Введение
Тетрада Фалло (ТФ), наиболее распространенный тип цианотических врожденных пороков сердца (ВПС), характеризуется заболеваемостью 0,34 на 1000 младенцев [1]. ТФ диагностируют у 8—13% всех пациентов с ВПС [2].
Пациенты с ТФ имеют различную степень цианоза в зависимости от тяжести стеноза выводного отдела правого желудочка (ВОПЖ) и легочной артерии (ЛА). Цианотические формы порока протекают тяжелее, чем бледные формы. Без радикальной коррекции (РК) ТФ средняя продолжительность жизни пациентов не превышает 13 лет. Неоперированные пациенты чаще всего умирают от тромбоэмболии сосудов головного мозга с образованием абсцессов, сердечной недостаточности, инфекционного эндокардита [2, 3].
РК ТФ в период новорожденности может ограничить длительное воздействие нагрузки на ПЖ, а также снизить влияние гипоксического синдрома на функцию жизненно важных органов и тканей [3]. Но на сегодняшний день нет единого мнения относительно определения оптимального срока РК. Выполнение вмешательства в неонатальном периоде (до 1 мес) распространено не так широко в связи с лучшими краткосрочными результатами при коррекции в более позднем периоде. Это связано с тем, что проведение вмешательства в неонатальном периоде чаще требует трансаннулярной пластики, что, в свою очередь, ассоциируется с ухудшением выживаемости [4]. Поэтому у большинства пациентов первичное вмешательство может быть отложено до 3—6 мес для получения лучших результатов [5].
Детям с выраженной симптоматикой и тяжелым статусом (маловесные больные, частые одышечно-цианотические приступы (2—3 раза в день), насыщение артериальной крови кислородом менее 70%, гипоплазия ПЖ и левого желудочка (ЛЖ) (конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ менее 40 мл/м2), комплексный коморбидный фон) вмешательство может потребоваться в период новорожденности (до 12 мес) [6—8]. В этом случае одномоментная РК не является тактикой выбора, так как у данной когорты пациентов преимущество отдается поэтапной коррекции ВПС.
На сегодняшний день методикой выбора паллиативного вмешательства является наложение системно-легочного шунта — модифицированный шунт Блелока—Тауссига (МБТШ). Его используют для увеличения легочного кровотока, уменьшения гипоксемии, а также это возможность выиграть время для увеличения размера ЛА. Это, в свою очередь, позволяет выполнять РК в более старшем возрасте и дает возможность отказаться от трансаннулярной пластики или ее выполнения в меньшем объеме.
В последнее десятилетие появились сообщения зарубежных авторов об использовании еще одного метода малоинвазивного паллиативного вмешательства — стентирования ВОПЖ в рамках пилотных исследований. Данную процедуру тоже можно использовать в качестве «моста» для последующей РК у пациентов с ТФ, так как вмешательство позволяет увеличить насыщение крови кислородом и способствует росту легочного сосудистого русла. Вопрос относительно влияния данного паллиативного вмешательства на отдаленные результаты остается не до конца изученным.
Таким образом, оценка госпитальных результатов одноэтапной РК ТФ и поэтапной коррекции порока с использованием малоинвазивного метода в виде стентирования ВОПЖ и изучение особенностей ремоделирования сердца и сосудов при использовании этих методов и явились целью настоящего исследования.
Материал и методы
Исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинской декларации по правам человека. Протокол исследования одобрен Локальным этическим комитетом (№220 от 31.10.20). Один из родителей пациентов в качестве законного представителя подписал информированное согласие на участие в исследовании и обработку персональных данных.
В настоящем исследовании было сформировано две группы пациентов.
В проспективную часть исследования включены младенцы с цианотической формой классической ТФ, подвергшиеся поэтапной коррекции порока в виде стентирования ВОПЖ (1-я группа, n=24 с медианой возраста 73,5 дней и весом 3,8 кг на момент первого этапа коррекции ВПС). 1-я группа была представлена более тяжелыми детьми. Многие из них имели тяжелый коморбидный фон: 8 (33,3%) детей были недоношенными (максимальный срок гестации составил 29 нед), имели место пренатальные поражения центральной нервной системы, пороки развития головного мозга, задержки внутриутробного развития.
