Известно, что бимаммарное коронарное шунтирование (БиМКШ) зарекомендовало себя как один из лучших методов открытой реваскуляризации миокарда у части пациентов [1]. Наряду с положительным эффектом от использования множественного коронарного шунтирования артериальными кондуитами при выполнении указанной методики появляется широкая возможность применять технологию «no-touch aorta», что в свою очередь делает БиМКШ очень полезным в качестве профилактики периоперационных инсультов [2]. Кроме того, учитывая современную тенденцию к максимальному использованию миниинвазивных и гибридных технологий в открытой хирургии, в частности в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), БиМКШ приобретает особую ценность [3]. Однако, несмотря на наличие объективных преимуществ, существует ряд ограничений, не позволяющих применять данную технологию у всех без исключения пациентов. Среди факторов риска, ограничивающих рутинное использование обеих ВГА, можно выделить сахарный диабет (СД) [4], ожирение [5], хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ) [6], высокую вероятность развития раневых осложнений и др. [7]. Также в многочисленных исследованиях не утихают споры касательно ближайших и отдаленных послеоперационных результатов стандартного коронарного шунтирования (КШ) с использованием только одной ВГА и БиМКШ [8]. Неоднозначность позиции в отношении применения обеих ВГА привела нас к анализу собственного опыта и результатов.

Цель исследования — оценить отдаленные послеоперационные результаты БиМКШ.

В исследование вошел 571 пациент, которым проведено КШ в период с 2004 по 2016 г. с использованием технологии БиМКШ, а также стандартное КШ с одной ВГА и аутовеной. Исследование носило ретроспективный характер, применялся метод сплошной выборки включения пациентов; 479 (83,9%) из них составили мужчины, 92 (16,1%) — женщины. Средний возраст больных 58,6±7,3 года (от 37 до 75 лет). У всех пациентов имелись гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий более 50%. Среди обследованных I функциональный класс (ФК) стенокардии по классификации Канадской ассоциации кардиологов (CCS) выявлен у 60 (10,5%) больных, II — у 212 (37,1%), III — у 299 (52,4%) и IV ФК не встречался. Исходно средний ФК составил 2,4±0,7.

Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе имели 412 (72,1%) больных. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) ранее выполнялось у 49 (8,6%) пациентов. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 29 (5%) больных.

Первую стадию хронической сердечной недостаточности (ХСН) по Василенко—Стражеско имели 427 (74,8%) пациентов, IIa стадию — 144 (25,2%), IIб и III стадии не наблюдались. I ФК сердечной недостаточности по Нью-Йоркской классификации имели 130 (22,8%) больных, II — 413 (72,3%), III — 28 (4,9%) больных, IV класс не отмечен ни у одного пациента. Предоперационная фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) в среднем составила 57,1±9%.

Проводился анализ наличия изменений в других сосудистых бассейнах ввиду мультифокального характера атеросклероза. Значимое (стеноз более 50%) поражение артерий нижних конечностей встречалось у 138 (24,1%) пациентов, висцеральных артерий — у 1 (0,2%), экстракраниальных артерий — у 256 (44,3%) пациентов.

Всем пациентам в предоперационном периоде выполнялась оценка липидного профиля. Дислипидемию имели 195 (34,1%) больных. Средний уровень общего холестерина составил 5±1 ммоль/л, триглицеридов — 2±0,8 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — 3±0,8 ммоль/л, липопротеинов высокой плотности — 1,1±0,2 ммоль/л, индекс атерогенности составил 4±1,6.

Ожирение I степени встречалось у 171 (29,9%) пациента, II степени — у 26 (4,5%), III степени — у 1 (0,2%). СД встречался у 72 (12,6%) исследуемых, ХОБЛ — у 13 (2,3%) больных.

В качестве хирургической коррекции ИБС проводились КШ с использованием двух ВГА и аутовенозное шунтирование. Секвенциальное шунтирование применялось у 49 (8,6%) пациентов, Y-образный анастомоз — у 35 (6,1%). У 535 (93,7%) пациентов левая ВГА (ЛВГА) выделялась «на лоскуте», у 36 (6,3%) — методом скелетизации; правая ВГА (ПВГА) — у 260 (45,5%) и 41 (7,2%) больных соответственно.

При анализе протоколов операций также оценивали условия проведения вмешательств (на работающем сердце — off-pump, с использованием ИК — on-pump, с использованием параллельного ИК — off-clamp), длительность ИК, время пережатия аорты. У 522 (91,5%) пациентов КШ выполнялось в условиях ИК, у 43 (7,5%) — на работающем сердце и у 6 (1%) — в условиях параллельного И.К. Средняя длительность ИК составила 102,5±28 мин, среднее время пережатия аорты — 68,4±21 мин.

Аневризму ЛЖ имели 28 (4,9%) пациентов, что потребовало проведения КШ в сочетании с вентрикулопластикой.

Сравнивая обе группы в отдаленном послеоперационном периоде, обращали внимание на возникновение таких осложнений, как инсульт, ИМ, необходимость в ЧКВ и смерть пациента от сердечно-сосудистых осложнений, а также на увеличение/уменьшение ФВ ЛЖ и ФК стенокардии, взятых в качестве вторичных контрольных точек.

Формирование баз данных проводилось в Microsoft Office Excel 2010 («Microsoft Corporation», США). Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием пакета статистических программ Statistica (версии 8.0.360.0, «StatSoft, Inc.», США). Использовались методы описательной статистики: для количественных переменных данные представляли в формате М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, а также Me±Q в случае распределения, отличного от нормального, где Ме — медиана, Q — квартильное отклонение, для качественных переменных — в виде процентного отношения.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от хирургической технологии. 1-я группа включала 301 (52,8%) пациента, которым было выполнено БиМКШ в изолированном виде либо в сочетании с аортокоронарным шунтированием. 2-я группа включала 270 (47,2%) больных, которым выполнялось маммарно-коронарное и аутовенозное шунтирование. Средний период наблюдения составил 6,5±3,1 года.

У пациентов 1-й и 2-й групп проанализированы различия по основным клинико-анамнестическим и инструментальным показателям, оцененным в дооперационном периоде.

Исходные показатели окклюзионно-стенотического поражения согласно протоколам коронароангиографий (КАГ) в 1-й и 2-й группах значимо не отличались (табл. 1).

Не выявлено различий по среднему возрасту, выраженности ФК стенокардии и ХСН. В группе БиМКШ мужчин было достоверно больше (271 (90%) против 208 (77,7%); p<0,05). Соответственно во 2-й группе отмечено достоверно большее количество женщин (30 (10%) против 62 (23,3%) (p<0,05)). Значимых различий между сравниваемыми группами по таким факторам, как СД, дислипидемия, ФВ ЛЖ, постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), ОНМК, ЧКВ и поражение других артериальных бассейнов, найдено не было (табл. 2).

В ходе анализа протоколов операций не выявлено достоверных различий по количеству Y-образных анастомозов и вмешательств, проведенных на параллельном И.К. Однако продолжительность ИК (107,3±31,7 мин против 97,6±23,6 мин; p<0,05) и время пережатия аорты (73,1±24,6 мин против 63,8±16,9 мин; p<0,05) были достоверно больше в группе БиМКШ. Количество операций off-pump было больше в 1-й группе — 33 (10,9%) против 10 (3,7%) (p<0,05), тогда как операций в условиях ИК оказалось достоверно больше во 2-й группе — 264 (87,7%) против 258 (95,5%) (p<0,05).

Индекс реваскуляризации в сравниваемых группах оказался сопоставимым, несмотря на то что секвенциальное шунтирование встречалось достоверно чаще в 1-й группе — 41 (13,6%) против 8 (2,9%) (p<0,05) (табл. 3).

В госпитальном периоде у пациентов сравниваемых групп отмечалась сходная частота ранних послеоперационных осложнений. Достоверные различия непосредственных результатов наблюдались лишь по общей кровопотере (484±70,6 мл против 506±23 мл; p<0,05) и осложнениям со стороны грудины в виде поверхностной стернальной инфекции (25 (8,3%) против 9 (3,3%); p<0,05) (табл. 4).

В отдаленном послеоперационном периоде отсутствовали значимые различия по частоте таких осложнений, как ОНМК, ИМ, ЧКВ и летальность.

В ходе коронарошунтографии у части пациентов (143 (47,5%) в 1-й группе и 142 (52,6%) во 2-й соответственно) отмечено более значимое прогрессирование стеноза правой коронарной артерии во 2-й группе (87,6±16,3% против 95,7±6,9%; p<0,05). Стенозы в других коронарных артериях увеличились незначимо.

Также во 2-й группе достоверно меньшее количество кондуитов ЛВГА сохраняли свою проходимость в отдаленном периоде, и чаще происходила их окклюзия (7 (2,3%) против 19 (7%); p<0,05). Значимых различий по окклюзиям аутовенозных шунтов в отдаленном периоде не найдено.

ФВ ЛЖ была достоверно меньше в группе МКШ+АКШ (55±8,4% против 53,2±10,4%; p<0,05), несмотря на то что исходно достоверные различия отсутствовали. Также в этой группе ФК стенокардии оказался выше по сравнению с 1-й группой (2,4±0,6 против 2,6±0,5; p<0,05) (табл. 5).

БиМКШ представляет собой современный и высокоэффективный метод хирургического лечения ИБС. По некоторым данным, отдаленные результаты не только сопоставимы с группой КШ с использованием одной ВГА, но в ряде случаев превосходят таковые. Так, S. Buttar и соавт. [9] в метаанализе почти 90 000 больных показали, что, несмотря на высокую вероятность развития глубокой стернальной инфекции в ближайшем послеоперационном периоде при использовании обеих ВГА, выживаемость и отдаленные результаты лучше в группе БиМКШ.

Вместе с тем общемировой процент выполнения БиМКШ, несмотря на такие результаты, невысок и составляет, согласно современной статистике, всего 4—12% [10].

Мы оценили собственный опыт выполнения БиМКШ и сравнили две группы: в одну включались пациенты, у которых использовались обе ВГА, в другую — только одна. Оказалось, что по исходным предоперационным данным группы были практически сопоставимы, единственным значимым различием явился пол пациента: в группе БиМКШ было больше мужчин и меньше женщин по сравнению с контрольной группой. Безусловно, фактор половой принадлежности может играть весомую роль, так как сам по себе женский пол в известной степени является фактором риска КШ и даже включен в такую прогностическую шкалу, как EuroSCORE [11]. Однако существуют публикации, говорящие о том, что применение обеих ВГА не зависит от этого фактора [12].

Среди интраоперационных показателей, которые также значимо различались в группах, оказались время ИК, время пережатия аорты, количество процедур, выполненных на работающем сердце, в условиях ИК, а также техническая особенность выполнения дистальных анастомозов в виде секвенциального шунтирования. Учитывая относительно более продолжительную процедуру БиМКШ, которая включает технически достаточно требовательную работу с большим количеством артерио-артериальных анастомозов, закономерно, что в этой группе операции с ИК продолжались дольше и имели более длительное пережатие аорты. Кроме этого, более частое применение секвенциального шунтирования также было характерно для БиМКШ. В небольшом канадском исследовании в 2014 г. было показано, что секвенциальное шунтирование довольно активно применяется в ходе БиМКШ и является достаточно безопасным методом реваскуляризации миокарда [13]. Что касается технологии оff-pump, которая использовалась значимо реже в группе стандартного КШ и чаще у пациентов с БиМКШ, то это может быть объяснено следующим образом: несмотря на то что в нашем центре в силу устоявшейся традиции и опыта преобладает КШ в условиях ИК, в случаях БиМКШ off-pump применялась технология «no-touch aorta», что позволило снизить риск развития периоперационного инсульта у пациентов с выраженными атеросклеротическими изменениями восходящей аорты.

Непосредственные результаты показали разницу в группах лишь по кровопотере и частоте поверхностной стернальной инфекции, которая достоверно чаще развивалась в группе БиМКШ.

У части пациентов была проведена коронарошунтография, которая позволила оценить не только проходимость кондуитов, но и прогрессирование атеросклеротического окклюзионно-стенотического процесса в нативных коронарных артериях. Так, было доказано, что процент окклюзий ЛВГА у пациентов в группе стандартного КШ был выше, а степень стеноза ПКА в этой же группе достоверно отличалась от группы БиМКШ и увеличилась с 88,9±14,4% перед вмешательством до 95,7±6,9% в отдаленном послеоперационном периоде. Последний факт, возможно, говорит об особой коронаропротективной роли множественного артериального шунтирования в силу того, что, в частности, ВГА являются мощными донорами вазоактивных и антиатеросклеротических веществ [14].

В нашем исследовании не обнаружено достоверных различий по таким крупным сердечно-сосудистым событиям, как инсульт, ИМ, ЧКВ и смерть пациента от сердечно-сосудистых причин. Это позволило сделать вывод о том, что в целом группы оказались сопоставимы, и разницы по отдаленным послеоперационным результатам между ними нет. Об этом же говорят и некоторые другие исследования, рассматривающие БиМКШ как лучший способ реваскуляризации миокарда по сравнению с использованием одной ВГА в контексте отдаленных результатов [15].

Однако при анализе вторичных конечных точек были обнаружены значимые различия. Так, в группе БиМКШ пациенты имели достоверно более высокую ФВ ЛЖ и более низкий ФК стенокардии напряжения в отдаленном послеоперационном периоде по сравнению со 2-й группой. Косвенно это может свидетельствовать о лучшей перфузии миокарда в долгосрочном периоде за счет артериальных кондуитов и, как следствие, лучших клинико-функциональных показателях. Последнее вполне может согласовываться с исследованием, проведенным S. Chung [16] в 2014 г. по поводу ишемической дисфункции Л.Ж. Автор показал значимый прирост ФВ ЛЖ после применения технологии БиМКШ.

Несмотря на полученные данные, нужно признать, что исследование имеет свои недостатки, среди которых можно выделить и неоднородность хирургических групп, и условия проведения on- или off-pump процедур, и некоторые особенности шунтирования, а также исходные половые различия. Накопленный опыт требует переосмысления, а также всестороннего дальнейшего изучения с учетом указанных недостатков.

Несмотря на некоторые незначительные предоперационные и интраоперационные различия в группах, доказано, что БиМКШ сопоставимо со стандартным КШ по частоте сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, однако группа БиМКШ демонстрирует лучшие показатели проходимости как нативных коронарных артерий, так и самих кондуитов, а также улучшает ФВ ЛЖ и снижает ФК стенокардии напряжения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Фролов А.В..

Сбор и обработка материала — Фролов А.В., Нишо-нов А.Б.

Статистическая обработка данных — Фролов А.В., Нишонов А.Б.

Написание текста — Фролов А.В., Нишонов А.Б., Загородников Н.И..

Редактирование — Иванов С.В., Барбараш Л.С..

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

А.В. Фролов — e-mail: kjerne@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-1746-8895

А.Б. Нишонов — https://orcid.org/0000-0002-9732-8218

Н.И. Загородников — https://orcid.org/0000-0003-3539-0291

С.В. Иванов — https://orcid.org/0000-0002-9070-5527

Л.С. Барбараш — https://orcid.org/0000-0001-6981-9661