрагмы. Абсцесс не полностью дренировался в полость желудка, гнойно-деструктивный процесс постепенно привел к значительному увеличению дефекта желудочной стенки. Такие существенные морфологические изменения желудка, окружающих органов и тканей сопровождались выраженным болевым синдромом. Отражением гнойного процесса были лишь умеренный лейкоцитоз и высокая СОЭ.

Заслуживает отдельного обсуждения хирургическая тактика. Во-первых, нужно ли было больную оперировать? Полагаем, ответ хирургов на этот вопрос будет однозначно положительным. Основная опасность, которая подстерегала пациентку, - перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с неминуемым развитием распространенного гнойного перитонита, в условиях которого выздоровление больной представлялось весьма проблематичным. Во-вторых, оправдано ли было выполнение гастрэктомии? Решая этот вопрос, мы, конечно, рассматривали несколько вариантов вмешательства. Наименее травматично было бы ушить язву, но размеры дефекта и выраженные изменения стенки желудка не позволили бы сделать это достаточно надежно. Кроме того, близость верхней границы дефекта желудочной стенки к пищеводу делало реальным нарушение пассажа пищи после ушивания перфоративного отверстия. Поняв это, мы сначала решили выполнить проксимальную резекцию желудка. Однако после пересечения пищевода и мобилизации проксимальной части желудка стало ясно, что граница резекции после удаления измененной части желудка прошла бы не более чем в 5-6 см от привратника (см. рис. 3). Вот почему нам пришлось выполнить гастрэктомию в качестве единственного надежного способа завершения оперативного вмешательства, несмотря на наличие гнойно-некротического очага в стенке желудка и окружающих тканях.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail