Введение

Коарктация аорты является одной из основных причин критического состояния и сердечной недостаточности у новорожденных и пациентов первого года жизни. Соответственно, устранение компрометированного участка аорты является неотложным хирургическим вмешательством. На современном этапе развития детской кардиохирургии достигнуты значительные результаты в коррекции данного порока [1, 2]. Однако ряд вопросов еще остаются актуальными. В частности, многие авторы указывают на высокую частоту реопераций в зависимости от выбранного метода вмешательства [3, 4]. На сегодняшний день нет единого взгляда на выбор способа коррекции. По данным доступной литературы необходимость в реоперации достигает до 30% у пациентов первого года жизни. Также следует учитывать, что до 50% всех пациентов с коарктацией имеют признаки гипоплазии дуги [5—7]. В настоящее время обсуждается роль данного фактора в развитии рекоарктации в отдаленном периоде [8, 9]. Малочисленны публикации в отечественной литературе по данному вопросу, что делает актуальным проводимое исследование.

Цель исследования — анализ результатов коррекции коарктации аорты у новорожденных и детей первого года жизни.

Материал и методы

В исследование были включены 249 пациентов первого года жизни, которым проводили коррекцию коарктации аорты в ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздрава России (г. Пенза) в период с 2008 по 2023 гг. (Power Analysis Statistica Spreasheet.sta, Poewer=0,87 (соответствует исследованию высокой мощности; минимальное количество пациентов 112).

Критерии включения в исследование: наличие коарктации аорты, возраст пациента до 1 года. Критерии исключения: аномалии дуги аорты, возраст пациентов старше 1 года.

В зависимости от выбранного способа коррекции коарктации аорты все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа — 135 пациентов, которым накладывали анастомоз «конец-в-конец», 2 группа — 114 пациентов, которым накладывали расширенный анастомоз «конец-в-конец».

Всем пациентам выполняли КТ перед операцией, далее по необходимости. Коарктация аорты диагностирована во всех случаях. Эхокардиографию проводили на следующих этапах лечения: при поступлении, в отделении интенсивной терапии, в профильном отделении, при выписке, в послеоперационном периоде. Обследование осуществляли по стандартному протоколу на аппарате Philips iE33. У всех пациентов по результатам эхокардиографии определяли изменения характера кровотока в брюшном отделе аорты. По шкале Z-score при отклонении — 2 и более (Pettersen) проводили оценку пропорциональности роста анастомоза и степени гипоплазии дуги аорты. Следует отметить, что пациенты с данным показателем присутствовали в обеих группам (63 (46%) и 57 (50%) соответственно, p>0,05).

Пациенты исследуемых групп были сопоставимы по клинико-демографическим показателям (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-демографические данные пациентов

Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ППТ — площадь поверхности тела.

Как видно из табл. 1, расширенный анастомоз «конец-в-конец» накладывали пациентам в более раннем возрасте (p=0,04). Остальные демографические показатели в исследуемых группах были сопоставимы по полу и антропометрическим данным. Медиана массы тела — 5,9 кг (от 1,7 до 15,2 кг), площадь поверхности тела — 0,34 м² (от 0,13 до 0,41 м²), на момент оперативного вмешательства медиана возраста — 89 сут (от 1 до 341 сут).

Наличие коарктации аорты являлось показанием к оперативному вмешательству. Определяли показания комплексно с учетом клинического состояния, а также анатомических особенностей грудного отдела аорты. Подготовку к оперативному вмешательству, анестезиологическое пособие проводили по стандартному протоколу, утвержденному в клинике, с обязательным мониторированием давления на верхних и нижних конечностях.

Хирургическая техника

Интраоперационное положение пациента — на правом боку, доступ — заднебоковая торакотомия по третьему межреберью. Фиксацию париетальной плевры проводили с помощью отдельных полипропиленовых швов 5—0 или 6—0. Мобилизацию дуги аорты проводили до брахиоцефального ствола, на протяжении 1—3 см осуществляли выделение левой подключичной артерии, нисходящий отдел аорты — на 2—4 см ниже суженого участка. Отдельно выделяли открытый артериальный проток (связку). Коллатеральные артерии лигировали с прошиванием проксимального и дистального фрагментов (полипропиленовая нить 5—0 или 6—0). Затем осуществляли клипирование металлической клипсой артериального протока (связки). Наложение зажима выполняли на дугу аорты и дистальнее места коарктации. Затем устраняли суженый участок аорты до полного исчезновения дуктальных тканей. Анастомоз накладывали непрерывным полипропиленовым швом 5—0. Если формировали расширенный анастомоз, разрез продлевали по нижнему аспекту дуги аорты. После снятия зажимов оценивали гемодинамику с мониторированием градиента давления на верхних и нижних конечностях. Затем ушивали париетальный листок плевры непрерывным полипропиленовым швом 5—0 или 6—0. Послойное ушивание раны с дренированием плевральной полости непрерывным полипропиленовым швом 5—0 или 6—0. Послойное ушивание раны с дренированием плевральной полости. На рис. 1—3 представлены основные этапы хирургической коррекции. Сразу после снятия зажимов с аорты отмечалась отчетливая пульсация дистальнее наложенного анастомоза. Градиент давления «лучевая артерия — бедренная артерия» составлял в среднем 8,2±2,6 мм рт.ст. Следует отметить, что время пережатия аорты составило 18,3±3,7 мин.

Рис. 1. Исходный вид коарктации аорты.

Фрагмент дуги аорты (1), нисходящий отдел аорты (2), открытый артериальный проток (3).

Рис. 2. Клипирование артериального протока.

Рис. 3. Окончательный вид аорты после наложения анастомоза «конец-в-конец».

Статистический анализ

База данных представлена в виде электронных таблиц в программе Microsoft Office Excel 2007. При определении статистически значимых различий (p<0,05) проводили парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони. Результаты логистической регрессии оценивали с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). С целью определения в отдаленном периоде важности предикторов рекоарктации использовали регрессию Кокса, дополненную формулой Cox & Snell [10].

Результаты

Первоначальный удовлетворительный гемодинамический эффект определялся у всех пациентов после оперативного вмешательства. Интраоперационная летальность отсутствовала. В ближайшем послеоперационном периоде умерли 3 (1,2%) пациента. Данные пациенты были доставлены сразу после рождения в клинику в крайне тяжелом состоянии на фоне ИВЛ и кардиотонической поддержки. Следует отметить, что все пациенты были недоношенными с массой тела ≤2900 г. По данным инструментальных методов исследования у всех пациентов отмечалась гипоплазия дуги аорты различной степени (Z-score ≥–2). Всем больным выполнили резекцию коарктации аорты с анастомозом «конец-в-конец». Время пережатия аорты составило 14,6±0,7 мин. Пациенты погибли в первые сутки после вмешательства вследствие исходной тяжести состояния и сохраняющихся проявлений острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде представлены в табл. 2.

Таблица 2. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде

Как видно из табл. 2, осложнения присутствовали в обеих исследуемых группах, но достоверных различий не выявлено. Показатель Z-score проксимального отдела дуги аорты в 1 группе после оперативного вмешательства составил –0,6 (–1,2; –0,5), во 2 группе –0,75 (–1,2; –0,4). Выявлены различия Z-score дистального отдела аорты (p=0,001): в 1 группе данный показатель составил 0,45 (0; 1), во 2 группе –0,18 (–0,9; 0,6) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели диаметра дуги аорты

В отдаленные сроки проанализированы 239 (97,1%) случаев. 225 детей (91,5%) наблюдались в поликлинике ФГБУ «ФЦ ССХ» Минздрава России (г. Пенза), истории остальных пациентов обрабатывали дистанционно. Медиана наблюдения — 10,2 года (от 8 до 14 лет). Все дети развивались соответственно возрасту и полу. Не выполнялись повторные открытые хирургические вмешательства. У 19 (7,8%) больных наблюдалась рекоарктация аорты (9 (6,7%) и 10 (9,2%) больных соответственно, p=0,12). В качестве повторного вмешательства всем пациентам осуществляли баллонную ангиопластику. Предикторы рекоарктации в отдаленном периоде проанализированы с помощью логистической регрессии (табл. 4).

Таблица 4. Предикторы рекоарктации аорты в отдаленном периоде (однофакторная и многофакторная логистическая регрессия)

Анализируя полученные статистические данные, было выявлено, что малый вес пациента (≤2900г) (ОШ 8,2; p=0,013) и гипоплазия дуги аорты являются ведущими факторами рекоарктации аорты в отдаленном периоде (ОШ 17,1; p=0,025). Другие факторы, включая период новорожденности, наличие сопутствующей кардиальной патологии и тип анастомоза, не имели значимой взаимосвязи.

Обсуждение

Пионерами в хирургии коарктации аорты заслуженно считаются C. Crafoord и W. Mustard, которые разработали и наложили циркулярные анастомозы [11, 12]. Начало было положено, однако результаты были неудовлетворительными. Авторы пришли к выводу, что остаточная дуктальная ткань является причиной рецидива заболевания в дальнейшем. Чтобы полностью убрать измененные ткани артериального протока, в 1961 г. была предложена методика аортопластики синтетической заплатой [13]. Радикальную пластику предложил в 1977 г. Amato, которая заключалась в полном иссечении суженого участка аорты и дуктальных тканей с наложением расширенного анастомоза по нижнему аспекту дуги аорты. Ряд авторов считают, что данная методика позволяет устранить компрометированный участок в зоне перешейка и на уровне дуги аорты [8, 11, 12].

В нашем исследовании мы также получили хорошие гемодинамические показатели как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Ряд авторов считают, что наложение анастомоза «конец-в-конец» вполне достаточно для успешной коррекции [14, 15]. Результаты нашей работы также сопоставимы.

Следует отметить, что гипоплазия дуги аорты различной степени в сочетании с коарктацией аорты встречается у 70% больных. В нашей работе мы также выявили 120 (48,2%) пациентов с признаками гипоплазии дуги. Несмотря на актуальность вопроса, работы по данному направлению малочисленны. Однозначный ответ отсутствует в вопросе нормы и патологии на сегодняшний день. Выбор критерия, который позволяет определить клиническую и прогностическую значимость гипоплазии аорты, является значимым практическим вопросом. Moulaert A.J. и соавт. [16] выделили диагностические критерии гипоплазии дуги аорты, которые основывались на различных этапах эмбриогенеза. Известны три сегмента дуги аорты. Первый сегмент гипоплазирован, если наружный диаметр составляет менее 60% от диаметра восходящей аорты. Дистальный сегмент гипоплазирован при диаметре менее 50% от диаметра восходящей аорты. Перешеек гипоплазирован при диаметре 40% от диаметра восходящей аорты. Подчеркнем, что у пациентов с коарктацией может быть расширен восходящий отдел аорты. На диаметр могут оказывать воздействие сопутствующие врожденные пороки сердца [2, 15, 17].

Также эффективным способом оценки гипоплазии дуги являются эхокардиографические критерии (Z-score). Принято считать, что отклонение Z не более –2 является признаком гипоплазии. К возникновению рекоарктации или аневризмы аорты может приводить обструкция дуги на уровне анастомоза. Следовательно, с помощью параметров Z-score необходимо осуществлять оценку зоны роста анастомоза в отдаленном периоде. По результатам проведенного нами исследования определялся пропорциональный рост анастомозов, однако наличие признаков гипоплазии являлось предиктором рекоарктации в отдаленном периоде [1, 14, 17].

По мнению Zehr K. и соавт. [18], предиктором рекоарктации в отдаленном периоде является низкая масса тела на момент вмешательства (менее 3 кг). В результате проведенного регрессионного анализа выявлена взаимосвязь между массой тела (менее 2900 г) и развитием рекоарктации в отдаленном периоде (ОШ 8,2; p=0,013).

Тип формирования анастомоза — возможный фактор рекоарктации, однако в нашем исследовании по данному показателю между группами частота рекоарктации не различалась (p=0,1).

В настоящем исследовании проведено сравнение двух ведущих способов наложения анастомоза при резекции коарктации аорты у детей первого года жизни. Мы пришли к выводу о эффективности обеих методик, проанализировав ближайшие и отдаленные результаты, что согласуется с данными доступной литературы [19—22].

Заключение

Результаты исследования показали, что анастомоз «конец-в-конец» и расширенный анастомоз являются эффективными способами коррекции коарктации аорты у детей первого года жизни с хорошими послеоперационными и отдаленными показателями. Однако следует учитывать, что факторами риска реоперации являются малый вес пациента на момент операции и гипоплазия дуги аорты.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.