Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кулябин Ю.Ю.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Горбатых Ю.Н.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздравсоцразвития России

Сойнов И.А.

Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России, ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пермь, Россия, Научный центр хирургии им. акад. М.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана, Баку, Азербайджан

Ничай Н.Р.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Зубрицкий А.В.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, Новосибирск, Россия

Богачев-Прокофьев А.В.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Караськов А.М.

ФГБУ "Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздравсоцразвития России

Сравнительная оценка методов защиты внутренних органов при хирургической коррекции коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты у детей первого года жизни

Авторы:

Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Богачев-Прокофьев А.В., Караськов А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3): 183‑193

Просмотров: 445

Загрузок: 8

Как цитировать:

Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Богачев-Прокофьев А.В., Караськов А.М. Сравнительная оценка методов защиты внутренних органов при хирургической коррекции коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты у детей первого года жизни. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):183‑193.
Kulyabin YuYu, Gorbatykh IuN, Soynov IA, Nichay NR, Zubritskiy AV, Bogachev-Prokof'ev AV, Karas'kov AM. Assessment of the perfusion strategies used for surgical repair of coarctation of the aorta and aortic arch hypoplasia in infants (in Russian only). Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2019;12(3):183‑193. (In Russ., In Engl.).
https://doi.org/10.17116/kardio201912031183

?>

Хирургическая коррекция патологии дуги аорты у новорожденных является одним из наиболее сложных вмешательств в связи с необходимостью обеспечения «сухого» операционного поля и адекватной защиты внутренних органов во время реконструкции дуги аорты на фоне искусственного кровообращения (ИК). Хирургическая техника подразумевает использование одной из стратегий перфузиологической защиты — гипотермического циркуляторного ареста (ГЦА), селективной антеградной перфузии головного (АПГМ) или АПГМ в сочетании с перфузией нижней половины тела (двойная артериальная канюляция — ДАК). Глубокая гипотермия (16—18 °С) снижает метаболические потребности и потребление кислорода, повышая толерантность к гипоксии, что позволяет увеличить время безопасной остановки кровообращения до 40—60 мин. Однако частота почечной дисфункции у новорожденных детей является достаточно высокой (38—55%) и напрямую зависит от длительности ареста [1—3]. Тщательное изучение отдаленных результатов хирургических вмешательств на фоне ГЦА показало, что структурные изменения вещества головного мозга определяются даже при длительности циркуляторного ареста менее 40 мин и являются отягощающим фактором в период реабилитации детей, перенесших операцию по поводу врожденного порока сердца (ВПС) [2, 3]. Продолжительная ишемия внутренних органов непосредственно влияет на тяжесть течения послеоперационного периода и летальность.

Методы непрерывной перфузии (АПГМ и ДАК) позволяют избежать циркуляторного ареста и работать в условиях редукции кровотока или полнопоточной перфузии с умеренной гипотермией (26—32 °С). Однако существуют данные, что АПГМ не имеет превосходства над ГЦА по эффективности защиты головного мозга, а в некоторых случаях наблюдались дополнительные нарушения в бассейне правого полушария [3]. Данные о частоте развития почечных осложнений по сравнению с ГЦА также достаточно противоречивы, так как, помимо результатов о снижении частоты развития почечных осложнений [4, 5], имеются сведения и о повышении частоты почечной дисфункции при использовании АПГМ [6]. Усовершенствованная методика АПГМ с дополнительной канюляцией нисходящей аорты распространена лишь в нескольких мировых центрах, однако результаты ретроспективных исследований [1, 7] позволяют судить об улучшении висцерального кровотока и снижении частоты неврологических осложнений по сравнению с АПГМ. До сих пор не проводилась проспективная оценка данной методики у педиатрической группы пациентов с учетом одновременного использования АПГМ и ГЦА.

Цель нашего исследования — проспективное сравнение трех основных методов перфузиологической защиты организма у детей первого года жизни с обструктивной патологией дуги аорты относительно частоты развития послеоперационных осложнений и выявления факторов риска.

Материал и методы

Дизайн исследования

Данная работа имеет дизайн пилотного одноцентрового слепого проспективного рандомизированного исследования. Проведение клинического исследования было одобрено локальным этическим комитетом и зарегистрировано в базе проспективных клинических исследований clinicaltrials.gov (регистрационный номер — NCT02835703).

