Репротезирование брахиоцефальных артерий при нагноении протеза

«Кошмаром» сосудистой хирургии называют нагноение сосудистого протеза. Инфекционные осложнения синтетических трансплантатов, несмотря на все проводимые профилактические мероприятия, развиваются у 0,6—6,0% оперированных больных [1—3]. Летальность при инфицировании сосудистых протезов колеблется от 12 до 46%, а при инфицировании протезов аорты превышает 90% [2, 4—6]. Инфекционные осложнения чаще возникают после протезирования брюшной аорты и артерий нижних конечностей и реже при операциях на брахиоцефальных артериях.

Основным методом лечения инфекционных осложнений протезов является хирургическое лечение, заключающееся в иссечении инфицированного протеза с перевязкой целевой артерии, экстраанатомическим шунтированием заинтересованного сосуда или замещением его протезом, устойчивым к реинфекции (аутовена, аутоартерия, гомографт) [7, 8]. Консервативное лечение протезной инфекции малоэффективно [5]. Перевязка сонной артерии, как правило, сопровождается развитием обширного инсульта с летальностью до 50% [9]. Проходимость протезов, установленных в «неанатомическую» позицию, ниже, чем у протезов in situ [10]. При вовлечении в процесс внутренней сонной артерии (ВСА) выполнить экстраанатомическое шунтирование практически невозможно из-за малой длины незадействованной в инфекционном процессе артерии на экстракраниальном участке. Таким образом, в хирургии брахиоцефальных артерий предпочтительны реконструкции in situ при условии использования устойчивых к инфекции протезов (аутовена, аутоартерия) [11, 12].

Для протезирования брахиоцефальных сосудов крайне важно учитывать длительность их функционирования. Проходимость сосудистого протеза в отдаленном периоде зависит в том числе от его характеристик (длина, диаметр и материал графта). Этот факт доказан в лабораторных исследованиях и клинической практике [13—15]. Сравнение результатов различных видов первичного протезирования общих и внутренних сонных артерий в литературе не дает четкого ответа на вопрос о преимуществах того или иного вида графта [16, 17].

В хирургии артерий нижних конечностей известна технология многососудистого репротезирования из ствола поверхностной бедренной вены [18, 19]. При нагноении синтетических графтов прецеребральных артерий, требующих восстановления кровотока в нескольких целевых артериях, такой хирургической технологии в литературе мы не встретили.

В работе представлен опыт успешного лечения пациента с нагноением синтетического протеза брахиоцефальных артерий.

Пациент Е., 69 лет, поступил 28.07.17 с жалобами на серозно-гнойное отделяемое из свищевого отверстия в области послеоперационного рубца на шее слева, ограничение объема движений и онемение в правых конечностях.

Из анамнеза. 09.06.12 перенес острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева с правосторонним гемипарезом. При доплерографии брахиоцефальных артерий выявлены выраженные протяженные стенозы сонных и подключичных артерий (ПКлА) с двух сторон. В сентябре 2012 г. в плановом порядке выполнена операция: каротидная эндартерэктомия, резекция и аллопротезирование общей сонной артерии (ОСА) слева протезом InterVascular, эндартерэктомия из ПКлА слева и транспозиция ПКлА в аллопротез ОСА слева. Операция выполнена из расширенного доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 2 мес (14.11.12) в плановом порядке в связи с выраженным и протяженным поражением брахиоцефальных артерий справа из расширенного доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких выполнены эндартерэктомия из бифуркации брахиоцефального ствола (БЦС), сонных и подключичной артерий, аллопротезирование бифуркации БЦС, ОСА и ПКлА справа. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 8 мес после первой операции пациент стал отмечать периодическое выделение серозного мутного экссудата в области послеоперационного рубца слева. Периоды между «открытием» свища составляли 3—4 мес. Наблюдался у хирурга по месту жительства, к ангиохирургу за консультацией не обращался. В 2017 г. (через 5 лет после первой операции) частота и количество отделяемого из свища увеличились, появились покраснение окружающих тканей и субфебрильная лихорадка. Направлен на консультацию к ангиохирургу.

При осмотре слева в области средней трети послеоперационного рубца имеется свищевое отверстие до 3 мм в диаметре с ровными краями, мутным серозным отделяемым, умеренная гиперемия и мацерация кожного покрова вокруг свищевого отверстия. Пульсация сосудов сохранена, определяется систолический шум (рис. 1).

Рис. 1. Послеоперационный рубец шеи со свищевым ходом.

При лабораторном обследовании в анализе крови уровень лейкоцитов 10,0·10⁹/л, С-реактивной белок 20 мг/л.

При ультразвуковом сканировании прецеребральных артерий отмечается рестеноз протеза ОСА справа в средней трети до 60%, слева — рестеноз в области проксимального анастомоза протеза ОСА 70%, ПКлА проходимы с обеих сторон. В области средней трети протеза ОСА слева определяется гетерогенное эхогенное жидкостное образование с неровными контурами неправильной формы с выходом к поверхности кожи размерами 30×11×12 мм (рис. 2). При бактериологическом посеве отделяемого из свищевого хода отмечается рост Staphylococcus aureus в концентрации 10⁴ КОЕ/мл. Посев крови стерилен.

Рис. 2. Схема поражения брахиоцефальных артерий.

Пациенту выставлен диагноз: инфицирование протеза ОСА слева 3 ст. по R.H. Samson [20], рестеноз протезов ОСА с обеих сторон.

31.07.17 выполнена операция в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких. Так как проксимальный анастомоз инфицированного протеза с бифуркацией ОСА располагался за углом нижней челюсти и требовалось восстановление кровотока в ПКлА, то выполнить повторную реконструктивную операцию без размещения нового графта в инфицированное ложе не представлялось возможным. Доступом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева иссечен послеоперационный рубец вместе со свищевым ходом. Протез ОСА в проксимальном и среднем отделах не спаян с окружающими тканями, вокруг замазкообразная масса желтоватого цвета без запаха. Острым и тупым путем выделен протез и начальные сегменты ВСА и наружной сонной артерии (проходимы), проксимальный отдел нативной ОСА (проходим, расположен за рукояткой грудины). Далее выделен первый сегмент ПКлА, пересаженный в протез ОСА, просвет артерии без стеноза. Адекватно выполнить обработку раны и повторную реконструкцию из первичного доступа не представляется возможным. Выполнена частичная продольная L-образная стернотомия. Выделены дуга аорты и начальный сегмент ОСА слева, пульсация сохранена, в области анастомоза с протезом — выраженное сужение просвета. В качестве пластического материала взят участок большой подкожной вены с левого бедра. Сформирован аутовенозный V-графт посредством сшивания проксимальных сегментов двух участков аутовены полипропиленовой нитью 7/0 по типу «бок в бок». Пережаты сонные артерии, ПКлА и позвоночная артерия. Аллопротез иссечен. Обработка раны 3% раствором перекиси водорода и водным раствором хлоргексидина. Сформирован анастомоз между культей ОСА и основной браншей аутовенозного графта по типу «конец в конец» полипропиленовой нитью 7/0. Сформирован косой анастомоз между браншей аутовены и бифуркацией ОСА по типу «конец в конец» полипропиленовой нитью 7/0. Сформирован косой анастомоз второй аутовенозной бранши с культей ПКлА полипропиленовой нитью 7/0 (рис. 3, 4). Ирригация раны раствором рифампицина. Дренирование и послойное ушивание раны.

Рис. 3. Аутовенозное репротезирование общей сонной и подключичной артерий слева (схема операции).

Рис. 4. Вид раны после аутовенозного репротезирования общей сонной и подключичной артерий слева.

1 — аутовенозный протез ОСА; 2 — аутовенозный протез ПКлА; 3 — культя ОСА.

Экстубация больного в операционной через 20 мин. Неврологический статус после операции без отрицательной динамики. Ранний послеоперационный период без осложнений. Заживление раны первичным натяжением, швы сняты. Выписан на 8-е сутки после операции.

При динамическом наблюдении в течение 3,5 лет повторных ОНМК у пациента не возникало. Инфекционных осложнений со стороны послеоперационной раны не было. При лабораторном исследовании крови уровни лейкоцитов и С-реактивного белка в пределах нормы. При ультразвуковом обследовании и КТ-ангиографии аутовенозные протезы сонной и подключичной артерий слева без особенностей, кровоток достаточный, данных за аневризматическое расширение и рестенозы нет. Рестеноз протеза ОСА справа сохраняется на прежнем уровне (рис. 5).

Рис. 5. КТ-ангиография через 3,5 года после операции.

1 — рестеноз синтетического протеза ОСА справа; 2 — аутовенозный протез ОСА слева; 3 — аутовенозный протез подключичной артерии слева.

По данным ряда авторов, возможно консервативное лечение больных с инфекционными осложнениями искусственных артериальных протезов [5, 7]. Однако ведущей точкой зрения является то, что должен быть удален инфицированный протез и выполнено экстраанатомическое шунтирование или его замена устойчивым к инфекции протезом [1, 10]. При экстраанатомическом шунтировании отмечается худшая проходимость протеза в отдаленном периоде в сравнении с репротезированием in situ. Также экстраанатомическое шунтирование сонных артерий значительно ограничено протяженностью непораженного прекраниального сегмента артерии. Кроме этого, возможны осложнения в бассейне артерии-донора при выполнении экстраанатомического шунтирования.

Таким образом, в позиции брахиоцефальных артерий предпочтительно репротезирование in situ из устойчивых к инфекции протезов. По данным ряда авторов, необходимо использование аутологичных графтов (аутовена, аутоартерия) [10, 12].

Представленное клиническое наблюдение подтверждает точку зрения об устойчивости аутовены к реинфекции. Кроме того, у данного больного мы наблюдали лучшую проходимость аутовенозного протеза в сравнении с синтетическим. При одинаковой гемодинамической ситуации у одного и того же больного наблюдается полная проходимость аутовенозного протеза и развитие выраженных рестенозов синтетических графтов при наблюдении более 3 лет.

Посредством представленного варианта хирургической тактики с использованием сформированного бифуркационного протеза из большой подкожной вены возможно выполнить репротезирование сонной и подключичной артерий in situ при инфицировании графтов брахиоцефальных артерий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.