В рамках поэтапной коррекции ТФ в качестве малоинвазивного паллиативного вмешательства первым этапом в этой группе проводили стентирование ВОПЖ. Стентирование проводили в условиях интубационного наркоза с искусственной вентиляцией легких. Во всех случаях доступ осуществляли через правую общую бедренную вену (ОБВ) по методике Сельдингера. Устанавливали интродьюсер и через него проводили проводник и катетер в область ВОПЖ. Выполняли правую вентрикулографию и ангиопульмонографию. Выбор диаметра стента осуществляли исходя из диаметра ствола ЛА и фиброзного кольца клапана ЛА (обычно Sinus 4,5—5 мм, производство РФ). Соответственно, длину стента определяли протяженностью зоны стеноза и необходимостью надежной фиксации стента (дистальная кромка стента располагалась проксимальнее бифуркации ЛА, проксимальная кромка — в области ВОПЖ (обычно 18—20 мм)). Далее по коронарному проводнику в зону стеноза доставляли и имплантировали коронарный стент без лекарственного покрытия. После завершения процедуры интродьюсер удаляли и проводили гемостаз, накладывали давящую повязку на область пункции ОБВ на 12—24 ч.
В рамках ретроспективной части исследования проводили анализ группы пациентов, подвергшихся одноэтапной радикальной коррекции (2-я группа, n=30) в период с 2000 по 2020 г. В данную группу включали детей с цианотической формой классической ТФ с медианой возраста на момент РК 121,5 сут и весом 5,5 кг, у которых отсутствовали противопоказания к одномоментной радикальной коррекции порока.
РК ТФ проводили в условиях искусственного кровообращения. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) закрывали заплатой «Кемперипласт» из ксеноперикарда крупного рогатого скота, иссекали аномальные септо-париетальные трабекулы. При необходимости выполняли трансаннулярную пластику ВОПЖ.
Пациентам двух групп при поступлении в клинику проводили стандартную трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате GE Vivid 7. Помимо изучения стандартных показателей, оценивающих размеры и объемы камер сердца, клапанный аппарат, фракцию выброса (ФВ) ЛЖ, давление в легочной артерии (ДЛА), анализировали также размер ствола ЛА, размер ее ветвей, градиент давления в ВОПЖ. Полученные данные использовали для комплексной оценки состояния легочного русла с расчетом показателя z-score для ЛА и ее ветвей.
Детям из группы стентирования ВОПЖ также проводили РК ТФ в условиях искусственного кровообращения, медиана возраста на момент РК в этой группе составила 187,0 сут [121,0; 248,0], средний вес — 5,6 кг. Методика операции различалась лишь тем, что детям из 1-й группы дополнительно выполняли эксплантацию стента из ВОПЖ.
В ходе госпитализации оценивали следующие осложнения: кровотечения, требовавшие рестернотомии, нарушения ритма, связанные с вмешательством, парез купола диафрагмы, хилоторакс, реканализация ДМЖП, рестенозы ВОПЖ/устья ЛА, требовавшие вмешательства, неврологические нарушения.
Результаты исследования обработаны при помощи пакета прикладных программ Statistica for Windows 10.0 (StatSoft Inc., США). Первоначально проводили проверку на нормальность распределения данных по критерию Колмогорова-Смирнова и, в связи с отсутствием нормального распределения данных, использовали непараметрические критерии. Количественные показатели представлены в виде медианы и межквартильного размаха (25-й и 75-й процентили). При оценке различий количественных показателей использовали непараметрический критерий Манна—Уитни, при оценке динамики в одной группе использовали критерий Вилкоксона. Качественные показатели представлены частотами распределения признака. Для оценки различий качественных показателей применяли критерий c2 Пирсона. Критическим уровнем статистической значимости принимали величину 0,05.
Результаты
В обе группы было включено равнозначное количество детей женского и мужского пола (p>0,05).
Группа стентирования ВОПЖ была представлена 24 маловесными младенцами (Me возраста 73,5 сут [30,0; 111,0] с весом 3,8 [2,8; 4,4] кг) с выраженной гипоксемией — SpO2 80,0% [75,0; 83,5] до коррекции ТФ. Данная группа пациентов отличалась более выраженной десатурацией, меньшими возрастом и весом, размером ствола ЛА и индексом КДО ЛЖ по сравнению со 2-й группой (p<0,05). При этом градиент давления в ВОПЖ между группами значимо не различался (табл. 1).
Таблица 1. Исходные клинико-демографические характеристики и параметры трансторакальной эхокрадиографии в обеих группах
| Показатель | Пациенты до поэтапной коррекции ТФ со стентированием ВОПЖ (1-я группа, n=24) | Одноэтапная РК (2-я группа, n=30) | p-критерий |
| Клинико-демографические характеристики | |||
| Пол (м/ж, %) | 45/55 | 50/50 | >0,05 |
| Возраст, сут | 73,5 [30,0; 111,0] на момент стентирования ВОПЖ | 121,5 [77,0; 168,0] на момент РК | 0,006 |
| Возраст на момент РК, сут | 187,0 [121,0; 248,0] | 121,5 [77,0; 168,0] | 0,02 |
| Вес, кг | 3,8 [2,8; 4,4] | 5,5 [4,9; 6,0] | <0,0001 |
| SpO2 до операции, % | 80,0 [75,0; 83,5] | 93,0 [85,0; 95,0] | <0,0001 |
| Параметры трансторакальной эхокардиографии | |||
| Ствол ЛА исходно, см | 0,5 [0,4; 0,6] | 0,9 [0,6; 1,1] | <0,0001 |
| Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 24,0 [17,0; 29,9] | 54,1 [35,8; 66,6] | <0,0001 |
| Z value ствола ЛА исходно, мм | –16,1 [–18,3; –5,4] | –15,41 [–18,1; –14,43] | 0,244 |
| Z value правой ЛА исходно, мм | –14,8 [–15,83; –13,8] | –13,8 [–14,4; –12,7] | 0,008 |
| Z value левой ЛА исходно, мм | –13,6 [–15,1; –12,9] | –12,8 [–14,3; –11,9] | 0,03 |
| Градиент давления в ВОПЖ, мм рт.ст. | 72,0 [59,0; 76,2] | 73,0 [67,5; 88,5] | 0,115 |
У пациентов 1-й группы, учитывая малый вес детей, частые одышечно-цианотические приступы, низкое насыщение артериальной крови кислородом, наличие гипоплазии легочного русла, ПЖ и ЛЖ, сопутствующую патологию, предпринята стратегия поэтапной коррекции ТФ со стентированием ВОПЖ первым этапом и РК вторым этапом.
В табл. 2 представлена динамика пациентов из 1-й группы после стентирования ВОПЖ до момента радикальной коррекции ВПС. Медиана времени от момента стентирования до РК составила 66 [52; 138] сут. Наблюдали достоверное увеличение SpO2, индекса КДО ЛЖ, уменьшение выраженности гипоплазии ствола ЛА по сравнению с этапом до стентирования ВОПЖ (p<0,05).
Таблица 2. Динамика показателей от момента стентирования ВОПЖ до момента радикальной коррекции ТФ
| Показатель | До стентирования ВОПЖ (1-я группа, n=24) | До РК ТФ (2-я группа, n=21) | p-критерий |
| Вес, кг | 3,8 [2,8; 4,4] | 5,6 [4,8; 6,3] | <0,0001 |
| SpO2, % | 80,0 [75,0; 83,5] | 94,5 [91,7; 98,0] | <0,0001 |
| Ствол ЛА исходно, см | 0,5 [0,4; 0,6] | 0,7 [0,5; 0,8] | 0,009 |
| Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 24,0 [17,0; 29,9] | 33,3 [26,1; 50,0] | <0,0001 |
| Z value ствола ЛА исходно, мм | –16,1 [–18,3; –5,4] | –16,7 [–17,8; –15,9] | 0,052 |
| Z value правой ЛА исходно, мм | –13,7 [–14,3; –12,6] | –14,9 [–14,2; –13,7] | 0,004 |
| Z value левой ЛА исходно, мм | -–13,6 [–15,1; –12,9] | –13,9 [–14,8; –13,4] | 0,951 |
| Градиент давления в ВОПЖ, мм рт.ст. | 72,0 [59,0; 76,2] | 75,0 [65,7; 86,2] | 0,026 |
У одного пациента 1-й группы в раннем послеоперационном периоде после стентирования ВОПЖ отмечали отек легких. Купирован медикаментозно.
В 1-й группе имели место 2 летальных исхода. У одного пациента в раннем послеоперационном периоде после стентирования ВОПЖ наблюдали внутрижелудочковое кровоизлияние в головном мозге 2 ст. У второго пациента через 2 мес после стентирования в связи с нарастанием гипоксемического синдрома по жизненным показаниям выполнено наложение МБТШ. Спустя 2 ч после операции отмечен летальный исход в связи с острой сердечно-сосудистой недостаточностью.
В последующем 21 пациенту из 1-й группы была проведена РК в возрасте 187,0 [121,0; 248,0] дней.
При анализе состояния пациентов двух групп на момент РК отмечено, что в 1-й группе после стентирования ВОПЖ пациенты были несколько старше, но именно этап стентирования ВОПЖ подготовил их к РК. Пациенты обеих групп имели равнозначные значения веса, SpO2, выраженность гипоплазии ЛА и градиент давления в ВОПЖ (табл. 3).
Таблица 3. Показатели обеих групп на момент радикальной коррекции ТФ
| Показатель | 1-я группа (n=21) | 2-я группа (n=30) | p-критерий |
| Возраст на момент РК, дни | 187,0 [121,0; 248,0] | 121,5 [77,0; 168,0] | 0,008 |
| Вес, кг | 5,6 [4,8; 6,3] | 5,5 [4,9; 6,0] | 0,297 |
| SpO2 до операции, % | 94,5 [91,7; 98,0] | 93,0 [85,0; 95,0] | 0,208 |
| Ствол ЛА исходно, см | 0,7 [0,5; 0,8] | 0,9 [0,6; 1,1] | 0,133 |
| Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 33,3 [26,1; 50,0] | 54,1 [35,8; 66,6] | 0,02 |
| Z value ствола ЛА исходно, мм | –16,7 [–17,8; –15,9] | –15,4 [–18,1; –14,4] | 0,103 |
| Z value правой ЛА исходно, мм | –14,9 [–14,2; –13,7] | –14,8 [–15,8; –13,8] | 0,347 |
| Z value левой ЛА исходно, мм | –13,9 [–14,8; –13,4] | –13,7 [–14,3; –12,6] | 0,023 |
| Градиент давления в ВОПЖ, мм рт.ст. | 70,0 [65,7; 86,2] | 73,0 [67,5; 88,5] | 0,796 |
РК у пациентов группы стентирования ВОПЖ характеризовалась несколько более длительными ИК (медиана 128 мин) и пережатием аорты (медиана 88 мин) по сравнению с пациентами 2-й группы (104 и 70 мин, соответственно, p<0,05), что было обусловлено необходимостью эксплантации стента из ВОПЖ у пациентов 1-й группы.
Также пациенты 1-й группы практически в два раза дольше пребывали в отделении интенсивной терапии после РК (p<0,05), что было обусловлено исходно тяжелой гипоксемией, недоношенностью и более тяжелой сопутствующей патологией при рождении (табл. 4).
Таблица 4. Сравнение периоперационных особенностей РК в двух группах
| Показатель | Поэтапная коррекция ТФ (n=21) | Одноэтапная РК (n=30) | p-критерий |
| Время ИК, мин | 128,0 [119,0; 146,0] | 104,0 [92,0; 118,0] | <0,0001 |
| Время пережатия аорты, мин | 88,0 [77,0; 95,0] | 70,0 [61,0; 77,0] | 0,001 |
После РК в 1-й группе у одного ребенка развилась атриовентрикулярная блокада, потребовавшая имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). У одного пациента в отдаленном послеоперационном периоде наблюдали значимый рестеноз ВОПЖ. Пациенту проведена баллонная дилатация стеноза, которая не увенчалась успехом, и ребенок был взят в операционную для пластики ВОПЖ-ЛА заплатой из ксеноперикарда. У одного ребенка после РК по данным ЭхоКГ выявлена реканализация ДМЖП до 6 мм. Рекомендована плановая госпитализация через 6 мес для закрытия дефекта.
Во 2-й группе в раннем послеоперационном периоде после РК у одного пациента развились острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, судорожный синдром, стойкая атриовентрикулярная блокада, потребовавшая установки ЭКС. У одного пациента из данной группы наблюдали реканализацию ДМЖП, потребовавшую повторного закрытия. У одного пациента на 1-е сутки после РК имело место нарастание брадикардии и острой сердечно-сосудистой недостаточности с последующим летальным исходом. У одного ребенка наблюдали повышенный темп отделения по дренажам в первые послеоперационные часы, потребовавший рестернотомии. Источником явилась артериальная ветка надкостницы грудины.
Также в каждой из групп у одного ребенка наблюдали хилоторакс, разрешившийся после консервативного лечения.
После РК в группе стентирования ВОПЖ наблюдали увеличение SpO2 до 98%, уменьшение градиента ВОПЖ с 75 до 16,5 мм рт.ст., увеличение индекса КДО с 33,3 до 56,5 мл/м2 (p<0,05). Динамика статуса пациентов в обеих группах достоверно не различалась за исключением индекса КДО. Больший индекс КДО ЛЖ после РК наблюдали у пациентов 2-й группы, что обусловлено большим исходным объемом ЛЖ до РК при равнозначном весе пациентов до операции по сравнению с 1-й группой (табл. 5).
Таблица 5. Госпитальные исходы после РК
| Показатель | Поэтапная коррекция ТФ (n=21) | Одноэтапная РК ТФ (n=30) | p-критерий |
| Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, сут | 7,5 [5,0; 10,2] | 4,0 [4,0; 9,0] | 0,046 |
| Длительность пребывания в кардиохирургическом отделении, сут | 9,0 [7,0; 14,0] | 9,0 [6,0; 13,0] | 0,256 |
| Длительность ИВЛ, сут | 2,0 [1,0; 4,0] | 2,0 [1,0; 4,0] | 0,334 |
| SpO2, % | 98,0 [98,0; 99,0] | 98,0 [98,0; 99,0] | 0,3 |
| Градиент давления ВОПЖ, мм рт.ст. | 16,5 [9,0; 26,0] | 13,0 [10,2; 21,7] | 0,07 |
| Индекс КДО ЛЖ, мл/м2 | 56,5 [46,8; 68,8] | 66,6 [53,5; 74,8] | 0,01 |
Обсуждение
Согласно литературным данным и национальным рекомендациям по ведению пациентов с ТФ перед РК порока, методом выбора паллиативного вмешательства является наложение системно-легочного анастомоза (МБТШ) [6]. Однако существует малоинвазивный метод паллиативного вмешательства в виде стентирования ВОПЖ, который также помогает развитию легочного русла, увеличивая поток крови в малый круг кровообращения. Выбор данной паллиативной методики основывается на минимальной инвазивности, снижении риска смертности и осложнений, учитывая проведение вмешательства через срединную стернотомию, ввиду отсутствия спаечного процесса на момент радикальной коррекции порока, снижения хирургических рисков и инфекционных осложнений, а также сроков пребывания в стационаре [9].
Относительно недавно в опубликованных многоцентровых исследованиях сравнивали результаты стентирования ВОПЖ и наложения МБТШ у новорожденных с ТФ [9, 10]. J. Bentam и соавт. [9] обнаружили лучшую выживаемость после стентирования ВОПЖ (отношение шансов (ОШ) 0,25, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,07—0,85) по сравнению с МБТШ. A. Glatz и соавт. [10] не обнаружили различий в выживаемости (ОШ 0,64, 95% ДИ 0,28—1,47).
В связи с этим в нашей работе представляла интерес оценка результатов именно стентирования ВОПЖ как метода паллиативного вмешательства, а также демонстрация важности использования данной методики у отдельной более тяжелой когорты пациентов с ТФ и доказательство ее равнозначного эффекта на исходы пациентов в сравнении с одномоментной РК ТФ.
В проведенном исследовании было показано, что дети, подвергающиеся поэтапной коррекции ТФ с использованием стентирования ВОПЖ в качестве первого этапа (1-я группа), исходно имели более тяжелый коморбидный статус, они были маловесны, многие недоношенные, с более выраженной гипоплазией легочного русла и гипоксемией. Выбор в пользу поэтапной коррекции ТФ в данной группе пациентов показал равнозначный эффект на динамику SpO2, обратное ремоделирование сердца при сравнении с детьми, которым проводили РК ТФ одним этапом. Именно стентирование ВОПЖ позволило подготовить тяжелую когорту пациентов к радикальной коррекции ТФ.
Вывод
Поэтапная коррекция ТФ со стентированием ВОПЖ у маловесных новорожденных с выраженной гипоксемией продемонстрировала равнозначный эффект на динамику SpO2 и обратное ремоделирование сердца при сравнении с менее тяжелой когортой пациентов, подвергшихся одномоментной РК классической ТФ. Таким образом, стратегия поэтапной коррекции ТФ с использованием малоинвазивного подхода в виде стентирования ВОПЖ является тактикой выбора у тяжелой когорты новорожденных с ТФ.
Ограничения исследования
Помимо проспективного исследования в рамках контрольной группы включены дети также и в рамках ретроспективного наблюдения. Необходим дальнейший набор пациентов для анализа отдаленных результатов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.