На базе Национального медицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина в отделении врожденных пороков сердца Центра новых хирургических технологий в период с 2016 по 2019 г. были прооперированы 80 детей с обструктивной патологией дуги аорты. В исследование были включены 45 детей в возрасте до 1 года в соответствии с нижеперечисленными критериями (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования, flow chart. 0.5 Здесь и на рис. 2, 3: ГЦА — гипотермический циркуляторный арест; АПГМ — антеградная перфузия головного мозга; ДАК — двойная артериальная канюляция.

Критерии включения:

— возраст до 1 года;

— наличие обструктивной патологии дуги аорты, требующей хирургической коррекции в условиях ИК;

— изолированная коарктация аорты с гипоплазией дуги аорты (z-score диаметра дистальной или проксимальной части дуги аорты <–2.0);

— коарктация аорты в сочетании с септальными дефектами.

Критерии исключения пациентов из исследования:

— изолированная коарктация аорты с умеренной гипоплазией дуги аорты (z-score диаметра дистальной или проксимальной части дуги аорты >–2.0);

— унивентрикулярные пороки;

— комплексные пороки сердца, включающие обструкцию системного кровотока на уровне дуги аорты (комплекс Шона, атриовентрикулярная коммуникация, двойное отхождение магистральных сосудов от правого желудочка, транспозиция магистральных сосудов);

— дисфункция левого желудочка (снижение фракции выброса <60%);

— гипоксически-геморрагические и органические поражения центральной нервной системы (ЦНС);

— патология почек со значительным снижением экскреторной функции;

— глубокая недоношенность (гестационный возраст <32 нед);

— отказ родителей от участия в исследовании.

Все дети были разделены путем блочной рандомизации и электронной таблицы

Таблица 1. Общая характеристика пациентов Примечание. ППТ — площадь поверхности тела; ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки; ProxAoA — проксимальный сегмент дуги аорты; DistAoA — дистальный сегмент дуги аорты; DescAo — нисходящий отдел аорты.
случайных числе на три группы (см. рис. 1). Рандомизация проводилась после обследования пациента и уточнения анатомии порока. Группа ГЦА — 15 детей, которым выполнялось хирургическое вмешательство в условиях ГЦА при температуре 18 ° С; группа АПГМ — 15 детей, которым выполнялось хирургическое вмешательство в условиях селективной АПГМ при температуре 24—26 °С; группа ДАК — 15 детей, которым выполнялось хирургическое вмешательство в условиях АПГМ с перфузией нижней половины тела через дополнительную артериальную канюлю при температуре 28—32 °С.

Гипотеза исследования. Использование метода ДАК при реконструкции дуги аорты у детей сопровождается меньшей частотой развития неблагоприятных событий в раннем послеоперационном периоде.

Первичной точкой клинической эффективности являлось выявление свободы от развития неблагоприятных событий в раннем послеоперационном периоде: острая почечная дисфункция (оцененная по шкале pediatric — RIFLE [8]), неврологические осложнения (подтвержденные данными МРТ), госпитальная летальность.

Вторичными точками клинической эффективности являлись объем и длительность инотропной поддержки, необходимость в хирургическом диастазе грудины, длительность пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации.

Всем детям для оценки размеров дуги аорты, выявления сопутствующих внутрисердечных аномалий и определения показаний для хирургического вмешательства выполнялись трансторакальная эхокардиография (ТТ ЭхоКГ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и магистральных сосудов с контрастированием. В качестве контрастного вещества использовался препарат Визипак-320 в дозировке 3 мл/кг. Наличие обструкции кровотока на уровне дуги аорты и степень ее гипоплазии оценивались методом расчета z-score размеров, полученных в ходе МСКТ. Расчет z-score производился с помощью калькулятора Petterson. Гемодинамически значимой гипоплазией дуги аорты считались показатели z-score менее –2.0. Выявление септальных дефектов (дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки) с гемодинамически значимым сбросом (Qp:Qs >1,5, давление в легочной артерии >30 мм рт.ст.) являлось показанием к одномоментному закрытию дефектов.

Для исключения патологии ЦНС, первичной оценки головного мозга, а также визуализации послеоперационных неврологических очагов применялись нейросонография и МРТ до операции и на 5—7-е сутки после операции.

Для оценки адекватности перфузии тканей во время основного этапа операции выполнялась околоинфракрасная спектроскопия (NIRS). Датчики прикреплялись на лоб и поясницу для измерения сатурации в тканях головного мозга и нижней половине туловища соответственно.

Показанием для выполнения хирургической коррекции обструкции дуги аорты в условиях ИК через срединную стернотомию являлось наличие выраженной гипоплазии дуги аорты (z-score проксимального сегмента < –2,0) и/или сопутствующих септальных дефектов.

Хирургическая техника

Температурный контроль осуществлялся с использованием ректального и назофарингеального датчиков. Для инвазивного мониторинга артериального давления устанавливали артериальные зонды в правую лучевую артерию и бедренную артерию.

В условиях гипотермии использовалась рН-стат-стратегия с добавлением углекислого газа непосредственно в контур аппарата И.К. Оценка адекватности перфузии осуществлялась с помощью монитора NIRS и по среднему артериальному давлению.

Операция выполнялась через срединную стернотомию. После вскрытия перикарда выполнялась визуальная оценка анатомии сердца и магистральных сосудов. Мобилизовалась дуга аорты до уровня нисходящего отдела грудной аорты без пересечения межреберных артерий, а также выделялся артериальный проток. После начала ИК при наличии дуктус-зависимой гемодинамики дополнительная артериальная канюля устанавливалась в артериальный проток на время охлаждения больного (кроме пациентов с полнопоточной перфузией).

При использовании глубокой гипотермии венозный забор крови осуществлялся либо моноканюлей, установленной через ушко правого предсердия, либо двумя Г-образными канюлями, установленными в верхнюю и нижнюю полые вены. После начала ИК осуществлялось охлаждение пациента до 18—20 °С. Открытый артериальный проток лигировался и пересекался. После достижения заданной температуры на восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол, дополнительно в полость перикарда заливался холодный физиологический раствор. Осуществлялась полная остановка ИК, выполнялись пластика дуги аорты по одной из методик и закрытие септальных дефектов при их наличии.

При использовании АПГМ к брахиоцефальному стволу пришивался синтетический сосудистый протез из PTFE (3—3,5 мм), в который устанавливалась артериальная канюля 8 Fr. Больной охлаждался до 24—26 °С, после достижения заданной температуры на восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, брахиоцефальные сосуды окклюзировали временными клипсами типа «бульдог», в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол. Объемная скорость перфузии (ОСП) редуцировалась до 30% (20—40 мл/кг/мин) с контролем по монитору NIRS и среднему артериальному давлению. Выполнялась пластика дуги аорты. После профилактики воздушной эмболии в зоне анастомоза открывались брахиоцефальные сосуды, восстанавливалась полная ОСП с постепенным согреванием больного. При необходимости выполнялось закрытие септальных дефектов.

При использовании ДАК артериальная канюля устанавливалась либо непосредственно в восходящую аорту с проведением к брахиоцефальному стволу, либо через сосудистый протез из PTFE, фиксированный к брахиоцефальному стволу. После начала ИК верхушка сердца приподнималась, в проекции нисходящей аорты иссекался П-образный лоскут перикарда на расстоянии около 5—7 мм от диафрагмальных нервов. Перикардиальный лоскут фиксировался на держалках и использовался в качестве ретрактора сердца. Выделялась передняя поверхность нисходящего отдела грудной аорты, формировался кисетный шов и устанавливалась артериальная канюля 6 Fr. Перфузиологический объем распределялся между двумя артериальными канюлями под контролем монитора NIRS и среднего артериального давления. Больного охлаждали до 32 °C. На восходящую аорту накладывался зажим Сатинского, закрывались брахиоцефальные сосуды временными клипсами типа «бульдог», в корень аорты через кардиоплегическую канюлю доставлялся холодный кардиоплегический раствор Кустодиол. Выполнялись пластика дуги аорты и закрытие септальных дефектов при их наличии. После профилактики воздушной эмболии открывались брахиоцефальные сосуды и восходящая аорта, восстанавливалась сердечная деятельность и осуществлялось согревание больного. Первым этапом удалялась артериальная канюля из нисходящей аорты с тщательной ревизией места канюляции, затем после остановки ИК выполнялась последовательная деканюляция остальных магистральных сосудов.

