Введение

Аннулопластика опорным кольцом в сочетании с коронарным шунтированием является «золотым стандартом» лечения вторичной митральной недостаточности при ишемической болезни сердца (ИБС). Риск рецидива митральной регургитации после пластики митрального клапана по поводу ишемической функциональной митральной недостаточности составляет 28% через 10 лет [1]. Повторная коррекция митральной недостаточности в этом случае сопряжена с высоким хирургическим риском. Открытая операция может быть осложнена повреждением шунтов, камер сердца и магистральных сосудов вследствие спаечного процесса в перикарде после первичной операции. Транскатетерная имплантация клапана в ранее имплантированное устройство позволяет снизить вышеприведенные риски.

A. Cheung и соавт. [4] сообщили о первой транскатетерной имплантации аортального клапана в протез митрального клапана (valve-in-valve) в 2009 г. Позже, в 2011 г., de Weger и соавт. [2] выполнили первую успешную транскатетерную имплантацию клапана в опорное кольцо митрального клапана (valve-in-ring). Тем не менее за прошедшие 10 лет встречаются только единичные сообщения о транскатетерной имплантации аортального клапана в ранее установленное митральное опорное кольцо [3]. Данный клинический случай описывает первый опыт трансапикальной транскатетерной имплантации аортального клапана «МедЛАБ-КТ» в жесткое разомкнутое опорное кольцо после первичной аннулопластики митрального клапана и коронарного шунтирования на базе кардиохирургического отделения НИИ кардиологии Томского НИМЦ.

В клинику поступил пациент Н. 59 лет с жалобами на головокружение при наклоне и физической нагрузке, боль в грудной клетке в покое и при физической активности, снижение работоспособности, одышку при подъеме на 3-й этаж.

Из анамнеза известно, что 7 лет назад пациенту выставлен диагноз гипертонической болезни. При плановом медицинском обследовании в 2018 г. был выслушан шум в сердце. При эхокардиографии выявлен порок митрального клапана: фиброзное кольцо расширено до 37 мм, створки фиброзно изменены, отрыв хорд передней створки в сегментах А2 и А3, митральная регургитация 3—4 ст., эффективная площадь регургитации 45 мм², повышение градиентов давления на клапане (пиковый градиент 10 мм рт.ст., средний градиент 2,5 мм рт.ст.). Фракция выброса (ФВ) левого желудочка 59%, конечно-диастолический индекс (КДИ) 97,6 мл/м², конечно-систолический индекс (КСИ) 40 мл/м². В плановом порядке пациент госпитализирован в кардиологическое отделение НИИ кардиологии Томского НИМЦ для дополнительного обследования и определения тактики лечения. При коронарографии выявлены гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий: правая коронарная артерия — 95%, первая ветвь тупого края — 75%. В октябре 2018 г. пациенту выполнена операция: коронарное шунтирование задней межжелудочковой ветви, первой ветви тупого края в сочетании с аннулопластикой митрального клапана опорным кольцом «МедИнж» 30 мм. При ревизии митрального клапана выявлено расширение фиброзного кольца, створки плотно не смыкаются, отрыва хорд нет, при гидродинамической пробе отмечена выраженная митральная недостаточность. При выписке митральная регургитация 1—2 ст.

В течение последних 2 лет после операции улучшения состояния не было. Беспокоили перебои в работе сердца, предобморочные состояния, головокружение, сохранялась клиника хронической сердечной недостаточности.

В сентябре 2020 г. больной госпитализирован в кардиологическое отделение НИИ кардиологии Томского НИМЦ для контрольного обследования. При эхокардиографии градиенты давления на митральном клапане повышены (пиковый 24 мм рт.ст., средний 9 мм рт.ст.), регургитация 4 ст., эффективная площадь регургитации 40 мм². ФВ левого желудочка 68%, КДИ 127,2 мл/м², КСИ 40,6 мл/м². При коронарошунтографии шунты к задней межжелудочковой ветви и ветви тупого края функционируют.

Учитывая высокий риск повторной открытой операции на сердце, было принято решение провести трансапикальную транскатетерную имплантацию клапана «МедЛАБ-КТ» в митральную позицию. Чтобы определить необходимый размер клапана, учитывали технические характеристики митрального опорного кольца «МедИнж» 30 мм. Так, по данным производителя, внутренний наибольший размер составил 30 мм, внутренний наименьший размер — 18 мм. Таким образом, средний диаметр кольца составил 24 мм, что, по данным производителя клапана «МедЛАБ-КТ», подходит для установки протеза 27 мм.

В декабре 2020 г. в кардиохирургическом отделении НИИ кардиологии Томского НИМЦ впервые выполнена трансапикальная транскатетерная имплантация клапана «МедЛАБ-КТ» 27 мм в жесткое опорное кольцо митрального клапана «МедИнж» 30 мм (рис. 1, 2). Операцию проводили под контролем чреспищеводной эхокардиографии и рентген-контролем. Протез успешно имплантирован, пациент переведен из реанимации в общую палату на следующий день.

Рис. 1. Чреспищеводная эхокардиография. Баллон-расширяемый клапан позиционирован в опорном кольце митрального клапана.

Рис. 2. Интраоперационная рентгенограмма. Протез «МедЛАБ-КТ» имплантирован в опорное кольцо митрального клапана.

В послеоперационном периоде, по данным эхокардиографии, протез в митральной позиции без признаков дисфункции, пиковый градиент давления 13 мм рт.ст., средний градиент давления 5,8 мм рт.ст., регургитации нет. Также пациенту выполнена чреспищеводная эхокардиография с трехмерной реконструкцией. Протез в митральной позиции функционирует в полном объеме, минимальная парапротезная регургитация (рис. 3, 4). На рис. 2 хорошо видно, что опорное кольцо после имплантации протеза имеет круглую форму и плотно фиксирует протез.

Рис. 3. Послеоперационная чреспищеводная эхокардиография. Протез «МедЛАБ-КТ» в митральной позиции.

Рис. 4. 3D чреспищеводная эхокардиография. Протез «МедЛАБ-КТ» в митральной позиции.

Пациент выписан из стационара на 13-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не было.

Через 3 мес после операции состояние пациента удовлетворительное, жалоб нет, повысилась толерантность к физическим нагрузкам.

Обсуждение

В последнее десятилетие транскатетерные имплантации клапанов сердца характеризуются все большей распространенностью. На сегодняшний день транскатетерная процедура «клапан в клапан» при дисфункции аортального биологического протеза признана альтернативой традиционному хирургическому вмешательству у пациентов высокого риска [4].

Транскатетерная имплантация клапана в митральную позицию не получила широкого распространения в связи с анатомическими особенностями клапана. Данная процедура чаще используется у следующих категорий пациентов: больные с кальцинозом фиброзного кольца митрального клапана, дисфункцией биологического протеза, рецидивом порока митрального клапана после пластики с использованием опорного кольца. Стоит отметить, что реконструктивные операции на митральном клапане с использованием опорного кольца широко распространены. Так, в РФ за 2018 г. пластика митрального клапана с использованием опорного кольца была выполнена у 490 пациентов с ИБС и 2111 пациентов с другой патологией.

В настоящее время в мире имеется опыт по транскатетерной имплантации аортального протеза в дегенерировавшие митральные биопротезы, опорное кольцо митрального клапана и нативный кальцинированный митральный клапан. Наиболее благоприятные исходы процедуры были получены при имплантации клапана в биологический протез митрального клапана. F. Maisano и M. Taramasso [5] заявляют о 74%-м успехе процедуры и низкой 30-дневной летальности по данным проведенного метаанализа. Имплантация клапана в кальцинированный клапан, по данным того же метаанализа, сопряжена с высоким риском неудачи. Частота успешной коррекции порока составляет всего 41,4% при 30-дневной летальности около 34,5% [5].

Частота успешной транскатетерной имплантации клапана в опорное кольцо митрального клапана составляет всего 57,4%. Выраженная регургитация на митральном клапане сохраняется у 18,4% пациентов и является основным предиктором смертности в раннем послеоперационном периоде. Тридцатидневная летальность у этой группы пациентов составляет 10%. При этом стоит учитывать тот факт, что значительную долю пациентов после митральной аннулопластики составляют больные с ИБС, имеющие исходно низкую ФВ левого желудочка. Также следует учитывать, что результат процедуры во многом зависит от специфики самого опорного кольца. Кольцо, идеально подходящее для транскатетерной имплантации клапана, должно обладать способностью адаптироваться к круглой форме, обеспечивать хорошую фиксацию имплантируемого протеза, быть рентгеноконтрастным и иметь надлежащий размер в диапазоне доступных в настоящее время транскатетерных аортальных клапанов [5]. Таким образом, замкнутые рентгеноконтрастные полужесткие кольца лучше всего подходят для процедур valve-in-ring. Подобно широко распространенной транскатетерной имплантации valve-in-valve для биологических аортальных протезов, где существуют биопротезы, дающие лучшие послеоперационные результаты, должна быть проведена такая же дифференциация для опорных колец митрального клапана [4]. Если тип кольца не принимается во внимание, может возникнуть ложное представление, что транскатетерная имплантация протеза аортального клапана в митральное опорное кольцо всегда ассоциируется с плохими результатами.

В описываемом клиническом случае приведен первый опыт успешной установки отечественного клапана с трансапикальной системой доставки «МедЛАБ-КТ» в жесткое разомкнутое опорное кольцо на базе нашего отделения. Разомкнутое кольцо позволило успешно имплантировать клапан транскатетерным путем. На изображении трехмерной реконструкции клапана при чреспищеводной эхокардиографии хорошо видно, как опорное кольцо приняло круглую форму, плотно фиксируя аортальный клапан «МедЛАБ-КТ» (рис. 4).

Приведенный клинический случай демонстрирует, что транскатетерная имплантация клапана в жесткие незамкнутые кольца может быть успешной и применяться у пациентов с высоким хирургическим риском повторной операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.