Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Синявин Г.В.

кафедра сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Винокуров И.А.

ФГБУ "Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского" РАМН, Москва

Мнацаканян Г.В.

Клиника сердечно-сосудистой хирургии ,отделение торакальной хирургии ,Университетская клиническая больница №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия

Частные аспекты острой ишемии нижних конечностей

Авторы:

Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6): 564‑567

Просмотров: 387

Загрузок: 15

Как цитировать:

Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В. Частные аспекты острой ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):564‑567.
Belov IuV, Sinyavin GV, Vinokurov IA, Mnatsakanyan GV. Particular aspects of acute lower limb ischemia. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(6):564‑567. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912061564

?>

Введение

Одной из наиболее часто встречающихся причин острой ишемии нижних конечностей (ОИНК) является атеросклеротическое поражение стенок сосудов, на фоне которого возникают явления тромбоза и эмболии. Абдоминальный отдел аорты (АА) и бассейн артерий нижних конечностей — наиболее распространенная локализация атеросклеротического процесса. Последний сопровождается отложением солей кальция в сосудистой стенке, что приводит к уменьшению эффективного просвета сосуда. Ключевые изменения претерпевает внутренняя оболочка артерии, на которой образуются фиброзные бляшки. На последних формируются агрегаты тромбоцитов и фибриновые сгустки. Параллельно с этим на атеросклеротической бляшке (АСБ) оседают соли Ca2+. На этом качественное формирование АСБ заканчивается, но увеличение самой бляшки в объеме продолжается, что ведет к ухудшению проходимости артерии. В случае разрыва АСБ кровоток оказывается полностью блокированным, о чем свидетельствуют симптомы, свойственные для клиники тромбоза [1].

Рассматривая проблему ОИНК в контексте кальциноза абдоминальной аорты, необходимо отметить, что в этих условиях острая недостаточность кровообращения в бассейне нижних конечностей возникает у 56,4% больных против 37% больных без кальциноза АА (р<0,05). У больных без кальциноза АА примерно в 72% случаев острый тромбоз возникает в бедренно-подколенном сегменте. Распространенность и интенсивность кальциноза максимально выражены именно в аортоподвздошном сегменте. Эти данные указывают на то, что обызвествление АСБ заметно влияет на возникновение острого артериального тромбоза (ОАТ) [1].

Еще одной значимой характеристикой подобного рода патологии является стремительное развитие ишемии с большой частотой декомпенсации у больных с наименьшим лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ). Доказана связь скорости развития ишемии с распространенностью тромбоза, блокирующего определенный артериальный бассейн, а также со степенью развитости коллатерального русла. По данным ряда исследований [1, 2], у больных с кальцинозом АА тромбоз развивается очень стремительно. Еще одной отличительной чертой ОАТ у больных кальцинированными АСБ в АА является повышенная свертываемость крови. У данных пациентов отмечались серьезные отклонения в системе гемостаза, в частности подавление фибринолитических свойств крови. В этой группе больных выявлено снижение уровня антитромбина-III ввиду взаимодействия последнего с фактором II свертывания и элиминации с участием нейтрофилов.

Факторы, провоцирующие ОАТ у пациентов с выраженным обызвествлением стенки АА и больных без кальцинатов в этой области, имеют свои особенности. В частности, у больных с кальцинированной АА триггером к развитию тромбоза служит нестабильность АСБ. Сочетание в АСБ как жесткого, так и мягкого компонентов способствует нестабильности в фиброзной капсуле покрышки атеромы и приводит к деэндотелизации АСБ. Это приводит к высвобождению тканевого тромбопластина и активации прокоагулянтного компонента, помимо механической обструкции кровотока. У пациентов с отсутствием кальцификатов в АА фактором, приводящим к ОАТ, служит нестабильность гемодинамики на локальном уровне, что готовит основу для прогрессирования стеноза и обеспечивает формирование коллатерального кровотока для компенсации кровоснабжения в соответствующем бассейне [3, 4].

В настоящее время отмечается тенденция к увеличению частоты встречаемости феномена «синего пальца» («blue toe syndrome»). Патофизиологическая основа синдрома представляет собой не что иное, как атероэмболию с окклюзией мелких артерий в большинстве случаев. Субстраты последней — макро- и микроэмболы. Первые образуются в крупных артериальных магистралях и представляют собой конгломераты из частиц АСБ с холестероловыми кристаллами и фрагментами тромбов, вторые — составные элементы АСБ, фрагментирующиеся при ее изъязвлении. В зависимости от уровня окклюзии артерии, особенностей развития ишемии, ее степени, а также возраста больного и присутствия у него сопутствующей патологии клинические проявления синдрома могут варьировать. В недавних клинических исследованиях показано, что предиктором тех или иных результатов хирургической коррекции у больных с ОИНК является именно исходный клинический статус пациента [2, 3].

Сопутствующие заболевания, уровень артериальной окклюзии, ее этиология, степень ишемии нижней конечности (НК), характер ее течения — это детерминанты патологического процесса. Различные комбинации этих факторов определяют разнообразие клинической картины ОИНК [4, 6].

В англоязычной литературе типичное клиническое проявление тромбоэмболии (ТЭ) артерий НК характеризуется правилом «6 Р»: pаin, pаrеsthеsiа, pulsеlеssnеss, pаlor, pаrаlуsis и pеrishing соld [5, 8].

По мере расширения знаний об ОИНК было представлено много классификаций данной нозологии. Некоторые из них на сегодняшний день представляют лишь исторический интерес. Наиболее распространенной и широко используемой в клинической практике является классификация В.С. Савельева [7, 8]. Удобство и простота данной классификации позволили ей стать широко применяемой как в хирургической, так и в научной практике.

Предложенная в 2003 г. классификация И.И. Затевахина по многим параметрам соответствует классификации Савельева. Она позволяет интегрировать между собой интенсивность ишемии и ее клинические проявления. Классификация И.И. Затевахина построена на выраженности ишемических расстройств в тканях организма. Ее возможно применить в различном этиологическом контексте: при острых эмболиях и тромбозе, а также в ситуациях, когда острая ишемия НК развивается на фоне хронической [2, 8].

ОИНК тромбоэмболического генеза является абсолютным показанием к экстренной реваскуляризации конечности. Учитывая риск потери НК и летального исхода без реконструкции кровотока, противопоказания для вмешательства практически отсутствуют. Относительным противопоказанием, оправданным с позиции глобальной перспективы, может послужить крайне тяжелое соматическое состояние больного при I степени ОИНК и низким риском утраты конечности. Вместе с тем важно понимать, что в условиях прогрессирующей острой ишемии и дебюта нейро-моторного дефицита в НК отсрочка хирургической коррекции крайне нецелесообразна [5, 8].

Консервативное ведение пациента с ТЭ возможно при условии, что обструкция кровотока произошла в исходно пораженном стенозирующим атеросклеротическим процессом сосуде с предшествующими хроническими циркуляторными расстройствами. Однако в таком случае решение о консервативном ведении больного должно основываться на следующих положениях: ОИНК соответствует I степени, хроническая недостаточность артериального кровообращения подтверждена данными соответствующих исследований, выписками/эпикризами из истории болезни и т. д. [8, 12].

При ОИНК IIIВ степени, когда имеется контрактура конечности, хирургическая концепция восстановления кровотока не рассматривается. Обоснованным решением в данной ситуации будет экстренная ампутация НК в пределах жизнеспособных тканей [8, 9].

Первые 6 ч (максимум 12 ч) от возникновения симптомов ОИНК — это наиболее благоприятный временной интервал для экстренной эмболэктомии (ЭЭ). По истечении 12 ч допустимость и осуществимость ЭЭ определяются хирургом, исходя из физиологического статуса Н.К. Отсроченная Э.Э. (после 12 ч) связана с риском послеоперационных осложнений [10].

За последние 10 лет в нашей стране отмечается увеличение числа хирургических вмешательств по поводу ОИНК. С одной стороны, это связано с общим увеличением числа хирургических коррекций при сосудистой патологии. Последнее неотвратимо влечет за собой рост количества послеоперационных осложнений, таких как реокклюзии, ретромбозы, инфекционные поражения графтов и т. д. С другой стороны, это может быть обусловлено расширением диагностических возможностей и спектра оперативных вмешательств в арсенале сосудистых хирургов, а также повышением качества хирургического лечения. При этом важнейшее значение имеет клинико-диагностическая работа на уровне амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения [11, 13].

Традиционно артериальный сегмент, в зоне которого произошла эмболия, оценивается по следующим трем признакам: дефицит пульса на данном уровне, локальный болевой синдром, нарушение тактильного восприятия. На первом этапе больным с симптомами ОИНК необходимо ультразвуковое дуплексное картирование кровотока, а при надлежащем техническом оснащении стационара — рентгеноконтрастная ангиография (АГ) артерий нижних конечностей. На сегодняшний день наиболее доступным и часто используемым методом визуализации кровотока является УЗИ. Немаловажная деталь, на которую следует обратить внимание, состоит в том, что УЗИ — это оператор-зависимое исследование, качество результатов которого в основном зависит от опыта специалиста. Практика показывает, что достоверную ультразвуковую визуализацию осуществляют специалисты функциональной диагностики, тесно сотрудничающие с сосудистыми хирургами. Безусловно, оптимальным является выполнение дуплексного сканирования самим хирургом. Однако в таких обстоятельствах на лечащего врача ложится существенная дополнительная нагрузка, что в свою очередь может неблагоприятно отразиться на качестве лечения больных.

