Введение
Появление современных хирургических технологий дало клиницистам широкие возможности в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Однако, несмотря на высокий уровень развития современной медицины, сохраняется большой процент осложнений после оперативных вмешательств, а число ампутаций среди пациентов с критической ишемией нижних конечностей по-прежнему значительно [1—3].
С каждым годом во всем мире растет количество сосудистых реконструкций. Ежегодно выполняется более 3 млн реконструктивных операций на артериальном русле (треть из них — в течение 12 мес после первичной операции). С ростом числа сосудистых операций возрастает и количество больных, нуждающихся в повторной реваскуляризации в связи с осложнениями в раннем и позднем послеоперационных периодах [4—6]. В итоге, несмотря на успехи и достижения современной сосудистой хирургии, частота рестенозов, реокклюзий и послеоперационных тромбозов остается высокой [4, 7, 8].
Реконструктивные хирургические операции в бедренно-подколенной зоне в 10 раз чаще осложняются повторными тромбозами в раннем послеоперационном периоде по сравнению с вмешательствами на аорто-бедренном сегменте. Тромбоз и реокклюзия развиваются более чем в 2/3 наблюдений, ампутация конечности в ранние сроки выполняется у 20—25% больных, рецидив критической ишемии развивается более чем в 50% случаев [9—11]. К основным причинам, приводящим к неблагоприятному исходу реконструктивных оперативных вмешательств, помимо ошибок технического плана, относят тактические ошибки [9]. В последнее время ввиду совершенствования хирургической техники и тактики ведения больных в послеоперационном периоде значительно улучшились результаты реконструктивных операций на артериальном русле нижних конечностей. Однако техника повторных хирургических реконструкций на артериальном русле у пациентов с тромбозами бедренно-подколенных шунтов требует дальнейшего совершенствования ввиду травматичности подобных вмешательств и высокого риска инфицирования оставленных в ране синтетических протезов.
Выбор тактики хирургического лечения у больных с тромбозами бедренно-подколенных шунтов при критической или острой ишемии нижних конечностей остается наиболее сложным вопросом и представляет трудную и нерешенную проблему. Активный подход в лечении этих пациентов с использованием хирургических методов восстановления кровотока в нижних конечностях, применение сосудистых протезов нового поколения или аутовенозного эксплантата, усовершенствованные методики решунтирования являются наиболее действенными и оправданными в лечении критической ишемии [12].
Повторные вмешательства на артериях сопровождаются существенными техническими трудностями в связи с рубцовыми изменениями тканей [13, 14]. Все вышеизложенное диктует необходимость усовершенствования методик повторных реконструктивных операций.
Цель исследования — усовершенствовать технику и улучшить результаты повторных реконструктивных вмешательств у пациентов с тромбозами бедренно-подколенных шунтов.
Материал и методы
В исследование включено 96 пациентов, находившихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Центра сосудистой, рентгенэндоваскулярной хирургии и малоинвазивной флебологии ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова. Нами были проанализированы результаты повторных хирургических вмешательств в период с сентября 2015 г. по октябрь 2019 г. Всего на базе отделения выполнено 736 первичных реконструктивных операций на бедренно-подколенном сегменте с использованием синтетического протеза. Сосудистые события (тромбоз/эмболия шунта) в клинике возникли у 42 (5,7%) пациентов. У 54 больных первичная операция выполнялась в других сосудистых стационарах.
Все оперированные пациенты разделены на 3 группы в зависимости от метода хирургической реконструкции. В зависимости от характера поражения дистального русла и ряда других анамнестических и физикальных факторов больным выполняли бедренно-тибиальное решунтирование без удаления протеза, с удалением протеза стандартным способом, а также с удалением протеза с помощью универсального инструмента, катетерную тромбэктомию из протеза и артерий голени. Пациенты, которым выполняли тромбэктомию из сосудистых трансплантатов, были исключены из дальнейшего исследования.
В основную группу исследования вошли 33 (34,4%) пациента, которым было выполнено бедренно-тибиальное решунтирование с удалением протеза. Для этой цели применялся универсальный инструмент (рис. 1), который может применяться при аорто/подвздошно-бедренном или бедренно-подколенном решунтировании. Инструмент позволяет атравматично провести и разместить шток в пересеченном тромбированном шунте. В сборке штока с ручкой с цанговым зажимом инструмент обеспечивает возможность фиксации на нем обоих шунтов (тромбированного и нового), возможность одномоментно удалить тромбированный шунт и провести новый графт, осуществив тракцию с контролируемым усилием. Это позволяет одномоментно удалить тромбированный сосудистый шунт из его канала и провести новый сосудистый графт в тот же канал, повысить качество лечения за счет снижения травматичности и длительности операции и повысить удобство ее проведения.
Рис. 1. Универсальный инструмент для удаления старого и проведения нового протеза.
1 — отверстие для фиксации нового протеза; 2 — цанга; 3 — направляющая втулка; 4 — отверстие для фиксации тромбированного протеза; 5 — базовый шток; 6 — цанговый зажим.
В группы сравнения вошли 34 (35,4%) и 29 (30,2%) пациентов, которым было выполнено бедренно-тибиальное решунтирование без удаления старого протеза и с удалением последнего стандартным способом, соответственно.
Выборка включала 65 (67,7%) мужчин и 31 (32,3%) женщину в возрасте от 48 до 85 лет. Средний возраст больных составил 68,3±8,5 года. В работу были включены пациенты с II б и III стадиями хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) по классификации Fontaine в модификации А.И. Покровского и с 1Б, 2А, 2Б стадиями острой ишемии нижних конечностей по классификации В.С. Савельева (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по стадиям хронической ишемии нижних конечностей
| Стадия ишемии н/к после тромбоза БПШ | Основная группа | Группы сравнения | p-критерий | |
| решунтирование с удалением протеза универсальным инструментом (n=33) | решунтирование без удаления протеза (подгруппа А, n=34) | решунтирование с удалением протеза стандартным способом (подгруппа Б, n=29) | ||
| Острая 1Б, n (%) | 7 (21,2) | 6 (17,7) | 6 (20,7) | p>0,05 |
| Острая 2А, n (%) | 4 (12,1) | 2 (5,9) | 1 (3,5) | p>0,05 |
| Острая 2Б, n (%) | 0 | 1 (2,9) | 1 (3,5) | p>0,05 |
| ХИНК 2Б, n (%) | 6 (18,3) | 7 (20,6) | 5 (17,2) | p>0,05 |
| ХИНК 3, n (%) | 16 (48,6) | 18 (52,9) | 16 (55,1) | p>0,05 |
Примечание. БПШ — бедренно-подколенный шунт, н/к — нижние конечности.
Статистическая обработка полученных в рамках настоящего исследования данных проводилась с помощью статистической программы Statistica 6 (USA). Критерий Стьюдента или парный критерий Стьюдента использовали для оценки достоверности различий количественных признаков. Различия считали достоверными при значении p<0,05.
С целью усовершенствования техники и улучшения результатов повторных реконструктивных хирургических вмешательств у пациентов с тромбозами бедренно-подколенных шунтов нами были разработаны шкала и алгоритм отбора пациентов для повторных реконструкций на бедренно-подколенном сегменте (табл. 2, рис. 2). За основные показатели отбора мы принимали индекс массы тела пациента, рассчитываемый при первичном физикальном осмотре, время возникновения сосудистых событий и срок выполнения первичных операций. Все показатели оценивали по 5-балльной шкале.
Таблица 2. Шкала отбора пациентов для операции с использованием «Graft-Extractor»
| Баллы/Критерии | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| ИМТ, кг/м2 | 18,5—24,9 | 25—29,9 | 30—34,9 | 35—39,9 | >40 |
| Время возникновения сосудистых событий | До 24 ч | До 2 нед | 2 нед — 1 мес | 1—6 мес | >6 мес |
| Срок выполнения первичных операций | До 48 ч | 2 сут — 2 нед | 2 нед — 6 мес | 6 мес — 1 год | >1 года |
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
Рис. 2. Алгоритм отбора пациентов для операции с использованием устройства «Graft-Extractor».
Всем пациентам перед плановым оперативным лечением выполнялся расчет баллов по представленной шкале отбора. Итоговую сумму в 4—10 баллов при наличии удовлетворительных путей оттока считали приемлемой для решунтирования с удалением протеза универсальным инструментом «Graft-Extractor», при неудовлетворительном дистальном русле — для катетерной тромбэктомии, а при показателе ≥11 баллов считали целесообразным выполнять решунтирование без удаления протеза.
Мы также оценивали сопутствующие заболевания и факторы риска, которые могли повлиять на исход вмешательства и частоту послеоперационных осложнений. Данные представлены в табл. 3.
Таблица 3. Характеристика сопутствующей патологии и факторов риска
| Параметр | Основная группа | Группы сравнения | p-критерий | |
| решунтирование с удалением протеза универсальным инструментом (n=33) | решунтирование без удаления протеза (подгруппа А, n=34) | решунтирование с удалением протеза стандартным способом (подгруппа Б, n=29) | ||
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 12 (36,4) | 16 (47,1) | 12 (41,4) | p>0,05 |
| Цереброваскулярные заболевания, n (%) | 10 (30,3) | 16 (47,1) | 12 (41,4) | p>0,05 |
| Гипертоническая болезнь, n (%) | 17 (51,5) | 19 (55,9) | 17 (58,6) | p>0,05 |
| Хронические заболевания бронхолегочной системы, n (%) | 4 (12,1) | 9 (26,5) | 8 (27,6) | p>0,05 |
| Мерцательная аритмия, n (%) | 10 (30,3) | 11 (32,3) | 9 (31) | p>0,05 |
| Сахарный диабет, n (%) | 8 (24,2) | 11(32,3) | 12 (41,4) | p>0,05 |
| Курение, n (%) | 28 (84,8) | 26 (76,5) | 23 (79,3) | p>0,05 |
Всем 33 пациентам основной группы выполнено полное решунтирование с применением универсального инструмента для хирургического полного решунтирования артериального русла (Graft -Extractor).
В настоящем исследовании мы разработали способ полного хирургического решунтирования артериального русла нижних конечностей (рис. 3), позволяющий с помощью графт-экстрактора осуществлять одномоментное удаление тромбированного протеза из его канала и проведение нового сосудистого шунта в тот же канал (патент РФ на изобретение №RU 2625593 C1). Оперативное пособие выполнялось следующим образом: после соответствующей анестезии (спинальная, эпидуральная, эндотрахеальная и др.) начинали операцию с формированием повторных хирургических доступов к зонам проксимального и дистального анастомозов тромбированного протеза и артерий, производили мобилизацию анастомозов, накладывали зажимы для временного пережатия артерий, пересекали тромбированный шунт в поперечном направлении. Формировали дистальный анастомоз между новым шунтом и артерией-реципиентом. Далее проводили универсальный инструмент с обтекаемой головкой на конце через тромбированный просвет сосудистого шунта от проксимального конца до его выхода из дистального. Затем осуществляли сборку цангового зажима и фиксировали в сжатых лепестках проксимальный конец нового шунта, фиксируя его толстой лигатурой через сквозное отверстие в лепестках. В последующем фиксировали дистальный конец тромбированного шунта путем прошивания его толстой лигатурой через сквозное отверстие в направляющей втулке. Затем путем тракции инструмента с зафиксированными в нем шунтами осуществляли удаление из канала тромбированного сосудистого шунта инвагинацией его конца в его же просвет и проведение нового сосудистого шунта в том же канале. Реконструкцию завершали формированием проксимального анастомоза и пуском кровотока по шунту.
Рис. 3. Решунтирование артериального русла нижних конечностей с помощью устройства «Graft-Extractor».
Повторные хирургические вмешательства с удалением или оставлением синтетического протеза в группах сравнения выполнялись по стандартной методике с формированием нового канала для аутовенозного шунта с помощью туннелизатора.
Все оперативные вмешательства в обеих группах выполнялись из стандартных доступов к бифуркации общей бедренной артерии, подколенной артерии, тибиоперонеальному стволу. Тип артерио-протезного анастомоза (конец в конец или конец в бок) определялся в соответствии с выраженностью атеросклеротического поражения стенки артерий, которое оценивалось по результатам предоперационной компьютерной томографии. Чаще всего анастомоз формировали по типу конец в бок.
Результаты и обсуждение
Среднее время операции в основной группе составило 140±30 мин, в группах сравнения — 150±40 и 180±50 мин, соответственно. Средняя интраоперационная кровопотеря в основной группе была 170±80 мл, а в группах сравнения — 150±60 и 250±80 мл соответственно. Мы связываем большую продолжительность операции и кровопотерю у пациентов подгруппы «Б» с большей травматичностью при удалении протеза и сложностями достижения адекватного гемостаза (табл. 4).
Таблица 4. Периоперационные показатели в исследуемых группах
| Параметр | Основная группа | Группы сравнения | p-критерий | |
| решунтирование с удалением протеза универсальным инструментом (n=33) | решунтирование без удаления протеза (подгруппа А, n=34) | решунтирование с удалением протеза стандартным способом (подгруппа Б, n=29) | ||
| Продолжительность операции, мин | 140±30 | 150±40 | 180±50 | p>0,05 |
| Средняя кровопотеря, мл | 170±80 | 150±60 | 250±80 | p<0,05* |
| Длительность послеоперационного пребывания, сут | 7,2±2,1 | 7,4±3,5 | 9,1±1,8 | p>0,05 |
| Общая продолжительность госпитализации, сут | 8,2±2,1 | 8,6±3,5 | 10,4±1,8 | p>0,05 |
Примечание. * — при сравнении подгруппы Б с основной группой и подгруппой А.
Частота парестезий в оперированной конечности, потребовавших динамического наблюдения неврологом и назначения нейропротекторной терапии в раннем послеоперационном периоде, оказалась достоверно выше в подгруппе Б (p<0,05). Мы также оценивали уровень болевого синдрома на 5-е сутки после оперативных вмешательств по визуальной аналоговой шкале боли. В основной группе больных он составил 3,4 балла, в группе больных, перенесших решунтирование без удаления протеза, — 3,8 балла, а у больных после решунтирования со стандартным способом удаления протеза — 5,4 балла.
Послеоперационное восстановление и, как следствие, пребывание в стационаре в основной группе было значительно короче. Продолжительность послеоперационной госпитализации была 6—8 сут (в среднем 7,2±2,1 сут), а в группах сравнения А и Б — 7—12 сут (в среднем 8,6±3,5 и 10,4±1,8 сут, соответственно).
Во всех группах исследования серьезных осложнений, повлекших за собой повторные хирургические вмешательства, зафиксировано не было. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде во всех группах отсутствовала.
У больных групп сравнения после решунтирования без удаления протеза и с его удалением стандартным способом общая частота послеоперационных осложнений составила 34,4 и 17,7% соответственно (табл. 5). В 20 (34,5%) случаях зафиксирована лимфорея, большая часть — в подгруппе Б. Восемь случаев лимфореи завершились заживлением послеоперационных ран, в 2 случаях было отмечено инфицирование подкожной жировой клетчатки, в 1 случае — инфицирование ранее установленного протеза в подгруппе А. Лимфоцеле было диагностировано у 1 пациента после бедренно-тибиального решунтирования без удаления протеза и в 3 случаях после удаления протеза стандартным способом. Во всех 4 случаях выполняли пункцию лимфоцеле под ультразвуковым контролем. У 1 больного произошло инфицирование послеоперационной раны в пределах подкожной жировой клетчатки. Наибольший процент послеоперационных гематом был отмечен в группе повторных реконструкций с удалением протеза стандартным способом (5 случаев из 8). У 2 больных формирование гематом привело к инфицированию послеоперационных ран. В остальных случаях на фоне консервативной терапии и ежедневных перевязок было отмечено заживление послеоперационных ран. Инфекционные осложнения зафиксированы у 7 (16,7%) больных и превалировали в группах сравнения. В большинстве случаев причинами раневой инфекции стали лимфорея, лимфоцеле, послеоперационные гематомы.
Таблица 5. Сравнительный анализ раннего послеоперационного периода в исследуемых группах
| Характеристика периоперационных показателей | Основная группа | Группы сравнения | p-критерий | |
| решунтирование с удалением протеза универсальным инструментом (n=33) | решунтирование без удаления протеза (подгруппа А, n=34) | решунтирование с удалением протеза стандартным способом (подгруппа Б, n=29) | ||
| Выраженное онемение и парестезии в конечности, n (%) | 5 (15,1) | 7 (20,6) | 15 (51,7) | p<0,05* |
| Лимфорея из послеоперационных ран, n (%) | 4 (12,1) | 6 (18,4) | 10 (34,5) | p<0,05* |
| Лимфоцеле, n (%) | 0 | 1 (2,9) | 3 (10,3) | p>0,05 |
| Послеоперационные гематомы, n (%) | 1 (3) | 2 (5,8) | 5 (17,2) | p<0,05* |
| Инфицирование протеза, n (%) | 0 | 1 (2,9) | 0 | p>0,05 |
| Общее количество осложнений, % | 10,4 | 17,7 | 34,4 | p<0,05* |
Примечание. * — при сравнении подгруппы Б с основной группой и подгруппой А.
Выводы
При тромбозе бедренно-подколенного шунта классическим вариантом восстановления кровотока является дистальное бедренно-подколенное шунтирование. Предложенная нами методика позволяет проводить вновь устанавливаемый шунт одномоментно с удалением старого протеза через прежний протезный канал. Данная методика позволит существенно снизить травматичность операции и риски периоперационных осложнений, включая послеоперационные гематомы, лимфорею, инфицирование ран и протеза, локальные неврологические нарушения.
Предложенная техника повторных реконструктивных вмешательств с применением универсального хирургического инструмента для решунтирования у пациентов с тромбозом бедренно-подколенных шунтов достоверно повышает качество лечения, сокращает сроки госпитализации и реабилитации пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.