После остановки сердечной деятельности нисходящая аорта отжималась зажимом Сатинского, иссекался суженный участок аорты с прилежащей дуктальной тканью. Дуга аорты рассекалась по нижней стенке до восходящего отдела, и выполнялась пластика аорты нативными тканями (расширенный анастомоз конец в конец, конец в бок) или с применением заплаты из ткани легочного гомографта. Анастомоз выполнялся рассасывающейся мононитью PDS 7−0. После снятия зажима с нисходящей аорты выполнялись профилактика воздушной эмболии в зоне анастомоза и тщательный гемостаз с дополнительным применением биологического клея.

Следующим этапом после реконструкции дуги аорты открывалась полость правого предсердия, оценивались межпредсердная и межжелудочковая перегородки на предмет дефектов. При их выявлении выполнялось закрытие дефектов заплатами из бычьего ксеноперикарда, обработанного глютаральдегидом. Заплата фиксировалась непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 6−0. Открытое овальное окно ушивалось двухрядным обвивным швом. На трикуспидальном клапане выполнялась гидравлическая проба, при явлениях недостаточности выполнялась пластика клапана в объеме комиссуропластики или шовной полукисетной аннулопластики.

Статистический анализ

Для статистической обработки полученных данных использовалось программное обеспечение StataMP 13 («StataCorp LP», США).

Проверка гипотезы о нормальности распределения признаков производилась с помощью критерия Шапиро—Уилка.

Для описательной статистики количественных нормально распределенных признаков с равенством дисперсий использовались параметрические методы: вычисление средних значений и стандартных отклонений. Качественные переменные представлены в виде относительной частоты (%). Для количественных переменных с распределением, отличным от нормального, и качественных порядковых признаков использовались медианы (25; 75 процентиль).

Определение значимости различий парных сравнений производилось с помощью непараметрического критерия знаков Уилкоксона в группах порядковых данных, парного t-критерия (при нормальном распределении признака) или непараметрического критерия знаков Уилкоксона (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных. Для определения статистической значимости различий межгрупповых (независимых) сравнений применялись критерий χ2 в группах номинальных данных, непараметрический U-критерий Манна—Уитни в группах порядковых данных, критерий Стьюдента (при нормальном распределении признака) или непараметрический U-критерий Манна—Уитни (при распределении, отличном от нормального) в группах непрерывных данных.

Для сравнения трех независимых групп и более по одному количественному признаку использовались методы непараметрической статистики (ранговый анализ вариаций по Краскелу—Уоллису, тест ANOVA). При выявлении статистически значимых различий в группах проводилось парное сравнение групп с использованием непараметрического теста Манна—Уитни с поправкой Бонферрони для преодоления проблем множественных сравнений.

Регрессионный анализ Кокса использовался для выявления предикторных переменных. Значения факторов риска выражены в виде отношения риска (ОР) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Статистически достоверным для всех использующихся методов считалось значение p<0,05.

Результаты

В исследование были включены 45 детей в возрасте от 3 до 30 сут. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Средний возраст больных в группах ГЦА, АПГМ и ДАК составил 8 (6; 21), 11 (8; 30) и 9 (4;30) сут соответственно.

В группах ГЦА и АПГМ распределение детей по половому признаку было практически равным, процент мальчиков в группах составлял 46,6 и 53,3% соответственно. Однако в группе ДАК количество мальчиков (73,3%) превалировало.

В группе ГЦА количество пациентов с низкой массой тела немного преобладало относительно двух других групп и составило 33,3%. Тем не менее группы были сопоставимы по средней массе тела и площади поверхности тела.

Всем пациентам предварительно выполнялась МСКТ с оценкой размеров дуги аорты в проксимальном и дистальном сегментах, а также диаметра нисходящей аорты. У большинства пациентов в трех группах имелись гемодинамически значимые дефекты межжелудочковой перегородки.

Дополнительно у всех пациентов была выполнена МРТ головного мозга для исключения патологии ЦНС и на предмет локальных очагов поражения.