Более чем в 45% случаев возникает необходимость в более чувствительном методе визуализации сосудистого русла — КТ-ангиографии (КТАГ). Выбор именно данного метода инструментальной диагностики дает возможность избежать диагностических ошибок, сэкономит время на постановку окончательного диагноза, что, в конечном итоге, позволит ангиохирургу выбрать оптимальную тактику ведения пациента и определить метод хирургической коррекции. В рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи именно КТАГ является стандартом диагностики расстройств, связанных с нарушением кровообращения в артериях НК [10, 13].

ОАТ как причина экстренных поступлений в стационар находится на втором месте после тромбоза глубоких вен. Причем по аналоговой шкале боли ОАТ опережает тромбоз глубоких вен и вынуждает пациентов незамедлительно вызвать скорую медицинскую помощь. Немаловажными являются принципы гуманности, адекватная аналгезирующая терапия и седация больного. Рациональное применение антикоагулянтов уже на этом этапе даст возможность сохранить дистальный кровоток и обеспечить хороший результат дальнейшего хирургического лечения. Следует учитывать фактор коморбидности: у большей части больных с ОАТ имеются довольно серьезные сопутствующие заболевания. Это обстоятельство, как правило, лимитирует возможности хирургических маневров и ухудшает показатели выживаемости у данных больных [13, 14].

Общепринятым в хирургической практике вмешательством по поводу ОИНК является ранняя (до 6 ч от появления симптомов) открытая ревизия артерий с последующей эмболоэкстракцией катетером Фогарти. Эффективность данной методики достигает 97%. Нередко выполняется одномоментная тромбинтимэктомия, если хирург имеет дело с пораженной атеросклерозом сосудистой стенкой, имеющей тромботические наслоения. При этом процедура обозначается как тромбоэмболэктомия [13].

Одной из наиболее значимых проблем остается лечение пациентов с длительными сроками ишемии Н.К. Дело в том, что длительная ишемия в результате артериальной окклюзии сопровождается тромбозом дистального сосудистого русла. По этой причине ЭЭ из одного экспозиционного доступа в большинстве случаев не представляется возможной. Соответственно вероятность удовлетворительных результатов лечения у таких пациентов крайне мала, и они входят в группу высокого риска потери НК [10, 12].

ОИНК является абсолютным показанием к экстренному хирургическому лечению. Все пациенты с ОИНК, особенно при ишемии IIA—IIIB степени и планируемом оперативном вмешательстве, должны получать антикоагулянтную терапию. Значительной проблемой являются ситуации, когда хирург сталкивается с длительными сроками ишемии, что в любом случае подразумевает неблагоприятные перспективы как для хирурга, так и для пациента. Во-первых, длительная ишемия (более 12—24 ч) сопровождается необратимыми повреждениями тканей с высоким риском ампутации конечности на том или ином уровне. Во-вторых, хирургическое лечение в этих случаях является предиктором послеоперационного реперфузионного синдрома [9, 10].

В настоящее время продолжает стоять задача совершенствования качества лечения пациентов с ОИНК, уменьшения количества смертельных исходов и сокращения частоты инвалидизации. Наиболее актуальными эти проблемы остаются у пожилых пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким анестезиологическим риском.

Согласно данным литературы, эмболии отличаются наиболее яркими клиническими симптомами с их прогрессирующим нарастанием. Тромбоэмболэктомия является наиболее эффективным методом хирургической коррекции у этих больных, и ее необходимо проводить в экстренном порядке. Если эмболия произошла на фоне исходного атеросклероза артерий НК, целесообразна реконструктивная операция, объем которой должен быть по возможности минимален ввиду экстренности хирургической помощи [14, 15].

На современном этапе развития ангиохирургической помощи наиболее эффективным способом улучшения как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения больных с ОИНК являются дальнейшая работа по повышению качества экстренной помощи, ее организации, а также улучшение профилактики послеоперационных осложнений. Своевременное установление потенциальных источников тромбоэмболии и патогенетически аргументированное и рациональное лечение основного заболевания необходимы для улучшения качества жизни и выживаемости этих пациентов [2, 8].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Белов Ю.В. — http://orcid.org/0000-0002-9280-8845;

Синявин Г.В. — https://orcid.org/0000-0002-0358-8968;

Винокуров И.А. — https://orcid.org/0000-0003-0433-2523;

Мнацаканян Г.В. — http://orcid.org/0000-0001-8402-4381, e-mail: cordestro@yandex.com

Автор, ответственный за переписку: Мнацаканян Г.В. — e-mail: cordestro@yandex.com

Белов Ю.В., Синявин Г.В., Винокуров И.А., Мнацаканян Г.В. Частные аспекты острой ишемии нижних конечностей. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(6):564-567. https://doi.org/10.17116/kardio201912061

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail