Хирургические вмешательства на аортальном клапане и восходящей аорте проводятся с середины ХХ века. Первая успешная операция одновременной замены аортального клапана протезом Starr—Edwards и протезирования восходящей аорты тефлоновым протезом была проведена в 1962 г. M. Wheat [1]. В 1968 г. хирурги из Англии H. Bentall и A. DeBono [2] сообщили об успешном протезировании аортального клапана и восходящей аорты клапаносодержащим кондуитом (КСК) с реимплантацией устьев коронарных артерий в кондуит.

На сегодняшний день вмешательства на аортальном клапане являются одними из самых распространенных в кардиохирургической практике. В 2016 г. в Российской Федерации операции на аортальном клапане составили 40% от всех вмешательств при приобретенных пороках сердца. Значимое расширение аорты встречается у 15% больных с пороками аортального клапана [3]. При двустворчатом аортальном клапане этот показатель увеличивается до 40—80% [4]. Возможность одновременного протезирования корня аорты и аортального клапана, согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов, следует рассматривать при наличии порока аортального клапана и расширении восходящей аорты более 45 мм. Одной из самых распространенных методик при этой патологии является операция Bentall—DeBono [5]. Главный недостаток этой операции — применение кондуита с механическим протезом клапана, особенно у пациентов старшей возрастной группы. Существующая технология протезирования корня аорты биологическими КСК обладает серьезными недостатками. При дегенерации биологического кондуита происходит кальцинирование и деструкция не только запирательного элемента клапана, но и стенки кондуита. Это вызывает серьезные трудности при повторном хирургическом вмешательстве, связанные с полным выделением биокондуита из окружающих тканей. При этом наибольший хирургический риск связан с повторной реимплантацией устьев коронарных артерий.

В марте 2019 г. в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии Томского НИМЦ СО РАН была выполнена операция по имплантации КСК с биологическим протезом аортального клапана и системой «easy change». Эта система позволяет в случае необходимости заменить только клапанную часть кондуита.

Цель настоящего исследования — оценка первого клинического опыта имплантации КСК с биологическим протезом аортального клапана и системой «easy change».

В марте 2019 г. в клиниках «Научно-исследовательского института кардиологии» Томского национального исследовательского медицинского центра Российской академии наук (Томск) проведены три операции протезирования корня аорта КСК с биологическим протезом и системой «easy change» с реимплантацией коронарных артерий по методике Bentall—DeBono. Возраст пациентов составил 65 (пациент Н.), 69 (пациент К.) и 70 лет (пациент М.). Все больные были мужского пола с приобретенным пороком аортального клапана и аневризмой корня аорты. У всех больных отмечена хроническая сердечная недостаточность II функционального класса по NYHA. Площадь поверхности тела пациента Н. составила 1,66 м², пациента К. — 1,95 м², пациента М. — 2,2 м². При коронароангиографии не выявлено гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. Пациентам до операции и перед выпиской из стационара (через 14 дней после операции) было проведено трансторакальное эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование функции аортального клапана и левого желудочка на аппаратах Sequoia 512 Siemens-Acuson и IE33 xMatrix («Philips»). Для оценки функции протеза использовался показатель эффективной площади отверстия (ЭПО), рассчитанный по формуле, заложенной в программное обеспечение аппаратов:

ЭПО (см²) = S_ВТЛЖ · VTI₁/VTI₂,

где S_ВТЛЖ — площадь выводного тракта левого желудочка (см²), VTI₁ — субаортальный интеграл скорости кровотока (см); VTI₂ — аортальный интеграл скорости кровотока (см).

Расчет индексированной ЭПО производился для выявления потенциального протез—пациент несоответствия. Кроме того, исследовались пиковый (P_макс) и средний (P_ср) градиенты давления на аортальном клапане (после операции — на биопротезе). Оценка функции левого желудочка (ЛЖ) осуществлялась по его линейным и объемным размерам в систолу и диастолу (конечный диастолический и конечный систолический размер и объем). Конечные диастолические и конечные систолические показатели, кроме того, индексировались к площади поверхности тела. О сократительной функции ЛЖ судили по значениям фракции выброса и сердечного индекса. Степень гипертрофии миокарда оценивалась по показателю массы миокарда и индекса массы миокарда Л.Ж. Формула для расчета:

ММЛЖ = 0,8 · (1,04 · (КДРЛЖ + ТЗСЛЖ + ТМЖП)3 – КДР3) + 0,6,

где ММЛЖ — масса миокарда ЛЖ, г; 0,8 и 0,6 — поправочные коэффициенты; 1,04 — плотность миокарда (г/мл); КДРЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки ЛЖ (см); ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки (см). Все измерения производились в конце диастолы (в начале зубца R). Впервые была проведена трехмерная чреспищеводная ЭхоКГ после имплантации КСК с системой «easy change». Исследование позволяет более детально оценить работу протеза и может использоваться для пространственной и планиметрической оценки структур биологического протеза.

По данным ЭхоКГ, у пациента Н., 65 лет, диагностирован стеноз аортального клапана с пиковым градиентом давления 95 мм рт.ст., средним градиентом давления 63 мм рт.ст., ЭПО аортального клапана 1,5 см² и аневризмой корня аорты до 60 мм. У пациента К. констатирован инфекционный эндокардит, недостаточность аортального клапана 3-й степени, аневризма корня аорты до 60 мм. У пациента М., 70 лет, выявлена дисплазия соединительной ткани с недостаточностью аортального клапана 3-й степени и аневризмой восходящей аорты до 56 мм.

Время искусственного кровообращения составило 147, 140 и 140 мин у 3 пациентов соответственно. Время пережатия аорты — 130, 120 и 120 мин соответственно. Имплантировали КСК с размерами биопротеза 25 мм (пациент Н.), 23 мм (пациент К.) и 27 мм (пациент М.). Размеры протеза аорты составили 28, 26 и 30 мм соответственно. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Пиковые градиенты давления на протезе аортального клапана на 14-е сутки после операции составили 23 мм рт.ст. (протез 25 мм), 39 мм рт.ст. (протез 23 мм) и 32 мм рт.ст. (протез 27 мм). Средние градиенты давления составили 12, 21 и 17 мм рт.ст. соответственно. На протезе 25 мм показатели ЭПО и iЭПО составили 1,45 см² и 0,9 см²/м², на протезе 27 мм — 1,3 см² и 0,6 см²/м², на протезе 23 мм — 1,34 см² и 0,68 см²/м². Толщина стенки МЖП и масса миокарда не имели значимых различий. Уменьшились размерные характеристики ЛЖ (см. таблицу).

В настоящее время применение биопротезов аортального клапана у пациентов старшей возрастной группы предпочтительнее механических. По данным последних исследований, смертность достоверно не различается у пациентов старше 55 лет с биопротезами и механическими протезами аортального клапана [6]. Существуют данные, что только 33,1% пациентов после операции Bentall—DeBono имеют должный уровень международного нормализованного отношения (МНО), что сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений [7]. Напротив, превышение референсных значений МНО приводит к высокой вероятности кровотечений, в том числе жизнеугрожающих. Акустический шум после имплантации механического протеза приносит неудобство 50% пациентов [8]. Биологические протезы по гемодинамическим показателям наиболее приближены к нативному клапану. Однако биологические протезы также не лишены недостатков. Основной причиной, ограничивающей использование биопротезов, является дегенерация протеза, требующая повторного вмешательства и замены клапана.

С другой стороны, увеличение продолжительности жизни и развитие анестезиологического обеспечения приводят к увеличению доли пациентов старше 65 лет, требующих вмешательств на сердце и применения биологических протезов. Однако до настоящего времени у пациентов данной возрастной группы с пороком аортального клапана и расширением начального отдела аорты не было альтернативы в выборе протеза клапана, так как все существующие КСК имели только механический протез. Кондуит с биологическим протезом и системой «easy change» позволяет не только имплантировать биологический протез в аортальную позицию при операции Bentall—DeBono, но и заменить только запирательный элемент протеза в случае повторной операции при его дегенерации.

Имплантация КСК не вызывает технических сложностей, несмотря на конструктивные особенности данного кондуита. Разжимной элемент манжеты клапана позволяет пришивать манжету и протез аорты без запирательного элемента клапана. Согласно стандартной методике, фиброзное кольцо аортального клапана и манжета биопротеза прошиваются отдельными полифиламентными нитями на синтетических прокладках (рис. 1).

Конструкция манжеты создает возможность многократной и малотравматичной для внутрисердечных структур замены искусственного клапана в случае его дисфункции. Конфигурация КСК с биологическим протезом позволяет использовать альтернативные методы имплантации и реимплантации при миниинвазивном доступе или эндоваскулярных процедурах.

Таким образом, первый опыт применения КСК с биологическим протезом и системой «easy change» показал удобство имплантации и удовлетворительные гемодинамические результаты коррекции при возможном упрощении техники замены клапана в случае повторного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Козлов Б.Н. — https://orcid.org/0000-0002-0217-7737

Петлин К.А. — e-mail: kpetlin@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-9906-9945

Косовских Е.А. — e-mail: katekorovina93@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-5055-5950

Панфилов Д.С. — https://orcid.org/0000-0002-3614-1548

Сондуев Э.Л. — https://orcid.org/0000-0002-0835-022X;

Врублевский А.В. — https://orcid.org/0000-0002-7981-8547

Лелик Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-6032-5075

Шипулин В.М. — https://orcid.org/0000-0003-1956-0692

Автор, ответственный за переписку: Косовских Е.А. — e-mail: katekorovina93@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Козлов Б.Н., Петлин К.А., Косовских Е.А., Панфилов Д.С., Сондуев Э.Л., Врублевский А.В., Лелик Е.В., Шипулин В.М. Первый опыт использования клапаносодержащего кондуита с биологическим протезом аортального клапана и системой «easy change». Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(5):429-432. https://doi.org/10.17116/kardio201912051