Введение

Бифуркационные стенозы ствола левой коронарной артерии (СЛКА) относятся к числу сложных поражений коронарного русла с точки зрения эндоваскулярного лечения [1].

Долгое время единственным хирургическим методом лечения данной патологии считалось аортокоронарное шунтирование (АКШ) вследствие того, что эндоваскулярный инструментарий не позволял широко выполнять чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), которые на тот момент ассоциировались с высокой частотой поздних осложнений. Кроме того, на этапах внедрения методик бифуркационного стентирования не было разработано адекватных схем антитромбоцитарной терапии, что также приводило к увеличению частоты тромбозов стентов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

С внедрением в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием, а также разработкой современных подходов к назначению двойной антитромбоцитарной терапии эндоваскулярные вмешательства на СЛКА стали активно внедряться в клиническую практику. Уже в 2014 г. возможность ЧКВ у таких пациентов нашла свое место в международных рекомендациях, при этом тактику лечения рекомендовалось выбирать в зависимости от анатомо-морфологических характеристик поражения и решения «сердечной команды» [2].

Для более объективной оценки тяжести поражения и возможных послеоперационных осложнений у таких пациентов было предложено использовать шкалу SYNTAX. В зависимости от суммы полученных баллов рекомендовали либо АКШ — пациенты высокого риска (более 32 баллов), либо ЧКВ — пациенты низкого риска (менее 22 баллов). Особого внимания заслуживает группа пациентов с промежуточным риском (23—32 балла), когда тактика лечения определяется коллегиально в отношении каждого конкретного пациента [2].

Хорошо известно, что более половины пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА имеют многососудистое поражение коронарного русла, в связи с чем большинство из них направляются на АКШ [3]. При этом следует отметить, что данные крупных исследований по изучению результатов реваскуляризации миокарда у таких пациентов показали сопоставимые результаты по частоте больших кардиальных осложнений как при ЧКВ, так и АКШ. Однако количество повторных вмешательств было достоверно выше после ЧКВ [4—7].

При выполнении эндоваскулярных вмешательств у пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА предпочтительной тактикой лечения является провизионное Т-стентирование с имплантацией одного стента в СЛКА с переходом на основную артерию и финальной дилатацией по методике «целующихся» баллонов. Основной артерией принято считать большую по диаметру ветвь, отходящую от СЛКА. Наиболее часто ею является передняя нисходящая артерия (ПНА) [8].

Существуют исследования, в которых показано отсутствие разницы между одностентовой и двухстентовыми методиками лечения у больных с бифуркационными стенозами СЛКА, в связи с чем одностентовая методика в настоящее время является более предпочтительной [9]. Кроме того, отмечается, что подобные вмешательства следует выполнять под контролем внутрисосудистых методов исследования — внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или оптическая когерентная томография (ОКТ), что позволяет обеспечить снижение частоты интра- и послеоперационных осложнений, в особенности, рестеноза устья боковой ветви, так как позволяет планировать оптимальную стратегию эндоваскулярного лечения.

Тем не менее, даже такая тактика не гарантирует полного отсутствия рестеноза в устье боковой ветви. В свою очередь, рестенозы зоны бифуркации не всегда протекают бессимптомно, могут способствовать существенному ухудшению качества жизни больного, а в некоторых ситуациях приводить к фатальным осложнениям [9].

Учитывая, что проблема рестеноза устья бифуркации СЛКА остается по-прежнему актуальной и до конца нерешенной, основной целью представленного исследования было изучение эффективности новых подходов к лечению таких пациентов, направленных на снижение частоты рестенозов стентов, возникающих в отдаленном периоде наблюдения, и связанных с ними сердечно-сосудистых осложнений.

Материал и методы

В исследование было первоначально отобрано 153 пациента с бифуркационными стенозами СЛКА, которые проходили обследование и лечение в Центральной клинической больнице «РЖД-Медицина» в период с 2016 по 2021 г. Всем пациентам в плане предоперационной подготовки выполняли стресс-эхокардиографию, ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей, оценку показателей липидного, углеводного спектра, функции почек.

Критерии включения: бифуркационные стенозы СЛКА, выявленные при коронарографии и подтвержденные данными ВСУЗИ или ОКТ; ишемия миокарда, диагностированная данными неинвазивных визуализирующих нагрузочных тестов; минимальная остаточная площадь просвета в зоне бифуркации СЛКА по данными ВСУЗИ или ОКТ менее 6мм²; показатель фракционного резерва кровотока (ФРК) в основной и/или боковой ветви менее 0,8.

Критерии исключения: выраженный кальциноз СЛКА; хроническая окклюзия правой коронарной артерии (ПКА); протяженное поражение в боковой ветви бифуркации (более 25 мм); острый коронарный синдром; перенесенные ранее вмешательства на СЛКА; диаметр боковой ветви менее 2,5 мм; отказ пациента от вмешательства; невозможность выполнения полной реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением; SYNTAX score I более 32.

Согласно представленным критериям в исследование включены 150 пациентов, которым выполняли провизионное Т-стентирование СЛКА.

Методом конвертов пациенты были рандомизированы в 2 группы. В группе 1 (n=75) финальная дилатация методом «целующихся» баллонов после провизионного Т-стентирования СЛКА выполнялась баллонным катетером с лекарственным покрытием (БКЛП) в боковой ветви бифуркации и стандартным некомплаенсным баллонным катетером в основной ветви. В группе 2 (n=75) финальная дилатация методом «целующихся» баллонов выполнялась некомплаенсным баллонным катетером как в основной, так и в боковой ветвях бифуркации. Также пациенты обеих групп дополнительно были рандомизированы в подгруппы «истинных» и «ложных» бифуркационных стенозов (по классификации A. Medina) (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования.

После имплантации стента всем пациентам выполнялась проксимальная оптимизация некомплаенсным баллонным катетером. Далее проводился рекроссинг коронарных проводников с последующей дилатацией по методике «целующихся» баллонов (некомплаенсный баллонный катетер+БКЛП или некомплаенсный баллонный катетер+обычный баллонный катетер). Если по данным внутрисосудистой визуализации определялась мальаппозиция стента, выполняли повторную оптимизацию некомплаенсным баллонным катетером. Кроме того, после выполненных вмешательств проводилось измерение ФРК в основной и боковой ветви бифуркации. Если значение ФРК в основной (стентированной) артерии было меньше 0,9, проводилась внутрисосудистая визуализация для выявления причин положительного значения ФРК. В случае выявления мальаппозиции стента выполняли повторную дилатацию некомплаенсным баллонным катетером соответствующего диаметра. Если же показатель ФРК в боковой ветви сохранялся ниже 0,8, таким пациентам был имплантирован второй стент в бифуркацию. Предпочтение при этом отдавали реверсированным методикам «Cullote» или «Crush».

Пациенты обеих групп были сопоставимы по клинико-демографическим характеристикам. При этом следует отметить, что у всех пациентов отмечался отягощенный коморбидный фон (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика пациентов основных групп

Средний возраст пациентов составил 61,6±9,7 лет. Среди сопутствующих заболеваний чаще всего наблюдалась артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа. Кроме того, у 15 % пациентов в анамнезе был инфаркт миокарда. Помимо атеросклеротического поражения коронарных артерий, у 32% пациентов выявлен атеросклероз артерий нижних конечностей, а у 39% — брахиоцефальных артерий. Более половины пациентов были курильщиками, а 43% страдали ожирением.

У большинства пациентов, участвовавших в исследовании, было сочетание поражения СЛКА и ПНА. Что касается типов поражения по классификации A.Medina, у 45% пациентов наблюдалась модификация 1.1.0, у 40%– кальциноз коронарных артерий, еще у 20% протяженность поражения в боковой ветви была более 20 мм (табл. 2).

Таблица 2. Ангиографические характеристики пациентов

Отдаленные результаты прослежены спустя 12 мес после операции у всех пациентов при повторных визитах. Критерии оценки результатов: суммарная частота сердечно-сосудистых осложнений (смерть, инфаркт миокарда, повторные вмешательства на целевом сосуде и целевом поражении), рестеноз в устье боковой ветви. Результаты лечения оценивали по данным стресс-эхокардиографии, коронарографии и внутрисосудистых методов исследования.

Статистический анализ результатов проводили с использованием пакета программ Statistica 10.0 MS Windows. Результаты клинического исследования анализировали с помощью методов вариационной статистики с вычислением средней арифметической (M), среднего квадратического отклонения (δ), средней ошибки средней арифметической (m). Качественные признаки описывали простым указанием количества и доли в процентах для каждой категории. Нормальность распределения количественных признаков проверяли с использованием критерия Шапиро—Уилка. В случае, когда закон распределения измеряемых величин можно было считать нормальным, был использован t-критерий Стьюдента. Для признаков, не отвечающих требованиям нормального распределения, использовали непараметрический тест Манна—Уитни (U-тест). Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили, используя критерии U-критерий Манна—Уитни, точный Фишера, критерий Вальда—Вольфовица. Оценку эффективности проводимого лечения проводили согласно принципам доказательной медицины по показателям снижения относительного и абсолютного риска осложнений, отношения шансов.

Результаты

Больших сердечно-сосудистых осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде не было ни в одной группе. Технический успех провизионного Т-стентирования СЛКА составил 98%.

У 3 (4%) пациентов, согласно показателю ФРК в боковой ветви, измеренному в финале операции, сохранялась ишемия, что потребовало имплантации стента в боковую ветвь.

У 13 пациентов из обеих групп по данным внутрисосудистых методов исследования выявлена мальаппозиция стента, а еще у 5 пациентов — недораскрытие стента, что потребовало дополнительной дилатации баллонным катетером, после чего показатель ФРК в основной ветви был более 0,9.

Через 12 мес наблюдения у 2 (3%) пациентов из группы 1 выявлен устьевой стеноз в боковой ветви бифуркации более 50%, а в группе 2 — у 5 (7%) пациентов (p=0,032). У 1 (1%) пациента из группы 2 был ИМ, связанный с окклюзией боковой ветви (огибающая артерия). Для определения гемодинамической значимости рестеноза было выполнено измерение ФРК. Установлено, что при стенозах устья боковой ветви у пациентов из группы 1 значение ФРК в обоих наблюдениях было отрицательным и клинически не проявлялось, а у 4 из 5 пациентов из группы 2 значение ФРК было положительным, что потребовало повторного вмешательства.

При измерении минимальной остаточной площади просвета (МПП) с помощью методов внутрисосудистой визуализации у обоих пациентов из группы 1 ее значение было менее 6 мм², при этом показатель ФРК, напротив, был больше 0,8, в связи с чем вмешательство на боковой ветви бифуркации не выполняли. В группе 2 соответствие показателя ФРК и МПП наблюдалось у 1 из 5 пациентов, тогда как у 4 пациентов при МПП в устье боковой ветви менее 5 мм² показатель ФРК был 0,8, что послужило поводом для повторного вмешательства (табл. 3).

Таблица 3. Клинико-ангиографические результаты ЧКВ спустя 12 месяцев

Таким образом, суммарная частота больших сердечно-сосудистых событий за период наблюдения была несколько выше в группе 2 по сравнению с группой 1 (6,4% и 2,7%, соответственно). Тем не менее, данные показатели достоверно не различались (p=0,264).

Поскольку все вмешательства выполняли под контролем внутрисосудистой визуализации и физиологии, была оценена динамика изменения МПП в стволе ЛКА, основной ветви и устье боковой ветви спустя 12 мес после операции (табл. 4).

Таблица 4. Средние показатели минимальной остаточной площади просвета (мм²)

Потеря минимального просвета сосуда в зоне бифуркации, а также в устье основной артерии через 12 мес наблюдения достоверно не различалась в обеих группах при сравнении с данными, полученными в финале ЧКВ. Однако в устье боковой ветви у пациентов из группы 2, где не применяли БКЛП, минимальная остаточная площадь просвета достоверно была ниже по сравнению с данными, полученными в финале ЧКВ.

Частота рестеноза в устье боковой ветви у пациентов с «истинными» бифуркационными стенозами была несколько выше, чем у пациентов с «ложными» в обеих группах. Так, в группе 1 она составила 2,9% и 2,4%, в группе 2 — 6,8% и 5,9% соответственно. При этом показатели между собой внутри одной группы достоверно не различались (p>0,05). Однако при сравнении данных показателей между группами достоверные различия получены только в отношении пациентов с «истинными» стенозами, частота рестеноза у которых составила 2,9% и 6,8% соответственно (p=0,043) (рис. 2).

Рис. 2. Частота рестеноза устья боковой ветви в зависимости от типа бифуркации по A. Medina (%).

Кроме того, достоверно значимая потеря просвета сосуда через 12 мес после операции была подтверждена при внутрисосудистой визуализации у пациентов группы 2 с «истинными» бифуркациями СЛКА по сравнению с данными, полученными в финале операции. Так, средние показатели МПП в устье боковой ветви у таких пациентов после операции составляли 8,2±0,7 мм², а через 12 мес зафиксировано снижение до 5,2±0,13 мм² (p=0,0246). При этом достоверного снижения просвета сосуда у пациентов с «ложными» бифуркациями СЛКА в данной группе не получено (6,9±0,46 и 5,8±0,27 мм² соответственно; p=0,866). В то же время в группе 2, где применяли БКЛП, достоверной разницы при сравнении показателей МПП в устье боковой ветви после операции и через 12 мес не получено как в отношении «истинных», так и «ложных» бифуркаций.

Обсуждение

Провизионное Т-стентирование по-прежнему является методикой выбора при эндоваскулярном лечении пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА. Недавно опубликованные результаты исследования EBC MAIN (The European Bifurcation Club Left Main Coronary Stent Study) продемонстрировали отсутствие значимой разницы в 12-месячных результатах по совокупному показателю больших сердечно-сосудистых осложнений, который составил в группе провизионного Т-стентирования 14,7%, а в группе полного бифуркационного стентирования СЛКА 17,7% (p=0,34). Также не получено достоверных различий по вторичным конечным точкам: смертность от всех причин при провизионном Т-стентировании составила 3%, в группе полного бифуркационного стентирования — 4,2% (p=0,48), частота инфаркта миокарда — 10% и 10,1% (p=0,91), повторных вмешательств — 6,1% и 9,3% (p=0,16), тромбоза стента — 1,7% против 1,3% соответственно (p=0,9) [10]. В связи с отсутствием каких-либо преимуществ запланированного полного бифуркационного стентирования авторы пришли к выводу, что провизионное Т-стентирование должно оставаться методикой выбора при выполнении эндоваскулярных вмешательств у пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА. Кроме того, отмечается, что данная методика снижает металлическую нагрузку на область бифуркации за счет отсутствия второго стента, что способствует снижению риска позднего тромбоза и рестеноза в боковой ветви. Однако даже такой подход не гарантирует отсутствия устьевого рестеноза в боковой ветви [10, 11].

Рестеноз устья боковой ветви бифуркации СЛКА является основной проблемой эндоваскулярных вмешательств у таких пациентов в отдаленном периоде наблюдения и чаще всего наблюдается в устье огибающей артерии. По данным исследования DK-CRUSH V его частота составляет 12% при провизионном Т-стентировании [12].

В настоящее время существуют исследования, в которых отмечена высокая эффективность БКЛП у пациентов с in-stent рестенозами [13]. Основываясь на литературных данных, основной идеей нашего исследования было повышение эффективности ЧКВ у пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА за счет использования БКЛП, способствующих снижению частоты рестенозов устья боковой ветви в отдаленном периоде наблюдения [14, 15].

Первые публикации по применению БКЛП в нестволовых бифуркациях появились в 2011 г. Это были небольшие исследования, в которых использовали БКЛП первого поколения совместно с голометаллическими стентами. Результаты исследований были обнадеживающими, но преимуществ БКЛП показано не было. В то же время сведений об эффективности БКЛП у пациентов с бифуркационными стенозами СЛКА в литературе практически нет, поэтому результаты нашего исследования мы можем сравнить только с исследованиями, касающимися обычных бифуркационных стенозов, что, безусловно, не позволяет в полном объеме судить об эффективности и безопасности изучаемых баллонных катетеров.

В исследовании Vaquerizo B. и соавт. [16] БКЛП использовались у 49 пациентов с поражением 0.0.1 по классификации A. Medina. При этом ангиографический успех составил 86%. У остальных 14% пациентов были имплантированы голометаллические стенты. Через 7 мес после вмешательства частота бинарного рестеноза составила 22,5%, частота больших сердечно-сосудистых осложнений при наблюдении в течение 12 мес — 14,3%.

Позже были проведены 2 метаанализа, по результатам которых установлено, что БКЛП превосходят стандартные баллонные катетеры по показателю поздней потери просвета сосуда при использовании их для ангиопластики боковой ветви бифуркации [17].

В многоцентровом исследовании BIOLUX-trial 35 пациентам выполнено провизионное Т-стентирование бифуркационных поражений с использованием БКЛП в боковой ветви перед имплантацией стента с лекарственным покрытием. Авторы сообщили о низкой частоте поздней потери просвета через 9 мес, а также больших сердечно-сосудистых осложнений (5,9% к 12-му месяцу наблюдения). Однако недостатком данного исследования является небольшое количество пациентов, а также не включение пациентов со стенозами СЛКА [18].

В другом исследовании DEBSIDE, которое включало 50 пациентов с бифуркационным поражением коронарных артерий, применялась иная тактика, когда в основную ветвь бифуркации имплантировали стент с лекарственным покрытием, а в боковой ветви выполняли баллонную ангиопластику БКЛП. При этом отмечено, что поздняя потеря просвета в боковой ветви через 6 мес была очень низкой (–0,04±0,34 мм) [19].

Еще в одном исследовании SARPEDON trial (n=58), где применялась аналогичная тактика, как и в исследовании DEBSIDE, также показана низкая частота поздней потери просвета боковой ветви бифуркации с частотой бинарного рестеноза 10% (6% в основной ветви и 4% в боковой). При этом частота больших сердечно-сосудистых осложнений составила 19% при однолетнем периоде наблюдения [20].

Следует отметить, что результаты нашего исследования несколько отличаются от ранее опубликованных работ. Частота больших сердечно-сосудистых событий через 12 мес наблюдения в нашем исследовании составила 2,7% в группе, где применяли БКЛП. Однако при сравнении с группой, где применяли стандартные баллонные катетеры, достоверных различий по данному показателю не получено, что, возможно, связано с небольшим периодом наблюдения. В то же время стоит отметить, что полученные данные практически в 2 раза ниже, чем в исследовании BIOLUX-trial, и в 7 раз ниже, чем в исследовании Vaquerizo B. и соавт. [21]. Вероятно, такое большое расхождение связано с применением внутрисосудистой визуализации и физиологии в нашем исследовании, что позволяло своевременно выявлять и устранять интраоперационные осложнения.

Основным достоинством представленного исследования было то, что отдаленные результаты оценены также с применением внутрисосудистых методов исследования. Полученные результаты по частоте рестеноза и МПП боковой ветви показали, что БКЛП в равной степени могут эффективно применяться у пациентов как с «истинными», так и с «ложными» бифуркационными стенозами СЛКА. В то же время отмечено, что при «истинных» стенозах поздняя потеря просвета боковой ветви выше, чем при «ложных», однако это не отразилось на частоте сердечно-сосудистых осложнений. Кроме того, в работе показана целесообразность измерения ФРК после бифуркационного стентирования, а также при оценке гемодинамической значимости рестеноза. При этом отмечается, что данные внутрисосудистой визуализации (ВСУЗИ или ОКТ) не всегда совпадают с данными внутрикоронарной физиологии, что говорит о чрезвычайной актуальности комплексного использования указанных модальностей при стентировании бифуркационных поражений СЛКА.

Заключение

Таким образом, использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием у пациентов с «истинными» и «ложными» бифуркационными стенозами СЛКА показало в равной степени высокую эффективность в снижении частоты рестеноза боковой ветви и повторных вмешательств на целевом поражении, подтвержденную данными внутрисосудистой визуализации и физиологии, по сравнению со стандартными некомплаенсными баллонными катетерами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.