Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Гнойное воспаление грудиноключичного сочленения

Авторы:

Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1): 71‑75

Просмотров: 1410

Загрузок: 20

Как цитировать:

Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н. Гнойное воспаление грудиноключичного сочленения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(1):71‑75.
Abakumov MM, Danielian ShN. Osteomielitis of sternoclavicular junction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(1):71‑75. (In Russ.).

?>

Септическое воспаление грудиноключичного сочленения (ГКС) впервые было описано Vogelius в 1896 г. как осложнение пневмококковой инфекции легких [37]. С тех пор прошло более 100 лет, однако анализ литературы свидетельствует, что наблюдения гнойного воспаления ГКС единичны. J. Ross и H. Shamsuddin [33] в 2004 г. представили обобщенные данные о 180 опубликованных в литературе наблюдениях септического воспаления ГКС. Частота этого редкого заболевания составляет 0,5-1% всех суставных инфекций [4, 9, 31], уровень летальности колеблется от 3 до 20% [12, 38]. Чаще страдают мужчины среднего возраста (70-80%) [10, 33].

В сообщениях последних десятилетий отмечается отчетливая связь гнойного воспаления ГКС с катетеризацией подключичных вен [22, 25] или внутривенным введением наркотиков у наркоманов [13, 19]. По данным J. Ross и H. Shamsuddin [33], основными факторами, способствующими нагноению у 180 пациентов, были злоупотребление наркотиками (21%), наличие другого очага инфекции (15%), сахарный диабет (13%), травма ГКС, ключицы или грудины (12%), инфицирование подключичного катетера (9%). Отсутствие факторов риска было констатировано в 23% наблюдений. Авторы выяснили, что среди наркоманов доля больных септическим артритом ГКС составляет 17% всех заболевших с суставной инфекцией против 0,5-1% в общей популяции. По их мнению, инфекция может попасть в ГКС из клапанов подключичной вены после введения контаминированного наркотического вещества в венозную систему верхней конечности или при введении наркотика между головками грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Патогенез воспаления ГКС изучен недостаточно.

G. Carlos и соавт. [11] сообщают о 8 пациентах с источником инфекции в катетеризированной подключичной вене или наличием электрода водителя ритма в подключичной вене, при этом воспаление ГКС возникало как на стороне катетеризации, так и контралатерально. По мнению авторов, воспаление в таких ситуациях является результатом гематогенной инфекции, но чаще - следствием повреждения сочленения непосредственно при пункции и катетеризации вены [11]. По одним сообщениям, воспалительный процесс в ГКС возникал через 10-15 дней стояния катетера [27, 30], по другим - через месяц после удаления катетера, находившегося в подключичной вене в течение всего 12 ч [12].

Многие авторы [4, 10, 13, 16] признают фактор иммуносупресии в генезе воспаления ГКС, имея в виду наличие таких болезней, как диабет, онкологические заболевания, а также длительный прием кортикостероидов. В сообщении H. Song и соавт. [35] в качестве наиболее распространенного фактора риска указывалась иммуносупрессия (85,7%).

По данным H. Burkhart и соавт. [10], фактор травмы был выявлен у 5 (19,2%) из 26 больных с остеомиелитом ГКС. А.В. Касатов и соавт. [2] установили факт травмы в анамнезе у 4 из 11 больных с гнойным воспалением ГКС и остеомиелитом рукоятки грудины. Время от момента травмы до развития нагноительного процесса также широко варьирует. Описаны наблюдения нагноения ГКС через 21 день и через 9 мес после травмы [33].

F. Bakaeen и соавт. [8] сообщили о 5 наблюдениях остеомиелита ГКС на фоне цирроза печени. E. Renoult и соавт. [32] предлагают рассматривать процедуры гемодиализа как фактор, предрасполагающий к развитию остеомиелита ГКС.

Для развития гнойного воспаления ГКС при сепсисе наиболее частыми источниками являются пневмония, целюлит (флегмона), эндокардит, пиелонефрит, спонтанный бактериальный перитонит, абсцесс брюшной полости, эпидуральные абсцессы, гингивиты и диссеминированный туберкулез [4, 33].

Единичные наблюдения деструкции ГКС описаны при синдроме Lemierre [18], специфических инфекциях: туберкулезе, сифилисе, бруцеллезе и сальмонеллезе [4, 7, 21]. Деструкция ГКС описывается также при хронических аутоиммунных заболеваниях с кожными проявлениями [10], в частности при синдроме SAPHO [34], характеризующемся хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом. Гнойное воспаление ГКС развивается также спонтанно у здоровых пациентов [9, 10, 17, 20, 31, 33, 40, 41].

Остеомиелит ГКС у большинства больных бывает односторонним, однако в 2-5% наблюдений имеется двустороннее поражение [6, 30, 35]. У большинства больных септический артрит ГКС имеет и местные, и системные проявления воспалительного процесса (боль и отек в области сочленения, шеи, грудной клетки, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ), однако нередки бессимптомные формы заболевания, особенно у пациентов с выраженными изменениями иммунитета [5, 19, 33]. H. Burkhart и соавт. [10] из клиники Mayo сообщают, что различные симптомы заболевания были выявлены у всех 26 пациентов с воспалением ГКС.

J. Ross и H. Shamsuddin [33] на большом клиническом материале показали, что больные обращались в стационар в среднем через 14 дней от начала заболевания с жалобами на боль в груди (78%), в области надплечья и плеча (24%). По этим же данным, лихорадка отмечалась только у 65% больных.

Интервал между инфицированием ГКС и клиническими проявлениями различный, поэтому нередко диагностика оказывается запоздалой [9, 39]. При нагноениях ГКС, связанных с катетеризацией подключичных вен, катетеры были установлены в среднем за 39,6 дня (от 7 до 90 дней) до выявления нагноения [10]. W. Chen и соавт. [12] отмечают, что пациенты вначале жалуются на боль в области шеи и плеча, а затем появляются отек и болезненность в области ГКС, лихорадка и озноб, отмечается потеря в массе, в таких ситуациях диагностика является запоздалой. Последнее отчасти объясняется особенностями анатомического строения ГКС.

Пространство ГКС небольшое, оно разделено внутренним диском и окружено плотными связками [15, 38, 39]. Последние настолько прочны, что даже при накоплении жидкости в просвете сочленения и повышении давления воспалительные изменения некоторое время могут быть не замечены. Поскольку капсула ГКС не имеет способности к растягиванию, инфекция быстро распространяется за пределы сочленения, приводя к формированию свищей, подкожных абсцессов или даже к медиастиниту [6]. J. Wohlgethan и соавт. [38], напротив, уверены, что плотная капсула ГКС препятствует распространению гнойного процесса, которое происходит главным образом лимфогенным путем. В то же время W. Сhen и соавт. [12] считают, что повышение давления в сочленении может привести к повреждению капсулы в местах наименьшего сопротивления, поэтому могут возникнуть абсцессы под кожей на шее или грудной стенке, субплеврально в грудной полости или в средостении, реже - в плевральной полости.

В поздних стадиях воспаления ГКС абсцессы вокруг сочленения возникают в 20% наблюдений [38]. S. Akkasilpa и соавт. [5] обнаружили ретростернальные абсцессы в 28,6% наблюдений воспаления ГКС. По обобщенным данным J. Ross и H. Shamsuddin [33], из 180 пациентов с воспалением ГКС остеомиелит был выявлен у 55%, абсцессы или флегмоны грудной стенки - у 25%, передний медиастинит - у 13%.

Многочисленными работами доказана этиологическая значимость как грамположительной, так и грамотрицательной флоры в развитии остеомиелита ГКС, тогда как немногие другие бактерии (микобактерии или трепонемы) выявляются значительно реже. Золотистый стафилококк доминирует среди всех остальных микроорганизмов, обнаруживается более чем в половине наблюдений [4, 27, 35]. По данным H. Burkhart и соавт. [10], посевы из ГКС оказались положительными в 92,3% наблюдений. Staphylococcus aureus был выделен в 17 наблюдениях, что составило 65,4%, Streptococcus species - в 4 (15,4%), Escherichia coli - в 2 (7,7%) и сочетание микроорганизмов - в 1 (3,8%) наблюдении. Посевы крови были положительными в 19 (73%) наблюдениях, причем в 11 наблюдениях микробная флора оказалась идентичной флоре из ГКС.

В посевах из ГКС при остеомиелите на фоне катетеризации подключичной вены Sthaphylococcus aureus был выделен в 49% наблюдений [33], другими наиболее частыми возбудителями инфекции у 180 пациентов были: Pseudomonas aeruginosa, Brucella Melitensis, Escherichiacoli, Streptococcus группы В, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae, Brucella spp., Hemophilus influenzae, Salmonella spp., Serratia marcescens и Candida albicans. Бактериемия была подтверждена у 62% этих пациентов.