Интраоперационные данные

Интраоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Межгрупповое сравнение интраоперационных показателей Примечание. ОСП — объемная скорость перфузии; ИК — искусственное кровообращение; здесь и в табл. 3, 5, 6: NIRS H — показатель сатурации тканей головы; NIRS L — показатель сатурации тканей нижней половины тела.
Общее время ИК и окклюзии аорты было сопоставимо во всех группах (р=0,14 и р=0,43 соответственно). Время циркуляторного ареста и снижения ОСП также не различалось между группами ГЦА и АПГМ (р=0,37), в группе ДАК 100% ОСП поддерживалась в течение всей операции.

Во время операции адекватность перфузии тканей головного мозга и нижней половины туловища оценивалась при помощи NIRS (табл. 3).

Таблица 3. Попарное межгрупповое сравнение интраоперационных характеристик
При проведении теста ANOVA средние показатели насыщения кислородом тканей головы в группе ГЦА (46; 40; 48%) были значительно ниже, чем в группах с продолжающейся перфузией (АПГМ и ДАК; р<0,001), где показатели составили 80 (83; 90) и 80% (66; 90) соответственно. Средний показатель насыщения кислородом тканей нижней части туловища также был достоверно ниже в группе ГЦА — 34% (30; 42) по сравнению с группами АПГМ и ДАК (p<0,001).

При проведении попарного межгруппового сравнения также отмечены различия между показателями NIRS нижней половины туловища в группах АПГМ — 65% (60; 72) и ДАК — 95% (90; 95) (p<0,001) (рис. 2).

Рис. 2. Значения NIRS во время основного этапа операции.

После выполнения основного этапа операции и возобновления ИК показатели NIRS головы не отличались между группами (р=0,69), в то время как насыщение кислородом тканей нижней половины туловища достоверно различалось (р<0,001). Наиболее высокие показатели отмечены у пациентов в группе ДАК — 95% (90; 95).

При проведении попарного межгруппового сравнения показателей насыщения кислородом тканей нижней половины туловища имелись достоверные различия между группами ДАК и ГЦА — 79% (70; 90) (р= 0,001), ДАК и АПГМ — 90% (84; 94) (р=0,03), ГЦА и АПГМ (р=0,015) (рис. 3).

Рис. 3. Значения NIRS после основного этапа операции.

Послеоперационный период

Данные пациентов в раннем послеоперационном периоде отображены в табл. 4.

Таблица 4. Межгрупповое сравнение послеоперационных показателей Примечание. VIS — vasoactive inotropic score; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; pRIFLE — pediatric RIFLE score.
Длительность инотропной поддержки не различалась между группами (р=0,4), однако инотропный индекс (VIS — vasoactive inotropic score) был значительно ниже в группе ДАК (р=0,03). При попарном сравнении выявлена разница между группами ДАК и ГЦА (p=0,026), между ДАК и АПГМ различия были незначимыми (р=0,41).

Почечная дисфункция (стадия F по критериям pRIFLE) встречалась в равной степени во всех группах (р=0,64), как и потребность в проведении перитонеального диализа (р=0,79). Уровень креатинина крови в течение 3 сут после операции не различался между группами (1-е сутки — р=0,86, 2-е сутки — р=0,45, 3-и сутки — р=0,26).

Относительно неврологических явлений, выявленных при МРТ после операции, группы с продолжающейся перфузией головного мозга (АПГМ, ДАК) имели значимую разницу в сравнении с группой ГЦА (АПГМ/ГЦА р=0,013; ДАК/ГЦА р=0,013).

Летальность между тремя группами не различалась и составила 13,3% в группах ГЦА и АПГМ, в группе ДАК — 6,6% (p=0,7).

В равной степени пациентам из группы ГЦА и АПГМ потребовался хирургический диастаз стернотомной раны после операции (66,7%). Данный показатель значимо не различался между группами. В группе ДАК открытая грудная клетка сохранялась в течение достоверно меньшего времени — 1 (1; 2) сут, однако значимой разницы между остальными группами выявлено не было (р=0,19). Длительность пребывания в ОРИТ и длительность госпитализации были меньше в группе ДАК без статистически значимой разницы относительно групп ГЦА и АПГМ (р=0,36 и р=0,068 соответственно).

При проведении логистической регрессии длительная выраженная кардиотоническая поддержка (VIS >12), а также наличие септальных дефектов определялись как значимые факторы риска развития острой почечной дисфункции после операции (р=0,019 и р=0,046 соответственно) (табл. 5).

Таблица 5. Факторы риска для острой почечной дисфункции
Что касается развития неврологических осложнений, значимыми факторами риска являются отсутствие перфузии головного мозга и низкий уровень сатурации тканей головы во время перфузии (NIRS) (p=0,04 и p=0,02 соответственно) (табл. 6).
Таблица 6. Факторы риска для неврологических осложнений

Обсуждение

Гипотермическая остановка кровообращения сформировала целую эпоху кардиохирургии и даже спустя полвека занимает важное место в современной клинической практике. Продолжительное время реконструкция дуги аорты сопровождалась рутинным применением циркуляторного ареста. Использование глубокой гипотермии позволяет значительно снизить метаболические потребности организма и обеспечить «безопасный» бесперфузионный период. Когда результаты хирургической коррекции у пациентов педиатрической группы значительно улучшились и летальность отошла на второй план, основной проблемой стали послеоперационные осложнения. Тщательное изучение свойств гипотермии, а также ранних и отдаленных последствий таких операций определило несколько «слабых» сторон данной методики. Несмотря на удобство и отработанную технику, ГЦА имеет определенный процент осложнений в послеоперационном периоде, связанных в первую очередь с нарушением висцерального кровотока (почечная дисфункция), а также высокий риск неврологических осложнений и полиорганной недостаточности [1, 2, 4—6, 9, 10]. Острая почечная дисфункция и неврологические осложнения не только непосредственно влияют на течение раннего послеоперационного периода, но также имеют отдаленные последствия (необходимость повторных вмешательств, инвалидизация, ухудшение качества жизни, длительная реабилитация) [8—10].

Развитие с последующим внедрением в практику альтернативных стратегий перфузиологической защиты внутренних органов позволило значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургической коррекции. Применение АПГМ в 1996 г. T. Asou [11] показало впечатляющие результаты и получило широкое распространение в ведущих кардиоцентрах. Дальнейшее развитие методики позволило доказать ее эффективное использование без глубокой гипотермии при температуре до 26 ° С, что уменьшило время ИК и частоту осложнений, связанных с влиянием низкой температуры (кровопотеря, синдром капиллярной утечки, гемолиз) [4, 11—13].

АПГМ осуществляется с помощью непосредственной канюляции брахиоцефального ствола (либо через сосудистый протез) со снижением ОСП во время основного этапа примерно до 30% (20—60 мл/кг/мин), при этом гипотермия варьирует от 18 до 26 ° С [4, 11, 12]. Однако существуют данные, что АПГМ не имеет превосходства над ГЦА по эффективности защиты головного мозга, а в некоторых случаях наблюдались дополнительные нарушения кровообращения в правом полушарии за счет предполагаемых микроэмболов и повреждения сосудистой стенки в месте канюляции [3]. Данные о частоте почечных осложнений по сравнению с ГЦА также достаточно противоречивы, так как, помимо результатов о ее снижении [4, 5], имеются сведения и о повышении частоты почечной дисфункции при использовании АПГМ [6].

В нашем исследовании мы получили значимые различия в частоте неврологических осложнений у пациентов с АПГМ в сравнении с ГЦА. Несмотря на то что результаты авторов расходятся и при ретроспективном анализе большинство указывают на меньшую частоту неврологических явлений после АПГМ, проспективное исследование S. Algra и соавт. [3] в 2014 г. не показало значимой разницы между группами АПГМ и ГЦА.

Однако использование АПГМ при температуре 26 °C не позволило улучшить послеоперационные результаты относительно почечной дисфункции. Равное количество пациентов в нашей когорте имели повышение уровня креатинина и потребовали проведения заместительной почечной терапии. Длительность перитонеального диализа незначительно варьировала между двумя группами. Предположительно теория о коллатеральном кровообращении от брахиоцефального ствола при АПГМ не имеет подтверждения, а применение гипотермии позволяет обеспечить защиту почек во время редукции кровотока [5, 6, 9]. Согласно исследованию S. Algra и соавт. [5] в 2012 г., пациенты с ГЦА имели более высокий уровень биомаркеров почечного повреждения, чем группа пациентов после АПГМ, при этом гипотермия в группе АПГМ достигала 18 ° С. И.А. Корнилов и соавт. [6] также указывают на протективные свойства гипотермии при редукции ОСП.

Последующее усовершенствование методики АПГМ привело к возможности сохранять полную перфузию как верхней, так и нижней половины тела при помощи ДАК. Y. Imoto и соавт. [14] в 1999 г. описали методику ДАК, при которой вторая артериальная канюля устанавливается в нисходящую аорту через задний листок перикарда или непосредственно в просвет пересеченной аорты. J. Hammel и соавт. [1] активно популяризируют эту методику, докладывая о преимуществах ДАК над ГЦА при охлаждении до 32 °C во время реконструкции дуги аорты как у пациентов с коарктацией/перерывом дуги аорты, так и у новорожденных с унивентрикулярной гемодинамикой. В настоящее время данная методика распространена лишь в нескольких мировых центрах, однако результаты ретроспективных исследований позволяют судить об улучшении висцерального кровотока и снижении частоты неврологических осложнений по сравнению с АПГМ [1, 7, 15].

В отличие от результатов J. Hammel и соавт. мы не получили значимой разницы относительно острой почечной дисфункции у пациентов в группе ДАК по сравнению с ГЦА и АПГМ. Несмотря на то что сатурация околопочечных тканей была значительно выше, это не повлияло на частоту применения перитонеального диализа и рост креатинина после операции. Наиболее интересным является значительное уменьшение длительности и объема инотропной поддержки у пациентов после ДАК в сравнении с АПГМ и ГЦА, которая явилась фактором риска развития почечной дисфункции.

Мы также выявили снижение длительности хирургического диастаза грудной клетки, длительности пребывания в ОРИТ и госпитализации у пациентов из группы ДАК, однако эти данные не показали статистической значимости, что, вероятнее всего, связано с малой выборкой пациентов.

Ограничения исследования

Настоящее исследование является пилотным и проводилось на базе одного центра, поэтому размер выборки в 15 пациентов в каждой группе может ограничивать значимость полученных результатов. Отсутствие интраоперационных данных краниальной допплерографии и специфических маркеров почечного повреждения также может ограничить значимость полученных данных относительно послеоперационных осложнений.

Заключение

Методики с непрерывной перфузией на фоне умеренной или легкой гипотермии сопровождаются значительно меньшей частотой неврологических осложнений в сравнении с ГЦА. Использование АПГМ или ДАК не влияет непосредственно на частоту развития острой почечной дисфункции по сравнению с ГЦА, однако поверхностное охлаждение с полнопоточной перфузией позволяет снизить объем необходимой инотропной поддержки в послеоперационном периоде, которая является фактором риска развития почечной дисфункции. Использование метода полнопоточной перфузии не снижает потребность в хирургическом диастазе стернотомной раны и значимо не влияет на время пребывания в ОРИТ. Снижение сатурации тканей верхней части тела при отсутствии перфузии является фактором риска развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А..

Сбор и обработка материала — Кулябин Ю.Ю., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Сойнов А.В..

Статистическая обработка данных — Кулябин Ю.Ю., Сойнов И.А..

Написание текста — Кулябин Ю.Ю..

Редактирование — Богачёв-Прокофьев А.В., Горбатых Ю.Н., Караськов А.М..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Информация об авторах:

Кулябин Ю.Ю. — e-mail: y.y.coolyabin@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-2361-5847

Горбатых Ю.Н. — e-mail: yng@meshalkin.ru

Сойнов И.А. — e-mail: i_soynov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3691-2848

Ничай Н.Р. — e-mail: n_nichay@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0002-1763-9535

Зубрицкий А.В. — e-mail: a_zubritskij@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4666-2571

Богачёв-Прокофьев А.В. — e-mail: a_bogachev@meshalkin.ru; https://orcid.org/0000-0003-4625-4631

Караськов А.М. — e-mail: kam@nricp.ru; https://orcid.org/0000-0001-8900-8524

Автор для корреспонденции: Кулябин Ю.Ю. — e-mail: y.y.coolyabin@gmail.com

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кулябин Ю.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А., Ничай Н.Р., Зубрицкий А.В., Богачёв-Прокофьев А.В., Караськов А.М. Сравнительная оценка методов защиты внутренних органов при хирургической коррекции коарктации аорты с гипоплазией дуги аорты у детей первого года жизни. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2019;12(3):183-193. doi: 10.17116/kardio201912031

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail