Коррекция пороков и удаление опухолей сердца из миниторакотомии: опыт 300 операций

Один из традиционных и наиболее изученных доступов в кардиохирургии — это срединная стернотомия. К ее преимуществам относятся простота освоения и выполнения, универсальность, хорошая визуализация всех структур сердца. Однако наряду с этими преимуществами есть и грозные осложнения, такие как стерномедиастинит в ранние и нестабильность грудины в отдаленные сроки после операции. В связи с этим идет постепенное смещение хирургической активности в сторону различных вариантов миниинвазивных доступов. С 1996 г. правосторонняя миниторакотомия как один из вариантов минидоступа начала появляться в арсенале кардиохирургов [1]. По мере накопления опыта и совершенствования хирургического инструментария все чаще операции при клапанных пороках, опухолях и структурных дефектах сердца выполняют из миниторакотомии. Однако опасения в отношении безопасности методики и сомнения в преимуществах мешают более широкому внедрению этого доступа в клиническую практику.

В статье представлен опыт более 300 операций из миниторакотомии от момента освоения методики в 2017 г.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировку, систематизацию исходной информации и визуализацию полученных результатов осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2007. Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics v.23 («IBM Corporation»). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединяли в вариационные ряды, в которых проводили расчет средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывали при помощи медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей [Q₁; Q₃]. Номинальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. При сравнении нескольких выборок количественных данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Краскела—Уоллиса, являющийся непараметрической альтернативой однофакторного дисперсионного анализа. Также интраоперационно использовали автоматизированную систему записи анестезиологичеких этапов и параметров состояния пациента, которая позволяла в реальном времени получать оперативную информацию о физиологических функциях больного во время кардиохирургической операции, контролировать его состояние за весь период операции и формировать электронную карту анестезии с графическими и цифровыми полями динамики показателей и записями анестезиолога.

С 2017 г. по июль 2024 г. в отделении хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского было выполнено 309 операций из миниторакотомного доступа. Распределение пациентов по полу было практически равным: 158 (51,1%) мужчин и 151 (48,9%) женщина. Медиана возраста составила 54 [43; 62] года. По характеру патологии большинство пациентов имели порок митрального клапана (МК) — 247 (79,9%), реже встречались порок аортального клапана (АК) — 16 (5,2%), дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) — 16 (5,2%), миксома — 7 (2,3%), фиброэластома — 2 (0,7%), порок трикуспидального клапана — 2 (0,7%), сочетанные пороки — 19 (6,2%). Предоперационная характеристика больных представлена в табл. 1. У пациентов с пороками МК наиболее частым этиологическим фактором был синдром соединительнотканной дисплазии — 195 (79%) случаев, реже встречались хроническая ревматическая болезнь сердца — 22 (8,9%), инфекционный эндокардит — 28 (11,3%), ишемическая митральная недостаточность — 2 (0,8%).

Таблица 1. Характеристика пациентов в предоперационном периоде

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела, АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ФП — фибрилляция предсердий, КДР — конечный диастолический размер, КСР — конечный систолический размер, ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие.

В дополнение к стандартному протоколу обследования перед операциями на сердце всем пациентам выполняем мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) аорты с контрастным усилением. Это позволяет оценить анатомо-топографическое взаимоотношение органов грудной клетки для определения возможности и удобства миниторакотомного доступа, размеры сердца и возможные структурные дефекты, точное расположение и место прикрепления опухолей сердца. По данным МСКТ определяли целевое межреберье и место будущего разреза. Особенно важно выполнение этого исследования у пациентов с различными деформациями грудной клетки, такими как воронкообразная деформация, сколиоз III—IV степени и т.д.

Мы выделяем следующие противопоказания к хирургическому вмешательству с применением минидоступа.

Абсолютные:

— выраженный кальциноз аорты и периферических сосудов;

— значимое поражение коронарного русла, требующее коронарного шунтирования.

Относительные:

— выраженный кальциноз фиброзного кольца пораженного клапана сердца;

— кардиохирургическое вмешательство в анамнезе;

— операции на правом легком в анамнезе;

— пороки развития грудной клетки и деформации;

— лучевая терапия в анамнезе;

— наличие грудных имплантов.

Особенности операционной техники

Анестезиологическое пособие осуществляли по стандартному кардиохирургическому протоколу. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили в двухлегочном режиме. Возможно рассмотрение методики высокочастотной ИВЛ, использование которой улучшает обзор и облегчает манипуляции для хирурга. Положение пациента на спине с приведенными к телу руками, правая половина грудной клетки приподнята, чтобы угол тела пациента по отношению к операционному столу составлял 15—25°. Для наружной дефибрилляции использовали дермальные электроды. Перед обработкой операционного поля для удобства доступа наносили разметку: место основного разреза, целевое межреберье около грудины, проекция паховой связки и место разреза для периферического подключения аппарата искусственного кровообращения (рис. 1). Разрез кожи при коррекции АК осуществляли в проекции третьего межреберья справа, в остальных случаях — в складке под правой молочной железой у женщин и под правым соском в четвертом межреберье у мужчин, длина составляла около 6 см. Одномоментно осуществляли доступ к магистральным сосудам на бедре. После торакотомии в целевом межреберье выполняли перикардиотомию с фиксацией перикарда швами-«держалками». Для защиты тканей и лучшей визуализации использовали мягкий силиконовый протектор тканей, а поверх него — ранорасширитель для миниинвазивных операций. В случаях с доступом к правым отделам сердца верхнюю и нижнюю полые вены брали в турникеты и использовали периферическую канюлю типа Carpentier. Подключение аппарата искусственного кровообращения выполняли по схеме «бедренная артерия — бедренная вена». Для контроля постановки венозной канюли использовали чреспищеводную эхокардиографию. Зажим Chitwood на аорту проводили через контрапертуру в пятом межреберье. Перед наложением зажима проводили мобилизацию восходящего отдела аорты максимально в дистальном направлении. Кардиоплегию осуществляли через кардиоплегическую иглу в корне аорты или селективно в устья коронарных артерий в случаях недостаточности АК. Для фиксации кардиоплегической канюли и последующего гемостаза накладывали 2 кисетных шва (1 — с тефлоновыми прокладками). В первых операциях использовали кардиоплегический раствор Кустодиол и кровяную кардиоплегию по Calafiore, затем — кардиоплегию по Del Nido. Для улучшения визуализации после атриотомии стенки предсердия фиксировали швами-«держалками». В полость предсердия помещали лапку ретрактора. Левый дренаж осуществляли через атриотомный разрез. Узлы формировали экстракорпорально и затягивали с помощью «пушера». Чаще всего кардиоплегическую канюлю удаляли до остановки АИК. К миокарду правого желудочка фиксировали миокардиальные электроды. Перикард ушивали отдельными узловыми швами. Через контрапертуру для зажима Chitwood осуществляли дренирование правой плевральной полости, также отдельным дренажем через контрапертуру в четвертом межреберье дренировали перикардиальную полость.

Рис. 1. Предоперационная разметка.

Все оперативные вмешательства были выполнены одним хирургом. Спектр оперативных вмешательств представлен в табл. 2. Длительность операции составила 191 [171; 218] мин, ИК — 91 [77; 110] мин, пережатия аорты — 69 [63; 82] мин. Интраоперационная кровопотеря — 450 [400; 500] мл.

Таблица 2. Спектр оперативных вмешательств

Примечание. ТК — трикуспидальный клапан, ЧАДВЛ — частичный аномальный дренаж легочных вен.

Рис. 2. Пластика митрального клапана опорным кольцом.

Сердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, потребовавшая вазопрессорной и кардиотонической поддержки в малых и средних дозах, отмечалась у 62 (20,1%) пациентов. Длительность ИВЛ составила 4,5 [3,5; 6,5] ч, нахождения в отделении интенсивной терапии — 1 [1; 1] сут, в стационаре после операции — 7 [6; 8] сут.

Характеристика послеоперационных осложнений представлена в табл. 3. Потребовалось 7 (2,3%) конверсий в срединную стернотомию. Причинами конверсии были: разрыв ЛЖ — 2 случая, острое ретроградное расслоение аорты от места канюляции бедренной артерии — 1, неудовлетворительный результат реконструкции МК, потребовавший повторного пережатия аорты (второй опыт миниторакотомии в нашей практике), — 1, кровотечение — 3. В 4 (1,3%) случаях в связи с кровотечением в раннем послеоперационном периоде потребовалась реторакотомия. В 3 (1,0%) случаях выполнили видеоторакоскопию для остановки кровотечения.

Таблица 3. Характеристика послеоперационных осложнений

Примечание. ФП — фибрилляция предсердий, ЛЖ — левый желудочек, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Госпитальная летальность составила 0,3% (1 случай). Причиной был вышеупомянутый разрыв левого желудочка у пациента после протезирования МК.

Для изучения кривой обучения мы разделили пациентов с изолированным пороком МК (n=232) на 3 последовательные группы по 80, 80 и 72 больных. В качестве критериев сравнения использовали длительность операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты. Результаты представлены в табл. 4. Выявлены статистически значимые различия между 1-й и остальными группами. Длительность операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты у первых 80 пациентов была примерно на 20 мин дольше, чем у последующих больных. При этом между 2-й и 3-й группами значимых различий не было.

Таблица 4. Послеоперационные показатели

Первую коррекцию порока МК из правосторонней миниторакотомии выполнил A. Carpentier в 1996 г. [1]. В России первые исследования операций из миниторакотомного доступа появились в 2013 г. Коллектив авторов во главе с И.И. Черновым сообщил об опыте более 100 операций по коррекции порока митрального клапана из миниторакотомного доступа. Частота конверсий составила 3,5%, а летальность — 1,8% [2]. С тех пор техника операций и инструментарий непрерывно совершенствовались. В РНЦХ программа миниинвазивной кардиохирургии началась в 2017 г. На рис. 3 представлено количество операций по годам. Из графика видно, что первые годы характеризуются небольшим количеством операций. Это связано с кривой обучения и сопутствующим тщательным отбором пациентов. В настоящий момент большинство пациентов с пороком МК рассматриваются нами как кандидаты на операцию из миниторакотомного доступа.

Рис. 3. Количество операций из правосторонней миниторакотомии.

В отличие от стернотомного доступа для миниторакотомии важен отбор пациентов в соответствии с абсолютными и относительными противопоказаниями. Особое значение это приобретает на этапе освоения методики. Среди абсолютных противопоказаний выделяют: значимое атеросклеротическое поражение аорты и периферических сосудов из-за высокой вероятности эмболии или диссекции при пережатии аорты и периферической канюляции; выраженный кальциноз клапанных структур в связи со сложностью адекватной декальцинации и последующей имплантации протеза; потребность в шунтировании из-за технических сложностей при выполнении полноценного коронарного шунтирования из правосторонней торакотомии; хирургические вмешательства на сердце и правом легком в анамнезе из-за спаечного процесса в правой плевральной и перикардиальной полостях [3, 4]. Мы придерживались схожих критериев при отборе пациентов. К относительным противопоказаниям относят деформацию грудной клетки и лучевую терапию в анамнезе. При деформации грудной клетки особое значение приобретает предоперационное планирование. При некоторых вариантах сколиоза миниторакотомный доступ может быть более удобным и безопасным по сравнению со срединной стернотомией. Вопрос лучевой терапии неоднозначный и зависит от особенностей последней. Выраженность спаечного процесса может быть различной. По-видимому, требуется индивидуальный пациент-ориентированный подход. Эта категория пациентов не подходит на этапе освоения методики, но может быть рассмотрена после набора достаточного опыта.

По данным разных авторов, госпитальная летальность при коррекции пороков МК из миниторакотомии варьирует от 0,3 до 4,3% [5—8]. В нашем исследовании летальность составила 0,3% при медиане по шкале Euroscore II 0,84%. Большинство пациентов относились к низкому и среднему хирургическому риску, что, по-видимому, связано с особенностями отбора. Среди грозных осложнений встречались острое расслоение аорты (0,3%) и разрыв левого желудочка (0,6%), при этом не было случаев острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) и инфаркта миокарда. Наиболее частым осложнением были пароксизмы фибрилляции предсердий (17,5%), что соответствует данным коллег.

Одна из основных сложностей в миниторакотомном доступе — кривая обучения. По разным данным, для освоения методики требуется от 33 от 100 операций [9, 10]. В нашем исследовании было выявлено, что с набором опыта длительность коррекции порока МК из миниторакотомии уменьшалась на 20—30 мин. После 80 операций продолжительность значимо не менялась. Однако вопрос кривой обучения требует дальнейшего изучения. Вероятно, для уменьшения времени освоения методики и количества осложнений на начальном этапе требуются специальные обучающие модели и тренажеры.

Коррекцию порока АК из миниторакотомии выполняют реже по сравнению с коррекцией порока МК. По данным F. Bakhtiary и соавт. [11], этот доступ обладает рядом преимуществ по сравнению с министернотомным доступом. В настоящий момент нами выполнено 16 подобных вмешательств. Преимущественно это пациенты с аортальной недостаточностью без выраженного кальциноза. Требуются дальнейшие накопление опыта и исследования для определения места миниторакотомии в хирургии АК.

Основным методом лечения ДМПП у взрослых пациентов является эндоваскулярное закрытие дефекта окклюдером. Однако в связи с некоторыми анатомическими особенностями или сопутствующим частичным аномальным дренажем легочных вен эндоваскулярное лечение может быть невозможным или сопряженным с высоким риском осложнений. По данным метаанализа Y. Lei и соавт. [12], в который включено 665 пациентов, не было статистически значимых различий в эффективности и безопасности между группами миниторакотомного и стернотомного доступов, а послеоперационное восстановление проходило быстрее в группе миниторакотомии. Наш опыт составляет 30 изолированных и сочетанных вмешательств при ДМПП, включая 2 случая с частичным аномальным дренажем легочных вен. Во всех случаях удалось достигнуть закрытия ДМПП без резидуального сброса. В случаях большого ДМПП в сочетании с пороком митрального клапана возможно выполнение митральной коррекции через ДМПП без левой атриотомии.

Возможность удаления доброкачественных образований сердца зависит от их вида, размеров, формы и площадки прикрепления. В исследовании Changwon и соавт. [13] представлены результаты 64 операций удаления миксомы левого и правого предсердий. Летальных случаев и ОНМК не было. Наш опыт включает 7 случаев удаления миксом ЛП и 2 резекции фиброэластом МК без летальных исходов и ОНМК. Требуется дальнейшее накопление опыта, однако следует помнить, что в случаях локализации новообразования в правом предсердии возможна фрагментация опухоли во время канюляции бедренной вены.

Сочетанные пороки сердца представляют особую сложность для коррекции из миниторакотомного доступа. Однако по мере накопления опыта коррекции изолированных пороков сердца выполнение многоклапанных вмешательств также становится возможным с должным уровнем безопасности. В исследовании C. Mihos и соавт. [14] описывают 132 случая коррекции митрально-трикуспидального порока сердца, выполненной из миниторакотомного доступа. Госпитальная летальность составила 4% [14]. Наш опыт коррекции сочетанных пороков сердца — 19 случаев. Госпитальной летальности и больших кардиальных событий не было. Выполнение подобных вмешательств сопряжено с увеличением длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты.

Коррекция клапанных и структурных пороков, а также удаление опухолей сердца из миниторакотомии воспроизводимо, эффективно, сопровождается низкой летальностью, хорошим косметическим эффектом и сохранением каркасной функции грудной клетки. Коррекция порока МК из миниторакотомного доступа на этапе освоения методики сопровождается большим временем операции, искусственного кровообращения и пережатия аорты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.