Введение
В настоящее время главными положительными сторонами шунтирования in situ в лечении артериальной недостаточности нижних конечностей являются возможное сохранение vasa vasorum для поддержания трофики шунта, сопоставление диаметра аутовены и воспринимающего сосуда, отсутствие вероятности перекрута шунта [1]. Возможными осложнениями метода являются повреждение интимы вальвулотомом, оставление неперевязанных притоков аутовены с формированием артериовенозных фистул и неполное пересечение клапанов аутовены [2—4]. В настоящее время проблема ликвидации нежелательного артериовенозного сброса через неперевязанные притоки большой подкожной вены при формировании аутовенозного шунта по методике in situ решается несколькими способами. Раньше выполняли длинный разрез кожи для выявления и перевязки ветвей вены. Осложнения длинного разреза часто включали боль, инфекции и плохое заживление ран. В настоящее время расположение притоков может быть точно идентифицировано с помощью допплеровского сканирования, ангиографии или ангиоскопии, затем притоки лигируют через небольшие локальные разрезы. Нами разработан способ малоинвазивного, а также надежного, простого и не требующего специальной технической поддержки и наличия диагностического оборудования способа ликвидации патологического артериовенозного сброса при формировании аутовенозного шунта при бедренно-подколенном или берцовом шунтировании по методике in situ.
Цель исследования — сравнительный анализ эффективности разработанного метода перевязки притоков большой подкожной вены при бедренно-подколенном, бедренно-берцовом шунтировании по методике in situ.
Материал и методы
С 2014 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии случайным образом среди пациентов с показаниями к оперативному вмешательству набраны, обследованы и рандомизированы 28 больных, которым было выполнено оперативное вмешательство — бедренно-подколенное (БПШ) или бедренно-берцовое шунтирование (ББШ) аутовеной по методике in situ. Эти пациенты были разделены на две группы: в 1-ю группу вошли 15 пациентов, которым было проведено БПШ/ББШ с использованием оригинального метода выделения аутовены, во 2-ю группу включены 13 пациентов со стандартной техникой аутовенозного БПШ/ББШ.
Критерий включения — гемодинамически значимое поражение бедренно-подколенного артериального сегмента нижних конечностей в соответствии с классификацией TASC II (2007): тип B — по 1 случаю в обеих группах, тип C — 9 (60%) случаев в 1-й группе и 2 (30,8%) случая во 2-й группе, тип D — 5 (33,3%) случаев в 1-й группе и 10 (77%) случаев во 2-й группе.
Критерием исключения являлись декомпенсированные системные заболевания, представляющие высокий анестезиологический риск [5]. Исследование имело дизайн слепого проспективного когортного анализа. Пациенты обеих групп проинформированы о возможном применении новой методики перевязки притоков аутовены, тогда как разделение на группы проведено слепым методом. С пациентами проведена беседа с подписанием информированного согласия. Получено одобрение локального этического комитета.
Возраст пациентов 1-й группы составил от 52 до 74 лет, в среднем — 64,3±7,2 года, во 2-й группе — от 49 до 74 лет (62,1±7,6 года). В раннем послеоперационном периоде всем пациентам выполняли ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) или ангиографическое исследование.
Распределение пациентов по основным классифицируемым признакам представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по основным показателям
Table 1. Distribution of patients by main parameters
| Параметр | Значение | 1-я группа | 2-я группа | ||
| n | % | n | % | ||
| Пол | Мужчины | 11 | 73,3 | 11 | 84,6 |
| Женщины | 4 | 26,7 | 2 | 15,4 | |
| Этиология ишемии | Изолированный атеросклероз | 8 | 53,4 | 10 | 76,9 |
| Атеросклероз на фоне сахарного диабета | 5 | 33,3 | 0 | 0 | |
| Постэмболическая окклюзия артерий | 0 | 0 | 2 | 15,4 | |
| Эндартериит | 2 | 13,3 | 1 | 7,7 | |
| Сопутствующая патология | Сахарный диабет | 5 | 33,3 | 2 | 15,4 |
| ИБС | 6 | 40 | 2 | 15,4 | |
| Артериальная гипертензия | 4 | 26,7 | 3 | 23,1 | |
| Степень ХАН | III ст., критическая ишемия | 11 | 73,3 | 9 | 69,2 |
| IV ст., трофические нарушения | 4 | 26,7 | 4 | 30,8 | |
| Вид оперативного вмешательства | Бедренно-подколенное шунтирование | 11 | 66,7 | 4 | 30,8 |
| Бедренно-берцовое шунтирование | 4 | 33,3 | 9 | 69,2 | |
| Дополнения к операции | Некрэктомия + ампутация пальца стопы | 1 | 6,7 | 0 | 0 |
| Тромбэктомия | 1 | 6,7 | 3 | 23,1 | |
Примечание. ХАН — хроническая артериальная недостаточность, ИБС — ишемическая болезнь сердца.
Всем пациентам проводили расширенное предоперационное исследование, включавшее в себя смотр, лабораторный скрининг основных показателей, осмотр кардиолога, регистрацию электрокардиограммы. С целью профилактики и определения риска геморрагических осложнений проводили эндоскопическую оценку состояния слизистой желудочно-кишечного тракта. По рекомендации кардиолога пациентов группы риска с сердечно-сосудистыми заболеваниям направляли на оценку состояния экстракраниальных артерий, эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ.
Согласно клиническому и инструментальному обследованию у 4 (26,7%) пациентов 1-й группы и 4 (30,8%) пациентов 2-й группы наблюдались трофические изменения стоп.
Оперативное лечение в объеме БПШ/ББШ проводили классическим методом с использованием вальвулотома LeMaitre [4]. В качестве анестезиологического сопровождения была выбрана пролонгированная эпидуральная анестезия, которую сохраняли в послеоперационном периоде в течение 2—3 сут.
Сущность способа перевязки притоков большой подкожной вены при аутовенозном шунтировании по методике in situ (способ перевязки притоков большой подкожной вены при аутовенозном шунтировании по методике in situ, патент RU2567590C2/2014) заключается в том, что большую подкожную вену отсекаем на необходимую длину, после чего в дистальный конец отсеченной вены устанавливаем иглу Дебейки и фиксируем ее временным узлом. К концу иглы присоединяем шприц 20 мл с физиологическим раствором и гепарином (теплый (36 °C) физиологический раствор с гепарином разводим заранее — на 200 мл раствора 1 мл (5000 ЕД) нефракционированного гепарина). Аутовена на протяжении дистального разреза полностью выделяется, все ее притоки на этом участке пересекаем и перевязываем либо прошиваем атравматической нитью 6-0 или 7-0 (рис. 1). На 10 см выше (краниальнее) дистального разреза выполняем дополнительный разрез кожи длиной 2 см с выделением ствола большой подкожной вены. На этом отрезке большой подкожной вены устанавливаем зажим типа «бульдог». В последующем через иглу, соединенную с аутовеной, шприцем наполняем пережатый отрезок аутовены смесью физиологического раствора с гепарином. При значительном расходовании физиологического раствора дополнительный разрез расширяем дистальнее и выполняем поиск и перевязку притоков большой подкожной вены (рис. 2). Процедуру повторяем каудальнее вплоть до сафено-феморального соустья, пока вся большая подкожная вена, необходимая для шунтирования, не расправится, и не перестанет расходоваться физиологический раствор в шприце.
Рис. 1. Схематичное изображение этапов перевязки притоков большой подкожной вены.
Fig. 1. Scheme of ligation of great saphenous vein tributaries.
Рис. 2. Этап выделения большой подкожной вены на голени.
Fig. 2. Mobilization of great saphenous vein on the lower leg.
В послеоперационном периоде применяли стандартное лечение и обследование с учетом сопутствующих заболеваний в соответствии с Национальными рекомендациями [5].
Временной диапазон послеоперационного наблюдения составил 2 года. Оценку отдаленных результатов проводили с использованием клинического осмотра, УЗАС на амбулаторном или стационарном этапе, почтового и телефонного анкетирования. Конечными точками исследования на момент выписки, через 1 и 2 года являлись неперевязанные артериовенозные фистулы, частота тромбозов шунта, изменение степени хронической артериальной недостаточности (ХАН), смертность, ампутация конечности.
Статистический анализ
Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью табличного редактора Microsoft Excel 2007 и электронного ресурса https://medstatistic.ru. Количественные данные оценивали с использованием параметрических методов, рассчитывали среднее арифметическое и стандартное отклонение (M±σ). Для определения статистической значимости различий между группами применяли двусторонний точный критерий Фишера, критерий c2.
Результаты
Длительность стационарного лечения в 1-й группе составила 16,2±4,1 сут, во 2-й группе — 16,6±4,4 сут. Результаты лечения отражены в табл. 2.
Таблица 2. Результаты БПШ и ББШ по методике in situ
Table 2. Results of femoropopliteal or femorotibial bypass surgery in situ
| Исход | Ранний послеоперационный период | Через 1 год | Через 2 года | |||||||
| n | % | p-критерий | n | % | p-критерий | n | % | p-критерий | ||
| Неперевязанные притоки шунта in situ | I группа, n=15 | 0 | 0 | <0,001* <0,05** | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| II группа, n=13 | 8 | 61,5 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||||
| Рецидив критической ишемии | I группа, n=15 | 2 | 13,3 | >0,05* >0,05** | 0 | 0 | — | 1 | 6,7 | >0,05* >0,05** |
| II группа, n=13 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 7,7 | ||||
| Тромбоз шунта | I группа, n=15 | 1 | 6,7 | <0,05* >0,05** | 1 | 6,7 | >0,05* >0,05** | 0 | 0 | — |
| II группа, n=13 | 4 | 30,8 | 1 | 7,7 | 0 | 0 | ||||
| Заживление трофических язв (число пациентов с ХАН 4 ст.) | I группа, n=4 | 3 | 75 | >0,05** | 1 | 100 | >0,05* >0,05** | 4 | 100 | >0,05* >0,05** |
| II группа, n=4 | 0 | 0 | 2 | 50 | 1 | 75 | ||||
| Ампутация | I группа, n=15 | 0 | 0 | >0,05* >0,05** | 0 | 0 | >0,05* >0,05** | 2 | 13,3 | >0,05* >0,05** |
| II группа, n=13 | 1 | 7,7 | 2 | 15,4 | 0 | 0 | ||||
Примечание. * — критерий c2, ** — критерий Фишера (двусторонний).
Госпитальная летальность отсутствовала. В 1-й группе был отмечен 1 случай летального исхода на первом году наблюдения и 1 случай на втором году наблюдения. Причина летальности заключалась в патологических системных состояниях, не связанных с проведенным хирургическим вмешательством. При осмотре этих пациентов перед выпиской отмечали удовлетворительный магистрально-измененный кровоток, заживление послеоперационных ран путем первичного натяжения, явления эпителизации трофических дефектов.
Обсуждение
Проведенное исследование свидетельствует о том, что даже при исходно тяжелом клиническом состоянии больных с частотой протяженных окклюзий артериального русла до 33,3% и наличии пациентов с ХАН 4 ст. (26,7%) оперативное вмешательство в объеме бедренно-подколенного и бедренно-берцового шунтирования in situ позволяет сохранить конечность у 86,7% наблюдаемых на протяжении 2 лет. Полученные результаты, в том числе по летальности, полностью соотносятся с литературными данными [6—8].
Необходимо особо отметить, что применяемая нами методика позволила полностью исключить патологический артериовенозный сброс в шунте, что также способствовало стабильному функционированию шунта in situ у пациентов 1-й группы, тогда как у больных 2-й группы приходилось выполнять 8 повторных вмешательств, обусловленных наличием неперевязанных притоков с дисфункцией шунта.
В настоящее время также имеются другие способы ликвидации патологического артериовенозного сброса при аутвенозном бедренно-подколенном шунтировании in situ. Так, известен способ эндоскопического клипирования притоков, при котором эндоскопическим инструментом в подкожной жировой клетчатке выделяют ствол вены и клипируют ее притоки на всем протяжении [9].
Следующий способ, на котором необходимо остановиться, это метод с применением ангиоскопа. В этом случае выполняют вальвулотомию и эмболизацию притоков большой подкожной вены специальными спиралями под контролем ангиоскопии. Способ обеспечивает более благоприятный косметический эффект, но требует навыков владения техникой эндоскопических операций и ангиоскопии, а также наличия необходимого инструмента и оборудования.
Также следует выделить способ, при котором производится перевязка притоков большой подкожной вены на голени и бедре после вальвулотомии, наложения проксимального и дистального анастомозов и пуска кровотока. Измеряют скорость кровотока в шунте у проксимального и дистального анастомозов. Если эти показатели равны или имеется небольшая (до 50 мл/мин) разница, операцию заканчивают. Большое различие скорости кровотока обусловлено артериовенозным сбросом по коллатералям. Для определения места расположения коллатерали, по которой сбрасывается кровь, применяют либо допплерографию, либо ангиографию. К недостаткам известного способа следует отнести обязательное обеспечение операционной ультразвуковым сканером или С-дугой [4].
Также близким по технической сущности является экспресс-способ клипирования притоков большой подкожной вены при шунтировании по методике in situ. Такая методика предполагает накожную маркировку притоков большой подкожной вены на предоперационном этапе. Интраоперационно на основании маркировки неперевязанных и функционирующих артериовенозных притоков основного ствола большой подкожной вены после вальвулотомии при бедренно-подколенном шунтировании по методике in situ формируют кожную складку двумя хирургическими пинцетами, между которыми накладывают 1—2 скобки Мишеля на 6—7 сут для устранения сброса по притоку артериальной крови путем его тромбирования. Недостатками данного способа мы считаем невозможность клипирования перфорантных вен (перфорант Додда, Гюнтера), риск повреждения стенки вены при клипировании вслепую. Также надо отметить невозможность контроля адекватности клипирования притоков во время операции. Кроме того, имеется необходимость использования ультразвукового сканирования в процессе предоперационной разметки.
Вывод
Первые результаты реконструктивных операций на бедренно-берцовом сегменте по методике in situ с использованием оригинального способа перевязки притоков аутовены являются более чем удовлетворительными. Разработанный метод позволяет избежать повторного оперативного вмешательства для перевязки артериовенозных фистул и крупных неперевязанных притоков, а также избежать тромбоза шунта и рецидива критической ишемии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.