C. Carlos и соавт. [11] обнаружили, что такие микроорганизмы, как Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Propionibacterium, чаще высевались в ассоциациях со Staphylococcus aureus, реже - в виде монокультур. H. Song и соавт. [35] сообщают о 42,8% отрицательных посевов из ГКС при остеомиелите, вероятно, из-за стерилизации воспалительных тканей на фоне массивной антибиотикотерапии перед операцией или пункцией.

C. Pradhan и соавт. [30] доказали идентичность микрофлоры из подключичного катетера, крови и из ГКС (метицилинрезистентный золотистый стафилококк - MRSA) у пациента с двусторонним гнойным поражением ГКС на фоне катетеризации подключичной вены.

Клиническая картина воспаления ГКС обманчива, чаще предполагается ревматоидное заболевание [5, 31, 41]. При дифференциальной диагностике рассматривается возможность первичного или метастатического опухолевого поражения, или неинфекционного воспалительного процесса: ревматоидного артрита, остеоартрита, ревматической лихорадки, синдрома Tietze [37]. Последний встречается очень редко и характеризуется рецидивирующими эпизодами болезненного воспаления хрящевой ткани, утолщением реберных хрящей. При этом заболевании крайне редко поражается ГКС, лихорадка нехарактерна, также нехарактерны лабораторные (септические) и лучевые (деструкция костной ткани) признаки.

Следует признать, что диагностика воспаления ГКС крайне трудна до появления осложнений [26, 38]. V. Fowler и соавт. [16] выделяют 4 клинических признака-предиктора осложненной инфекции ГКС: гиперемия, проявления системного воспаления, персистирующая лихорадка в течение 72 ч и положительные посевы крови в течение 48-96 ч. Из этих признаков самым важным считают бактериемию.

M. Pollack [29] сообщает о 3 наблюдениях вторичного медиастинита на фоне нагноения ГКС стафилококковой этиологии, отмечает скудность клинических симптомов и отсутствие патологических изменений при рентгенографии груди. По утверждению автора, деструктивные изменения ГКС и медиастинит не были диагностированы до выполнения КТ ни в одном наблюдении.

Практически все публикации свидетельствуют о низкой информативности рентгенологического метода исследования. H. Burkhart и соавт. [10] сообщают, что у 20 (81%) из 26 пациентов с нагноением ГКС рентгенограмма груди трактовалась как «норма». КТ позволяет выявить как деструкцию костной ткани, так и воспалительные изменения мягких тканей, абсцессы [12, 19, 35, 36, 39]. По данным клиники Мayo [10], патологические изменения при КТ были выявлены у всех 26 больных в виде отека мягких тканей вокруг ГКС (45,5%), деструкции костной ткани (41%), абсцессa (41%).

Рекомендуется выполнять КТ или МРТ рутинно всем пациентам с какими-либо патологическими изменениями в области ГКС [19, 33]. Пункция сочленения позволяет верифицировать возбудителя и подобрать антибиотикотерапию по чувствительности. При сравнении результатов обследования пациентов с воспалением ГКС методами КТ и МРТ авторы отдают предпочтение последнему. При наличии отека и покраснения в области ГКС пункция имеет как диагностическое (бактериологическое исследование), так и лечебное значение. Если диагноз вызывает сомнения, применяется сцинтиграфия, как наиболее чувствительный метод выявления остеомиелита [19]. С этим согласны H. Burkhart и соавт. [10], по данным которых патологические изменения при радионуклидном сканировании костей выявлены в 87,5% наблюдений гнойного воспаления ГКС.

Нередко диагноз остеомиелита ГКС устанавливается при хирургическом вмешательстве, биопсии или пункции [10, 19]. Слепая чрескожная пункция малоинформативна из-за небольших размеров ГКС, более надежна пункция под контролем УЗИ или КТ. Когда остаются сомнения в диагнозе, авторы считают целесообразным выполнить небольшой разрез над ГКС для получения ткани и последующих гистологического и микробиологического исследований. C. Yuksel и соавт. [40] и R. Crisostomo и соавт. [14] также придерживаются подобного алгоритма диагностики патологического процесса: МРТ, сцинтиграфия и пункция ГКС. Диагностика туберкулезного поражения ГКС вызывает еще больше затруднений. T. Kawasaki и соавт. [21] считают, что туберкулез всегда должен быть заподозрен в случае развития артрита при туберкулезном анамнезе, даже при очень редких локализациях патологического процесса. По сообщению авторов, диагноз туберкулеза ГКС был поставлен на основании анамнеза и МРТ, однако двукратная пункция ГКС не позволила подтвердить это. Отсутствие положительной динамики на фоне применения противотуберкулезных препаратов в течение 3 мес заставило выполнить резекцию ГКС. Диагноз туберкулеза был установлен на основании присутствия микобактерий в гистологическом образце операционного материала.

Хирургическое лечение остеомиелита ГКС представляет значительные сложности в первую очередь из-за анатомического расположения сочленения вблизи магистральных сосудов и нервов. Консервативное лечение пациентов может быть эффективным только при раннем назначении, до развития абсцесса или медиастинита [30], причем внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата немедленно и продолжена не менее 4 нед [11, 32]. До получения результатов бактериологического исследования эмпирическая антибактериальная терапия должна быть направлена против MRSA [33], при этом ванкомицин признан препаратом выбора [23]. H. Burkhart и соавт. [10] проводили антибактериальную терапию как до операции (в среднем в течение 14 дней), так и в послеоперационном периоде (в среднем в течение 42 дней). Длительность антибиотикотерапии доходит до 52 дней [33], по другим данным, - до 70 дней [30].

Чрескожное дренирование гнойника в области ГКС рекомендуется в небольшом числе наблюдений. Некоторые авторы считают дренирующие вмешательства основными в лечении гнойного воспаления ГКС [41]. Эти вмешательства несколько различаются в деталях, однако имеется и общее: разрез кожи непосредственно над местом воспаления и широкое вскрытие капсулы ГКС, удаление нежизнеспособных тканей, далее вторичное заживление раны на тампонах или закрытое дренирование, аспирация с промыванием.

Однако из-за позднего установления диагноза патологического процесса только дренирование зоны воспаления чаще не приводит к искоренению септического фокуса. G. Carlos и соавт. [11] сообщают о безуспешности дренирования и консервативного лечения всех 8 пациентов с остеомиелитом ГКС, что привело к формированию медиастинальных свищей.

Радикальный подход к лечению нагноительных процессов ГКС имеет многочисленных сторонников [1, 2, 10, 12, 14, 24, 33]. Радикальное хирургическое лечение показано в поздние сроки заболевания, когда имеются осложнения: деструкция костной ткани, флегмона грудной стенки, медиастинит или абсцесс, плевральные осложнения [28]. Исследователи из университетской клиники Пенсильвании [35] утверждают, что имеется прямая корреляция между радикальным хирургическим подходом и результатами лечения. Антибактериальная терапия и дренирование ГКС были неэффективными у 5 из 6 пациентов, что привело к рецидиву нагноения. В этих наблюдениях авторы выполняли резекцию ГКС единым блоком с передними отрезками I, II ребер и одновременную пластику лоскутом большой грудной мышцы на сосудистой ножке (торакоакромиальная артерия). Кожную рану закрывали с оставлением дренажей под и над лоскутом, которые удаляли не позднее 7 сут после операции. Авторы рекомендуют пересечь ключицу в средней трети пилой Джигли, рукоятку грудины - стандартной стернальной пилой. После наблюдения в течение последующих 28 мес авторы опровергли существующее мнение о нерадикальности такой операции и риске рецидива нагноительного процесса в связи с частичной резекцией рукоятки грудины, отмечая, что последнее позволяет избежать нестабильности грудной клетки и плечевого пояса.

Остается нерешенным вопрос, всегда ли можно закрывать рану после резекции ГКС. Выполняя резекцию ГКС, H. Burkhart и соавт. [10] первичное закрытие раны произвели у 2, отсроченное - у 12 больных, у остальных 6 больных рана зажила вторичным натяжением. Рецидив нагноения отмечен только в одном наблюдении.

Z. Szentkereszty и соавт. [36] произвели резекцию во всех 6 наблюдениях гнойного поражения ГКС (в 3 из них - после дренирования и безуспешного консервативного лечения) без единого осложнения во время или после операции. Исходя из этого, авторы рекомендуют консервативное лечение или дренирование только при наличии серьезных осложнений и сопутствующих заболеваний, полагая, что в таких ситуациях резекцию лучше выполнить в отсроченном порядке после стабилизации состояния больных.

Что касается способов и сроков пластики грудной стенки, то и здесь имеются некоторые разночтения. Выбор способа пластики грудной стенки зависит от уровня резекции грудины [1, 3, 24]. Использование большой грудной мышцы на торакоакромиальной сосудистой ножке (без отделения от плеча) идеально, что позволяет добиться полной облитерации остаточной полости без нарушения функции плеча. Ch. Lim и соавт. [24] отмечают, что во всех 6 наблюдениях при резекции ГКС производилась только отсроченная миопластика (через 7-12 дней) большой грудной (4) или широчайшей (2) мышцы.

