Введение
Когорта больных с мультифокальным атеросклерозом (МФА) представляет собой крайне разнородную выборку в клиническом и ангиографическом аспекте [1—3]. Как правило, неблагоприятные кардиоваскулярные события манифестируют в том бассейне, где процесс носит наиболее агрессивный характер [4-6]. Говоря об ишемических осложнениях, в числе первых стоит острое нарушение мозгового кровообращения/транзиторная ишемическая атака (ОНМК/ТИА) [1, 3, 6, 7]. В подавляющем большинстве случаев триггером патологии являются гемодинамически значимые стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА) [1, 8, 9]. Если стенотические поражения внутренних сонных артерий (ВСА) дифференцируются довольно часто, то окклюзия первой порции подключичной артерии (ПКА) является более редкой патологией, составляющей не более 4,6% от общей выборки больных с прецеребральным атеросклерозом [1, 8, 10, 11].
При окклюзии первой порции ПКА действующие рекомендации предлагают два одинаково эффективных способа реваскуляризации — сонно-подключичное шунтирование (СПШ) и подключично-сонную транспозицию (ПСТ) [1]. При этом тот уровень доказательности, который сопровождает данный постулат (уровень доказательности C), демонстрирует отсутствие рандомизированных исследований по этой проблеме и предполагает некоторый аксиомный характер утверждения, основанный на мнении экспертных групп и клиническом опыте [1]. Таким образом, недостаток нужного количества работ, посвященных поиску наиболее оптимальной стратегии лечения, не позволяет установить строгие рамки для реализации разных форм реконструкции [1, 8, 11].
Цель работы — сравнительный анализ госпитальных и отдаленных результатов СПШ и ПСТ у пациентов с окклюзией первой порции ПКА и полным стил-синдромом.
Материал и методы
В период с января 2010 г. по март 2020 г. в данное когортное, сравнительное, ретроспективное, открытое исследование включено182 пациента с окклюзией первой порции ПКА. В зависимости от реализованной стратегии хирургической коррекции все больные были разделены на две группы: 1-я группа (n=95) — СПШ; 2-я группа (n=87) — ПСТ. В 1-й группе применялся протез «Vascutek». Доступ к артериям выполнялся параллельно ключице в надключичной области. Во 2-й группе доступ проводился перпендикулярно ключице вдоль наружного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для формирования сосудистого анастомоза во всей выборке использовали полипропиленовую нить 6/0. Критерии включения в исследование: окклюзия первой порции ПКА, полный стил-синдром. Критерии исключения: наличие патологии, лимитирующей наблюдение за пациентом в отдаленном послеоперационном периоде, потребность в какой-либо реваскуляризации на следующем этапе.
Тяжесть состояния пациента, выраженность коморбидной патологии и операционный риск рассчитывали по шкале EuroSCORE II. Выбор тактики реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом (ангиохирург, кардиохирург, нейрохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог) на основе действующих национальных рекомендаций и стратификации риска неблагоприятных кардиоваскулярных событий. Для визуализации коронарного русла всем больным выполняли коронарографию с подсчетом тяжести поражения по шкале SYNTAX. Исследование БЦА проводили с помощью ангиографии (АГ) или мультиспиральной компьютерной томографии с АГ (МСКТ АГ). Заключение о наличии МФА выставляли на основе наличия гемодинамически значимых стенозов в 3 артериальных бассейнах (БЦА, коронарные артерии, артерии нижних конечностей) по результатам цветного дуплексного сканирования (ЦДС) и коронарографии.
Осложнения фиксировали в госпитальном и отдаленном послеоперационном периоде. В 1-й группе (СПШ) средний период наблюдения составил 79,8±34,5 мес, во 2-й группе (ПСТ) — 83,0±25,1 мес. Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события, как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/ТИА, тромбоз/рестеноз зоны анастомоза/протеза, комбинированная конечная точка (смерть от ОНМК/ИМ+ ИМ + ОНМК/ТИА).
Статистический анализ проводился при помощи программного пакета STATISTICA version 8.0 (StatSoft, Inc.) и MedCalc 19.2.1 (https://www.medcalc.org). Нормальность распределения оценивали по критериям D’Agostino-Pearson и Колмогорова-Смирнова. В случае бинарных признаков сравнение между группами проводили по критерию χ2 Пирсона с поправкой Йетса с последующим сравнением долей в случае необходимости. В случае порядковых либо количественных признаков с распределением, отличным от нормального, использовали U-критерий Манна-Уитни. Для построения кривых выживаемости применяли анализ Kaplan-Meier.
По всем клинико-анамнестическим характеристикам группы были полностью сопоставимы. Подавляющее большинство больных относились к мужскому полу и имели стенокардию напряжения 1—2 функционального класса. У половины пациентов выборки был диагностирован МФА с гемодинамически значимым поражением трех артериальных бассейнов. Треть всех больных перенесли реваскуляризцию миокарда в анамнезе, ИМ, ОНМК/ТИА (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная клинико-анамнестическая характеристика групп пациентов
| Показатель | Группа 1 (n=95) | Группа 2 (n=87) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| Возраст, лет | 65,7±8,1 | 67,3±7,4 | 0,32 | — | — |
| Мужской пол, n (%) | 63 (66,3) | 55 (63,2) | 0,77 | 1,14 | 0,62—2,10 |
| СН 1-2 ФК, n (%) | 23 (24,2) | 31 (35,6) | 0,12 | 0,57 | 0,30—1,0 |
| ПИКС, n (%) | 36 (37,9) | 28 (32,2) | 0,51 | 1,28 | 0,69—2,37 |
| СД, n (%) | 7 (7,4) | 12 (13,8) | 0,24 | 0,49 | 0,18—1,32 |
| АГ, n (%) | 95 (100) | 87 (100) | — | — | — |
| ХОБЛ, n (%) | 2 (2,1) | 3 (3,4) | 0,92 | 0,60 | 0,09—3,69 |
| ХБП, n (%) | 5 (5,3) | 7 (8) | 0,92 | 1,14 | 0,34—3,79 |
| МФА с гемодинамически значимым поражением трех артериальных бассейнов, n (%) | 48 (50,5) | 40 (45,9) | 0,64 | 1,20 | 0,67—2,14 |
| ФВ ЛЖ, % | 61,7±8,2 | 62,4±5,9 | 0,41 | — | — |
| Аневризма левого желудочка, n (%) | 1 (1,1) | 2 (2,3) | 0,93 | 0,45 | 0,04—5,07 |
| ЧКВ в прошлом, n (%) | 19 (20) | 19 (21,8) | 0,90 | 0,89 | 0,43—1,83 |
| КШ в прошлом, n (%) | 12 (12,6) | 18 (20,7) | 0,20 | 0,55 | 0,24—1,23 |
| КЭЭ в прошлом, n (%) | 29 (30,5) | 23 (26,4) | 0,65 | 1,22 | 0,64—2,33 |
| ОНМК/ТИА в прошлом, n (%) | 36 (37,9) | 39 (44,8) | 0,42 | 0,75 | 0,41—1,35 |
| EuroSCORE II, балл | 4,8±3,1 | 4,4±2,9 | 0,36 | — | — |
Примечание. СН — сердечная недостаточность, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, СД — сахарный диабет, АГ — артериальная гипертензия, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия.
По всем ангиографическим характеристикам коронарного и церебрального русла значимых межгрупповых различий не выявлено. С учетом того, что все больные, нуждавшиеся в реваскуляризации миокарда, получили ее в анамнезе, резидуальный SYNTAX Score соответствовал легкой степени поражения венечных артерий (табл. 2).
Таблица 2. Ангиографическая характеристика пациентов
| Показатель | 1-я группа (n=95) | 2-я группа (n=87) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| Однососудистое поражение КА, n (%) | 15 (15,8) | 23 (26,4) | 0,26 | 1,85 | 0,74—4,61 |
| Многососудистое поражение КА, n (%) | 8 (8,4) | 7 (8) | 0,85 | 1,05 | 0,36—0,03 |
| СтЛКА + 1 КА, n (%) | 1 (1,1) | 1 (1,1) | 0,51 | 0,91 | 0,05—14,86 |
| СтЛКА+ многососудистое поражение, n (%) | 2 (2,1) | 1 (1,1) | 0,93 | 1,84 | 0,16—20,78 |
| SYNTAX Score с учетом реваскуляризации миокарда в анамнезе, балл | 9,3±4,4 | 8,1±3,5 | 0,51 | — | — |
| Окклюзия контрлатеральной ВСА, n (%) | 2 (2,1) | 4 (4,6) | 0,59 | 0,44 | 0,07—2,50 |
Примечание. КА — коронарная артерия, СтЛКА — ствол левой коронарной артерии.
Результаты
При анализе госпитальных осложнений следует отметить, что значимых кардиоваскулярных катастроф в обеих группах зафиксировано не было. По частоте остальных событий выборки были сопоставимы за исключением более высокой частоты лимфореи после СПШ (табл. 3).
Таблица 3. Госпитальные результаты
| Показатель | 1-я группа (n=95) | 2-я группа (n=87) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| Смерть, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| ИМ (нефатальный), n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| ОНМК/ТИА (нефатальные), n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Геморрагические осложнения, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Тромбоз протеза/зоны анастомоза, n (%) | 0 | 0 | — | — | — |
| Парез гортани, n (%) | 5 (5,2) | 6 (6,9) | 0,88 | 0,75 | 0,22—2,55 |
| Лимфорея, n (%) | 9 (9,5) | 1 (1,1) | 0,03 | 9,00 | 1,11—72,62 |
| Хилоторакс, n (%) | 1 (1,1) | 1 (1,1) | 0,51 | 0,91 | 0,05—14,86 |
В отдаленном периоде наблюдения значимых межгрупповых различий в частоте осложнений также не выявлено. Тем не менее летальный исход, ИМ или ОНМК/ТИА отмечены почти у трети всех пациентов. Также необходимо отметить, что только в группе СПШ были выявлены тромбозы зоны реконструкции и наибольшее количество рестенозов относительно ПСТ (табл. 4).
Таблица 4. Отдаленные результаты
| Показатель | 1-я группа (n=95) | 2-я группа (n=87) | p-критерий | ОШ | 95% ДИ |
| Смерть от всех причин, n (%) | 9 (9,5) | 13 (15) | 0,36 | 0,59 | 0,24—1,47 |
| Смерть от ОНМК/ИМ, n (%) | 6 (6,3) | 2 (2,3) | 0,33 | 2,86 | 0,56—14,60 |
| ИМ (нефатальный), n (%) | 14 (14,7) | 11 (12,6) | 0,84 | 1,19 | 0,51—2,79 |
| ОНМК/ТИА (нефатальные), n (%) | 8 (8,4) | 7 (8) | 0,85 | 1,05 | 0,36—3,03 |
| Тромбоз протеза/зоны анастомоза, n (%) | 5 (5,3) | 0 | 0,08 | 10,64 | 0,57—195,4 |
| Рестеноз в зоне анастомоза, n (%) | 8 (8,4) | 3 (3,4) | 0,27 | 2,57 | 0,66—10,04 |
| Нагноение протеза, n (%) | 1 (1,1) | 0 | 0,96 | 2,77 | 0,11—69,15 |
| Комбинированная конечная точка (смерть от ОНМК/ИМ + ИМ + ОНМК/ТИА), n (%) | 28 (29,5) | 20 (23) | 0,41 | 1,40 | 0,71—2,72 |
При анализе кривых выживаемости значимых межгрупповых различий также не получено (рис. 1—4).
Рис. 1. Свобода от тромбоза/рестеноза протеза/зоны анастомоза (p=0,14).
Рис. 2. Свобода от ОНМК/ТИА (p=0,67).
Рис. 3. Свобода от смертности по кардиоваскулярным причинам (p=0,12).
Рис. 4. Свобода от комбинированной конечной точки (ИМ + ОНМК/ТИА + смертность от кардиоваскулярных причин) (p=0,34).
Обсуждение
Исследования, посвященные сравнению результатов СПШ и ПСТ, известны давно. Тем не менее имеющихся данных недостаточно для установки строгих критериев для реализации того или иного метода реваскуляризации [1]. В исследовании G. Deriu и соавт. [12] 6-летняя актуарная проходимость зоны реконструкции после ПСТ достигла 100%, после СПШ — 66%. Авторы пришли к выводу, что ПСТ является более предпочтительным вариантом реваскуляризации. В нашей работе мы получили аналогичные результаты. Однако дополнительной находкой стал тот факт, что больший процент случаев потери просвета сосуда формируется в первый год после СПШ, что кардинально противоположно ПСТ (рис. 1). Наиболее вероятной причиной этого сценария могут быть технические ошибки при формировании анастомоза и/или гиперплазия неоинтимы [13, 14]. Нельзя забывать и тот факт, что сосудистый протез сам по себе является инородной тканью, которая в любом случае вызывает иммунный ответ с последующими морфологическими изменениями в зоне анастомоза и пристеночной области графта [13, 14].
В обзоре C. Cina и соавт. [15] были получены аналогичные результаты относительно проходимости зоны реконструкции. Авторы также отметили, что СПШ в отличие от ПСТ сопровождается инфекционными осложнениями, перегибами и формированием аневризм, что усугубляет дальнейшее течение заболевания.
Наши данные продемонстрировали подобную тенденцию (табл. 4). Спустя 3 года после СПШ один из пациентов стал отмечать гипертермию до 38,5 °C, отек, припухлость и выделения гнойного характера в области вмешательства. При осмотре больного выявлен лигатурный свищ послеоперационного рубца. Учитывая наличие лигатурного свища и инфицирование протеза в сонно-подключичной позиции, у пациента констатирован высокий риск сепсиса и аррозивного кровотечения из протеза. Протез функционирует 3 года. Попытка удаления протеза могла привести к ОНМК в бассейне правой ВСА. Коллегиально на общеклиническом разборе принято решение: для определения возможного риска неврологических осложнений и оценки внутримозговых резервов показаны МСКТ АГ экстра- и интракраниальных артерий, определение замкнутости Виллизиева круга, проведение баллон-окклюзирующего теста с оценкой неврологического статуса больного на момент окклюзии шунта. При отрицательных тестах и отсутствии неврологической симптоматики в ходе исследований показано иссечение лигатурного свища с удалением протеза и риском возможных неврологических осложнений в послеоперационном периоде. По МСКТ АГ патологии интракраниальных артерий нет, Виллизиев круг замкнут. Отмечается инфильтрация грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, длинной мышцы головы справа; расширение проксимальных отделов шунта на уровне тел позвонков С6-7, кинкинг без гемодинамически значимого стеноза (рис. 5). Далее выполнены аортография и АГ с визуализацией подключично-сонного шунта справа. Шунт функционирует, выраженный кинкинг (рис. 6). В проксимальный сегмент протеза установлен баллон диаметром 12 мм и длиной 30 мм. Выполнена его дилатация под давлением 2 атм с полным прекращением кровотока по протезу в течение 10 мин. В динамике оценивали неврологический статус и показатели транскраниальной допплерографии. Кроме того, применяли датчик церебральной оксиметрии. На фоне баллон-окклюзирующего теста отмечено умеренное допустимое снижение показателей транскраниальной допплерографии, церебральной оксиметрии. Неврологический статус без отрицательной динамики.
Рис. 5. МСКТ АГ БЦА.
1 — расширение проксимального отдела шунта; 2 — кинкинг шунта.
Рис. 6. АГ БЦА.
1 — расширение проксимального отдела шунта; 2 — кинкинг шунта.
Учитывая данные обследования, мультидисциплинарным консилиумом принято решение о вторичной хирургической обработке (ВХО) раны, иссечении свища и удалении протеза в сонно-подключичной позиции. В ранние часы после вмешательства было отмечено нарастание неврологической симптоматики в виде левосторонней гемиплегии, гемигипестезии. По данным МСКТ головного мозга визуализировано ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии. В госпитальном и отдаленном периоде наблюдения на фоне реабилитационных мероприятий регресс неврологической симптоматики не достигнут.
Результаты данного клинического разбора демонстрируют редкий случай осложнения с неблагоприятным исходом, несмотря на все возможные мероприятия, направленные на профилактику этой катастрофы. Ввиду естественного дефицита больных с окклюзией первой порции ПКА данный пример сам по себе представляет большое значение для практикующих врачей. Естественное течение заболевания, медикаментозное лечение или экстраанатомическое шунтирование не могли быть реализованы ввиду малой перспективности или абсолютной невозможности. Единственный реализованный вариант вмешательства был направлен на профилактику летальных осложнений (сепсис, аррозивное кровотечение). Тем не менее реконструкция с ВХО стала единственным оптимальным решением, повлекшим последующие нежелательные события.
Анализируя результаты нашей работы, необходимо отметить находку, которая не демонстрировалась в доступных исследованиях, посвященных данной проблеме [1—5]. При изучении полученных графиков (рис. 1—4), несмотря на отсутствие значимых межгрупповых различий, прослеживается явная тенденция роста числа всех неблагоприятных кардиоваскулярных событий в группе СПШ относительно ПСТ. При этом основная масса осложнений (ОНМК/ТИА, летальный исход) была сопряжена с тромбозом или рестенозом в зоне реконструкции после СПШ. В группе ПСТ наблюдалась обратная тенденция. Ишемические катастрофы чаще всего фиксировались в период после 1,5—2 лет. Мы связываем эту закономерность с прогрессированием атеросклероза в заинтересованных артериях при ПСТ и гиперплазией неоинтимы в ответ на инородное тело (протез) после СПШ.
Другим необратимым осложнением, на котором необходимо сделать акцент, является хилоторакс. В единичных случаях, выявленных в обеих группах, состояние оказалось необратимым. Больные страдали от одышки при минимальной физической нагрузке. Специализированная пульмонологическая терапия не показала эффекта в госпитальном и отдаленном периодах наблюдения.
Также необходимо отметить, что среди больных с СПШ наблюдалось наибольшее количество послеоперационных лимфорей. Пациенты отмечали длительную гипертермию до 38,0 °C, отек и выделения по ходу шва в течение длительного времени. Медленная положительная динамика сопровождалась полным регрессом симптомов на фоне антибиотикотерапии (цефтриаксон 1,0 г 2 р/сут в/в струйно до 7 дней), противовоспалительной терапии (кеторол 1,0 мл в/м 1 р/сут до 5 дней) и витаминотерапии (пиридоксин и тиамин по 1,0 мл в/м 1 р/сут до 10 дней) через 7,5±4,0 сут после операции.
Заключение
Обе методики реваскуляризации показали одинаковую эффективность и безопасность на госпитальном этапе наблюдения. Однако СПШ продемонстрировало явные недостатки, выражающиеся в развитии лимфореи в раннем послеоперационном периоде, значительном количестве случаев дисфункции шунта с сопряженными ишемическими осложнениями в отдаленном периоде наблюдения, вероятности инфекционных осложнений с риском сепсиса и аррозивного кровотечения. Учитывая представленные факты, СПШ является менее предпочтительным методом реваскуляризации при окклюзии первой порции ПКА и полном стил-синдроме.
Работа не имеет финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.