Введение

Хроническая критическая ишемия нижних конечностей (ХКИНК) является социально значимой проблемой. Данная стадия ишемии прогностически неблагоприятна по показателям ампутации и смертности [1]. В структуре атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей ХКИНК встречается у 0,9% лиц до 50 лет, у 5—7% лиц старше 60 лет и у 23,2% лиц старше 80 лет. В связи с увеличением продолжительности жизни, по прогнозам ВОЗ, в ближайшие годы ожидается рост частоты данной патологии на 5—7% [2, 3].

Распространенное, часто двухуровневое поражение артериального русла нижних конечностей, нарушение оттока крови, тяжелая сопутствующая патология при ХКИНК делают невозможным выполнить прямую реваскуляризацию у 20—45% больных [4—6]. В то же время стандартная консервативная терапия при ХКИНК либо приводит к кратковременному улучшению, либо вовсе оказывается неэффективной [7].

Сложность лечения пациентов с ХКИНК диктует необходимость усовершенствования оказания им специализированной помощи. Так, значительный прогресс в области эндоваскулярных вмешательств, создание гибридных операционных позволяют расширять спектр оперативных вмешательств [8].

Перспективным методом в лечении пациентов с ХКИНК при технической невозможности прямой реваскуляризации нижних конечностей является клеточная терапия, основанная на применении стволовых клеток [9]. В ряде клинических исследований у больных ХКИНК отмечается уменьшение частоты неблагоприятных последствий (таких как ампутация, смерть без ампутации) в группах лечения стволовыми клетками в сравнении с контрольными группами [10, 11].

Цель исследования — оценить эффективность хирургического лечения пациентов с ХКИНК в стадии трофических осложнений в сравнении с комплексной консервативной терапией.

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 106 пациентов с ХКИНК в стадии трофических осложнений в отделении сосудистой хирургии в период с 2018 по 2020 г. У всех пациентов имелись трофические нарушения на голени или стопе, которые распределились следующим образом: трофические язвы стопы или пальцев стопы — 41 (38,7%) пациент; трофические нарушения в межпальцевых промежутках — 35 (33,0%) пациентов; некроз пальцев — 16 (15,1%) пациентов; множественные язвы стопы или голени — 6 (5,7%) пациентов; глубокие язвы пяточной области — 5 (4,7%) пациентов; некроз дистальных отделов стопы — 3 (2,8%) пациента. Средний возраст больных составил 68,8±9,3 года. Выборка включает 76 (71,7%) мужчин и 30 (28,3%) женщин.

Распределение пациентов по уровню поражения артериального русла нижних конечностей представлено на рис. 1. У всех пациентов с поражением аорто-подвздошного или бедренно-подколенного сегментов имелся второй уровень поражения (окклюзия артерий голени).

Рис. 1. Распределение пациентов по уровню поражения артерий нижних конечностей.

В качестве методов инструментальной диагностики поражений артерий нижних конечностей всем пациентам выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) и гибридное исследование: трехфазную сцинтиграфию с остеотропным радиофармпрепаратом (РФП) ^99mTc-пирфотех, дополненную однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ), совмещенной с рентгеновской компьютерной ангиографией (КТ-АГ) нижних конечностей на гибридном аппарате (ОФЭКТ/КТ-АГ). Данный метод позволяет визуализировать магистральное и периферическое артериальное русло и оценить микроциркуляцию нижних конечностей. Дополнительно 18 пациентам выполнена рентгеноконтрастная аортоартериография (ААГ).

Пациенты, перенесшие инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение предшествовавшего месяца, имевшие онкопатологию, терминальную стадию почечной недостаточности и ранее выполненные реконструктивные сосудистые операции, исключены из исследования. Также исключены пациенты с сахарным диабетом и эндартериитом из-за особенностей поражения периферического артериального русла при данных заболеваниях.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Statistica для Windows 10.0 (Statsoft Inc., США). При оценке качественных признаков использовали метод χ². Сравнение количественных признаков в группах проводили с помощью метода Краскела—Уоллиса. Риски неблагоприятных исходов оценивали методом отношения шансов (ОШ). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты

Всем пациентам проведена комплексная консервативная терапия, которая включала инфузионную терапию препаратами простагландина Е₁, физиотерапию (дарсонвализацию и воздействие магнитными полями на аппарате Easy Terra), курс гипербарической оксигенации. В зависимости от состояния магистрального и периферического артериального русла (степени поражения артерий голени и плантарных артерий), состояния тканевого кровотока и наличия инфильтративно-некротических изменений по данным ОФЭКТ/КТ-АГ решался вопрос о возможности прямой реваскуляризации.

Пациенты распределены в две группы.

В I группу вошли 56 пациентов, которым выполнена прямая реваскуляризация. Им выполнены 39 открытых операций, 15 эндоваскулярных вмешательств и 2 гибридные операции. Операции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика оперативных вмешательств

Во II группу вошли 50 пациентов, которые ввиду неудовлетворительного состояния магистрального и главным образом периферического артериального русла (тотальное поражение всех артерий голени и плантарных артерий, практически полное визуальное отсутствие коллатералей на голени, неудовлетворительная микроциркуляция) признаны неоперабельными.

Пациенты II группы разделены на 2 подгруппы. В подгруппу IIа включены 36 пациентов, которым проведена только консервативная терапия. В подгруппу IIб включены 14 пациентов, консервативное лечение которых дополнено клеточной терапией. Клеточная терапия включала в себя два направления: аутотрансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) (n=3) и введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами (АОТ) (n=11). Характеристики пациентов в группах представлены в табл. 2 и на рис. 2, 3.

Таблица 2. Клиническая характеристика пациентов

Примечание. Здесь и в табл. 3: ИБС — ишемическая болезнь сердца, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.

Рис. 2. Распределение пациентов в группах по проксимальному уровню артериальной окклюзии.

Рис. 3. Распределение пациентов в группах по характеру трофических нарушений.

Результаты лечения оценивали по данным трехфазной сцинтиграфии и на основании клинических данных. Трехфазную сцинтиграфию на гибридном аппарате проводили на 1—2-й день первичной госпитализации, фиксируя, таким образом, исходное состояние микроциркуляции, и через 6 мес после лечения. Клинические критерии эффективности лечения: заживление трофических нарушений (оценивали через 6 мес) и купирование болей покоя, улучшение качества жизни. В случаях, когда трофические расстройства не поддавались лечению, сохранялись боли покоя и не было отмечено динамики по данным сцинтиграфии, лечение считали неэффективным. Главными критериями неэффективности лечения считали неблагоприятные исходы: ампутацию нижних конечностей и летальный исход.

Пациентам всех групп после стационарного лечения были даны назначения для амбулаторного этапа: антиагреганты (клопидогрел 75 мг/сут и аспирин 100 мг/сут) до 2019 г., статины в дозе 20 мг/сут, препараты, корригирующие артериальную гипертензию и кардиальную патологию (подбор препаратов для каждого пациента осуществлялся кардиологом). Пациенты, проходившие лечение с 2019 г. (n=74), в соответствии с новыми национальными рекомендациями на амбулаторном этапе получали комбинированную терапию ривароксабаном в дозировке 2,5 мг 2 раза в день и ацетилсалициловой кислотой в дозе 100 мг/сут. Контроль за выполнением назначений и за состоянием пациентов осуществлялся дистанционно посредством телефонной связи 1 раз в месяц с пациентами или их родственниками. Пациенты, не соблюдавшие рекомендации, из исследования исключены.

В группе I (оперированные больные) улучшение кровообращения непосредственно после операции отмечено в 45 (80,3%) наблюдениях. У 3 (5,4%) пациентов развился тромбоз зоны реконструкции в раннем послеоперационном периоде, из них у 2 (3,6%) больных тромбоз привел к декомпенсации кровообращения и ампутации. У 5 (8,9%) пациентов динамики не отмечено. Три (5,4%) пациента умерли в ранние послеоперационные сроки из-за кардиальных осложнений.

На сроке наблюдения 6 мес положительная динамика по данным сцинтиграфии, субъективное улучшение самочувствия, купирование болей покоя, ограничение зоны некроза, эпителизация трофических язв отмечены у 41 (73,2%) пациента.

Тромбоз артериальных реконструкций отмечен у 4 (7,1%) пациентов, из них у 2 (3,6%) пациентов развилась декомпенсация кровообращения в нижней конечности, что потребовало ампутации.

На рис. 4 и 5 представлены примеры КТ-ангиограмм пациентов, которым успешно выполнены различные процедуры реваскуляризации нижних конечностей.

Рис. 4. Пациент Л. 72 лет с трофическими нарушениями на правой стопе.

а — до операции, окклюзия общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий (стрелка); б — после аутоартериальной профундопластики (стрелка).

Рис. 5. Реваскуляризация при поражении подвздошных артерий у пациентов с ХКИНК в стадии трофических осложнений.

а — пациент Е. 70 лет. Установлен стент в правую подвздошную артерию (стрелка); б — пациент М. 78 лет. Выполнено перекрестное (справа налево) бедренно-бедренное шунтирование.

В подгруппе IIа улучшение непосредственно после лечения отмечено у 23 (63,9%) пациентов, у 13 (36,1%) пациентов динамики не было. Через 6 мес улучшение (клинически и по данным сцинтиграфии) отмечено у 17 (47,2%) пациентов, декомпенсация кровообращения с развитием гангрены — у 2 (6,1%) больных. Скончался 1 (2,8%) пациент — вследствие острой сердечной недостаточности через 2 мес после лечения.

В подгруппе IIб улучшение кровообращения непосредственно после лечения отмечено у 11 (78,6%) пациентов, остальные 3 (21,4%) пациента были выписаны без эффекта. Через 6 мес положительная динамика (улучшение микроциркуляции по данным сцинтиграфии и клиническое улучшение) отмечена у 9 (64,3%) пациентов. У 5 (35,7%) больных улучшения кровообращения и снижения степени ишемии не произошло. У 1 (9,1%) пациента отмечена декомпенсация кровообращения с развитием ишемической гангрены.

Пример улучшения микроциркуляции по данным трехфазной сцинтиграфии у пациента подгруппы IIб приведен на рис. 6 и 7 на цв. вклейке.

Рис. 6. Сцинтиграмма пациента Р. 72 лет в тканевой (а) и костной (б) фазах в передней проекции до аутотрансплантации стволовых клеток: снижение накопления РФП в нижней трети левой голени и левой стопе с коэффициентом относительного накопления 0,73 (стрелки).

Рис. 7. Сцинтиграмма пациента Р. 72 лет в тканевой (а) и костной (б) фазах в передней проекции через 6 мес после аутотрансплантации стволовых клеток: выраженная положительная динамика в виде увеличения накопления РФП с коэффициентом относительного накопления 1,16 (стрелки).

Количество положительных исходов у пациентов всех трех групп в ранние сроки и через 6 мес после лечения представлено на рис. 8.

Рис. 8. Количество положительных исходов в разных группах пациентов.

При оценке потенциальных предикторов неблагоприятных исходов мы выявили, что наиболее существенными факторами неблагоприятных исходов (а также отсутствия эффектов) оказались: метод лечения — только консервативная терапия (пациенты подгруппы IIа), наличие в анамнезе ишемической болезни сердца (ИБС) или хронической сердечной недостаточности (ХСН). Остальные факторы оказались статистически незначимыми (табл. 3).

Таблица 3. Факторы риска неблагоприятных исходов и отсутствия эффекта в течение 6 мес после лечения

Обсуждение

Открытая хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация является оптимальным методом лечения ХКИНК и позволяет достичь наилучших результатов в самые ранние сроки [12]. Однако стоит отметить, что данный метод лечения ХКИНК сопряжен с рядом послеоперационных осложнений, что обусловлено как неудовлетворительным состоянием путей оттока, так и наличием у данной категории больных тяжелых сопутствующих заболеваний. В первом случае мы имеем дело с рецидивирующими тромбозами, во втором — с летальностью. Тем не менее при восстановленном кровотоке по магистральным артериям мы наблюдаем сохранение положительного эффекта при длительном сроке наблюдения у большего процента больных в сравнении с группами консервативного лечения (73,2% оперированных пациентов против 47,2% и 64,3% неоперированных пациентов групп IIа и IIб соответственно). Для снижения рисков различных осложнений возможно выполнение менее инвазивных вмешательств, например полузакрытых петлевых эндартерэктомий из подвздошных артерий, гибридных операций. Кроме того, при тяжелой сопутствующей патологии реваскуляризацию нижних конечностей можно выполнять из других сосудистых бассейнов (подключично-бедренное шунтирование или перекрестное бедренно-бедренное шунтирование).

Увеличение доли эндоваскулярных вмешательств также позволяет снижать инвазивность хирургического лечения. Несомненным преимуществом данных вмешательств является возможность реканализации артерий голени, что способствует росту числа выполняемых операций у пациентов с ХКИНК.

В качестве комплексной консервативной терапии мы применяем сочетание медикаментозных и немедикаментозных средств, нашедших отражение в международных и национальных сосудистых рекомендациях [8, 12].

Оценку эффективности лечения у пациентов, которым проведена клеточная терапия (IIб группа), целесообразно проводить в поздние сроки, учитывая длительность неоваскулогенеза. Положительный эффект непосредственно после лечения у данной группы пациентов в нашем случае достигался на фоне проводимой комплексной терапии. Доля пациентов, у которых отмечен положительный эффект на фоне лечения стволовыми клетками в комплексе с консервативной терапией, на сроке наблюдения 6 мес составила 64,3%, что выше доли пациентов с положительным эффектом на фоне применения только консервативной терапии (47,2%).

Трехфазная сцинтиграфия на гибридном аппарате с остеотропным РФП (ОФЭКТ/КТ-АГ) является оптимальным методом оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей у пациентов с ХКИНК. Данный метод инструментальной диагностики применим для всех пациентов и позволяет оценить функциональное состояние микроциркуляции и ее динамику [13, 14]. Улучшение как количественных (прирост коэффициента относительного накопления РФП в тканевую фазу), так и визуальных (улучшение распределения РФП в тканях, что соответствует улучшению микроциркуляции) характеристик коррелировало с клиническим улучшением. Данный метод выполним у всех пациентов и не зависит от субъективных погрешностей в отличие от определения лодыжечно-плечевого индекса и транскутанного напряжения кислорода.

Выводы

Прямая реваскуляризация артерий нижних конечностей является самым эффективным способом лечения ишемии нижних конечностей с трофическими осложнениями. Для пациентов с ХКИНК следует рассматривать все варианты реваскуляризации, включая эндоваскулярные вмешательства и гибридные операции. Комплексная консервативная терапия у неоперабельных больных с трофическими осложнениями в сочетании с аутотрансплантацией стволовых клеток демонстрирует лучшие отдаленные результаты по сравнению со стандартной терапией. Трехфазная сцинтиграфия с остеотропным РФП, дополненная ОФЭКТ, совмещенной с КТ-АГ нижних конечностей на гибридном аппарате (ОФЭКТ/КТ-АГ), является объективным методом оценки магистрального кровотока и микроциркуляции нижних конечностей.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.