M. Haddad и соавт. [20], основываясь на собственных наблюдениях и данных литературы [11, 35], пришли к заключению, что раннее радикальное вмешательство - оптимальный способ лечения остеомиелита ГКС. Авторы также указывают на необходимость миопластики большой грудной мышцей, однако в отличие от одномоментных вмешательств [10, 35] они предпочитают приступить к пластике через 2 нед после резекции, что позволяет осуществлять полный контроль в случае рецидива нагноения.

А.В. Касатов и соавт. [2] предлагают расширить объем резекции с применением оментопластики, учитывая распространенность гнойного процесса. При резекции ГКС с краевой резекцией рукоятки грудины авторы выполняют пластику лоскутом из большой грудной мышцы, при резекции рукоятки грудины с головками ключиц или при экстирпации грудинореберного комплекса в блоке с грудинными отрезками ключиц - оментопластику.

Вместе с тем обширная резекция ГКС не всегда приводит к желаемым результатам. F. Bakaeen и соавт. [8], анализируя собственные результаты лечения осложненного остеомиелита ГКС у больных с циррозом печени, отмечают, что все летальные исходы наблюдались только среди пациентов, которым была произведена резекция ГКС. Исходя из этого, авторы расценивают как чрезвычайно высокий риск радикальных операций у данного контингента больных и считают более разумным дренирующие операции.

Таким образом, септическое воспаление ГКС - крайне редкое осложнение, составляющее менее 1% всех суставных инфекций. Воспаление по происхождению может быть как первичным, так и вторичным, по микробиологической природе - неспецифическим и специфическим. Основными факторами, способствующими развитию этого заболевания, являются: катетеризация подключичных вен, наркомания, травма грудиноключичного сочленения, сепсис с проявлениями полиартрита, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, в том числе - ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, хроническая почечная и печеночная недостаточность, хронический алкоголизм, диффузные болезни соединительной ткани и др. Вместе с тем у части больных патологический процесс развивается спонтанно, на фоне полного здоровья. Воспаление ГКС чаще бывает односторонним.

При септическом воспалении ГКС различные локальные гнойные осложнения, в том числе околосуставные (деструкция костной ткани, абсцедирование, флегмона шеи и грудной стенки, медиастинит), наблюдаются примерно у 20-25% больных. Особенности течения патологического процесса отчасти обусловлены анатомическим строением и расположением ГКС.

Диагностика крайне трудна, особенно до развития осложнений. Дифференциальный ряд включает: первичное или метастатическое опухолевое поражение, диффузные болезни соединительной ткани, синдром Tietze. Диагностика основана на лучевых методах исследования (рентгенография, КТ, МРТ, сцинтиграфия) и пункции ГКС. Наиболее информативными методами являются МРТ и радионуклидное исследование скелета. Пункция позволяет определить возбудителя и назначить раннее направленное антибактериальное лечение. Более чем в половине наблюдений септического воспаления ГКС высевается золотистый стафилококк.

Ранняя диагностика септического артрита является залогом успеха консервативного лечения, которое следует начать с эмпирической терапии ванкомицином внутривенно (с учетом необходимости эрадикации наиболее вероятного возбудителя - золотистого стафилококка). При развитии гнойных осложнений всегда требуется вскрытие и дренирование гнойных очагов грудной стенки, шеи, средостения, широкое дренирование полости ГКС и продолжение антибактериальной терапии с учетом чувствительности. Однако и консервативное лечение, и малые дренирующие вмешательства на практике редко приводят к устранению патологического процесса. Показания к радикальному резекционному вмешательству, по разным данным, возникают в 55-90% наблюдений. При этом одни авторы показанием к таким операциям считают рецидив гнойного процесса после дренирования или отсутствие положительной динамики в течение 2 нед, другие - уже сам факт гнойного воспаления ГКС. При деструкции непосредственно ГКС операцией выбора является резекция медиального отрезка ключицы и соответствующей половины рукоятки грудины с передним фрагментом I ребра с одномоментной миопластикой лоскутом большой грудной мышцы на сосудистой ножке, что позволяет добиться ликвидации гнойного процесса без каких-либо функциональных последствий. При двустороннем поражении ГКС удаляется вся рукоятка грудины, однако при этом неизбежно возникает нестабильность плечевого пояса. Экстирпация грудинореберного комплекса - крайне редкое вмешательство при этом заболевании, оно показано только в поздней стадии и при большой распространенности гнойного процесса или при рецидивирующем течении.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail