Согласно Global Burden Disease 2010 г., глобальная смертность от аневризм и расслоений аорты увеличилась с 2,49 до 2,78 на 100 000 населения в период с 1990 по 2010 г., причем этот показатель выше у мужчин [1, 2]. Риск формирования аневризм увеличивается с возрастом. Учитывая увеличение средней продолжительности жизни населения и совершенствование методов диагностики, можно ожидать постепенное увеличения количества больных, которым требуется хирургическая коррекция поражений грудной аорты и иных реконструкций в зоне ее корня.

Периоперационное кровотечение при хирургических вмешательствах на аорте является серьезным осложнением, ассоциированным со значительной частотой дальнейших осложнений и смертностью. Фистула Cabrol — крайне важный инструмент в арсенале хирурга. Этот метод применяется в тех случаях, когда умеренное кровотечение из зоны реконструкции аорты невозможно остановить традиционными средствами (наложение швов, топические гемостатические средства). Принцип фистулы Cabrol заключается в дренаже кровотечения в венозное русло (правое предсердие, плечеголовная вена) путем формирования соответствующей конструкции. В зависимости от клинической ситуации хирурги применяют различные модификации парапротезно-венозного соустья.

В данной статье описано формирование фистулы Cabrol с использованием ксеноперикардиальной заплаты после ремоделирования корня аорты по методике Yacoub у пациента с аневризмой корня аорты.

Пациент Н., 70 лет, поступил в отделение кардиохирургии 24.01.20 с аневризмой корня, восходящей и инфраренальной аорты, аортальной недостаточностью 3 ст., левой атриомегалией, расширением полости левого желудочка (ЛЖ). По данным трансторакальной эхокардиографии, объем левого предсердия составил 80 мл, фракция выброса ЛЖ 57%, диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 52 мм, на уровне синотубулярного соединения 50 мм, тубулярный отдел 47 мм на расстоянии 60 мм от фиброзного кольца (ФК) аортального клапана. Диаметр ФК аортального клапана 26 мм, клапан сформирован трехстворчатым, нарушение коаптации створок по центру за счет расширения ФК и корня аорты.

28.01.20 была выполнена резекция аневризмы восходящей и корня аорты, аннулопластика аортального клапана, протезирование синусов Вальсальвы и восходящей аорты синтетическим протезом Valsalva Uni-Graft 26 мм с реимплантацией устьев коронарных артерий в бок протеза, экзопротезирование дистального анастомоза, формирование парапротезно-правопредсердной фистулы Cabrol в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии.

Доступ был осуществлен через срединную стернотомию, подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) — по схеме «полые вены — дуга аорты». После поперечной аортотомии выполнена антеградная селективная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Кустодиол». Аортальный клапан анатомически и функционально сформирован трехстворчатым, диаметр ФК 25 мм. Мобилизация корня аорты ниже уровня ФК аортального клапана. Стенка аневризматически расширенной восходящей аорты и синусы Вальсальвы резецированы с оставлением бортика ткани около 3 мм. Устья коронарных артерий сформированы по типу «кнопки». Наложены 6 субаннулярных швов полиэстеровой нитью 2/0 на тефлоновых прокладках. Сформированы 3 неосинуса в проксимальной части синтетического протеза Valsalva Uni-Graft 26 мм. Сформирован проксимальный анастомоз между неосинусами синтетического протеза и корнем аорты непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 5/0. В зоне правого коронарного синуса отмечен умеренный кальциноз стенки аорты. Устья коронарных артерий имплантированы в бок протеза по методике «кнопки». Анастомозы обработаны биоклеем. Сформирован дистальный анастомоз протеза с восходящей аортой непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4/0. После профилактики воздушной эмболии снят зажим с аорты. Сердечная деятельность восстановлена после однократного разряда дефибриллятора. Выполнено экзопротезирование дистального анастомоза. При попытке отключения АИК отмечено умеренное кровотечение в области шва правого коронарного неосинуса, различные гемостатические приемы (тампонада после введения протамина сульфата, аппликация гемостатической ваты) оказались неэффективными. Принято решение о формировании парапротезно-правопредсердной фистулы по типу Cabrol в области правого коронарного неосинуса тотчас над имплантированным устьем правой коронарной артерии с использованием ксеноперикардиальной заплаты, учитывая предшествующую резекцию стенки аорты и дефицит тканей, необходимых для стандартного «прямого» соустья. После фиксации заплаты по периметру в зоне кровотечения сформированы анастомозы синтетического сосудистого протеза 8 мм с ксеноперикардиальной заплатой и ушком правого предсердия (рис. 1). Реконструкция функционирует, гемостаз достигнут. Стандартное завершение операции. Продолжительность ИК составила 171 мин, пережатие аорты — 135 мин.

Рис. 1. Интраоперационное фото. Сформированная парапротезно-правопредсердная фистула Cabrol.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 2-е сутки после операции пациенту была выполнена КТ аорты с контрастированием, визуализирована функционирующая фистула Cabrol (рис. 2).

Рис. 2. МСКТ аорты с контрастированием на 2-е сутки после операции. Функционирующая фистула Cabrol (выделено красным).

На 7-е сутки после хирургического вмешательства при контрольной трансторакальной эхокардиографии данных за функционирование фистулы не получено, аортальная недостаточность 0—1 ст. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 8-е сутки после операции.

Обсуждение

Фистула Cabrol применяется для контроля кровотечений при операциях на аорте с 1978 г. как в своем первичном варианте, так и в различных модификациях [3—5]. Данный хирургический маневр был предложен C. Cabrol и соавт. [4], позже популяризирован E. Hoover и соавт. [6]. Фистула Cabrol является высокоэффективным методом купирования интраоперационного кровотечения, которое не поддается коррекции стандартными гемостатическими процедурами, а также в тех случаях, когда не удается точно установить источник кровотечения. Формирование фистулы позволяет в кратчайшее время достичь удовлетворительного гемостаза и завершить операцию. В редких случаях применение фистулы Cabrol может привести к развитию сердечной недостаточности [7]. Согласно данным литературы, некоторые хирургические школы и центры используют этот прием достаточно часто, в том числе профилактически (Department of Cardiothoracic and Vascular Surgery, The University of Texas Medical School, Houston), или лишь в отдельных случаях (Department of Cardiovascular Surgery, Beijing Anzhen Hospital, Beijing Aortic Disease Center, Captial Medical University, China).

Некоторые авторы сообщают о том, что иногда кровотечение из правого предсердия бывает даже более значительным, чем из артериальных источников, что приводит к повышению давления в зоне соустья и кровотечению по линии шва использованной заплаты. Учитывая это, а также ряд других аспектов (характер первичного вмешательства, дефицит локальных тканей и т.д.), были предложены различные модификации фистулы Cabrol. В частности, одной из альтернатив является формирование соустья парапротезного пространства, локализованного с помощью заплаты, с плечеголовной веной. По мнению авторов, использование такой модификации имеет ряд преимуществ: брахиоцефальная вена легкодоступна для манипуляций, а также возможно регулирование давления в ней путем позиционирования больного и изменения угла наклона операционного стола [7, 8]. Кроме того, описано отграничение парапротезного пространства с помощью ксеноперикардиальной заплаты и ушивания поперечного синуса перикарда с формированием отверстия 8—10 мм в стенке правого предсердия или медиальной стенке верхней полой вены непосредственно перед затягиванием швов без формирования «шовного» анастомоза. Метод описан при операциях по поводу расслоения аорты (протезирование восходящей, дуги аорты) [9]. По данным авторов, использование фистулы для контроля кровотечения сопровождалось уменьшением объема отделяемого по дренажам в послеоперационном периоде, потребности в гемотрансфузии, частоты повторных операций по поводу кровотечения, длительности послеоперационной ИВЛ, продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также 30-дневной смертности.

Таким образом, фистула Cabrol после операций на грудной аорте позволяет достичь адекватного гемостаза без необходимости наложения дополнительных швов в зоне кровотечения (в том числе с риском повреждения тканей) и улучшить краткосрочные результаты хирургической коррекции. Применение данной методики возможно и после ремоделирования корня аорты. В данном случае, безусловно, хирург встречается с определенными техническими трудностями, однако формирование фистулы позволяет сохранить реконструкцию и успешно завершить операцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.