В последние годы оперативные вмешательства по поводу синдрома верхней грудной апертуры (СВГА) стали одними из часто выполняемых в отделениях сосудистой хирургии, в том числе и в Республике Таджикистан [1, 2]. Различные варианты этого синдрома встречаются у 0,3—2% населения, в основном среди лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста (18—40 лет), что делает проблему еще более актуальной в плане социальной и трудовой реабилитации [2—4]. Из-за неспецифичности и многогранности клинических проявлений эти пациенты часто лечатся по поводу других заболеваний с временным эффектом, что способствует снижению качества их жизни, а в некоторых случаях — лишению трудоспособности [2].

Увеличение продолжительности заболевания в результате несвоевременной диагностики приводит к развитию ряда неврологических и сосудистых осложнений, в частности тромбозу сосудов верхних конечностей, тромбоэмболии дистального артериального русла с развитием постэмболической окклюзии, образованию аневризм, компрессии нервных стволов с развитием парезов и параличей, гипотрофией и нарушением двигательной функции сухожильно-мышечного аппарата руки [1—5]. Эти осложнения встречаются у 0,2—14,4% пациентов с СВГА [3, 4, 6, 7]. Часто сосудистые и неврологические осложнения возникают при добавочном шейном ребре и косто-клавикулярном синдроме, реже при скаленус-синдроме, неправильном сращении переломов ключицы и аномалии костного скелета верхней грудной апертуры [5].

Нередким осложнением СВГА является синдром Педжета—Шреттера — острый тромбоз подключичной вены, который возникает вследствие превалирования фактора компрессии на венозный сосуд [2, 6]. Следует отметить, что компрессионный генез венозного тромбоза удается установить лишь после разрешения клинических симптомов острого тромботического процесса.

Длительное сдавление подключичной артерии в промежутке между первым ребром и ключицей сопровождается гиперплазией и утолщением ее стенки, а в последующем приводит к хронической окклюзии или формированию аневризмы [1, 3, 5]. Образующиеся при этом пристеночные тромбы могут отторгаться при активном движении в суставе и приводить к тромбоэмболии периферических артерий. Попытки неоднократных тромбэктомий часто безуспешны, так как сохраняются органические изменения в стенке сосуда. Вместе с тем проведение корригирующих операций на пораженном сегменте на фоне воспаленной стенки артерии нередко сопровождается высоким риском развития специфических и неспецифических осложнений [2, 3, 7].

Эмболия дистального артериального русла (пальцевые артерии, артерии кисти и предплечья) относится к наиболее частым регистрируемым осложнениям СВГА, которые в ряде случаев являются первыми проявлениями этой патологии и протекают особо тяжело из-за протяженности эмболизации. При развитии данного осложнения ряд авторов [2, 4] рекомендуют консервативную терапию, другие [5, 7] считают, что только хирургические вмешательства, направленные на десимпатизацию конечности, приводят к улучшению кровообращения.

Таким образом, различные формы СВГА в практике хирургов встречаются чаще, чем об этом сообщается в литературе. Большинство врачей мало осведомлены о сосудистых осложнениях, что является главной причиной диагностических и тактических ошибок при оказании экстренной хирургической помощи.

Цель настоящего исследования — обобщение собственного опыта лечения сосудистых осложнений синдрома верхней грудной апертуры.

Работа основана на результатах диагностики и хирургического лечения 27 пациентов (11 (40,7%) мужчин и 16 (59,3%) женщин. Возраст больных с осложненными формами СВГА, находившихся в отделении сосудистой хирургии РНЦССХ МЗ и СЗН РТ в период с 2000 по 2017 г., варьировал от 12 до 43 лет (средний возраст 32,2±4,5 года). Характеристика нозологических форм СВГА и его осложнений приведена в таблице.

При тромбоэмболических осложнениях, редко возникающих на фоне СВГА, как правило, мало кто из хирургов думают о компрессионных причинах острой ишемии. В подобных случаях действия врача в основном направлены на поиск сердечных (чаще) или сосудистых эмбологенных заболеваний. В связи с этим обследование пациентов обычно начинают с ЭхоКГ, ЭКГ и рентгенологического исследования. Лишь в специализированных сосудистых центрах тщательно изучают анамнез заболевания и проводят тесты на наличие компрессионных причин.

В наших наблюдениях диагноз устанавливался на основании клинических проявлений заболевания, тщательного сбора анамнеза, указывающего на наличие длительно существующих симптомов заболевания, результатов компрессионных проб и дополнительных методов исследования — ультразвукового дуплексного ангиосканирования (n=27), рентгенографии шейно-грудного отдела позвоночника с захватом I ребра и ключицы в двух проекциях (n=27), ангиографии (n=16).

Все пациенты в последующем находились под строгим диспансерным наблюдением, каждые 3—6 мес после лечения проводилось как клиническое обследование, так и дуплексное ангиосканирование сосудов оперированной конечности.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование являлось основным методом первичной диагностики сосудистых осложнений и позволяло во всех случаях установить уровень и характер поражения, выбрать дальнейшую тактику ведения пациентов. При тромбозе подключичной артерии, артерий плеча и предплечья, как правило, регистрировался коллатеральный кровоток с линейной скоростью не более 12—22 см/с. В ряде случаев также отмечали постстенотическое расширение подключичной артерии дистальнее уровня компрессии, в одном случае тотальный тромбоз пальцевых артерий, поверхностной и глубокой ладонных артериальных дуг.

Основными ультразвуковыми признаками тромботического поражения подключичной вены явились гипоэхогенные структуры в просвете вены, утолщение ее стенки за счет воспаления и некоторое увеличение диаметра на измененном участке.

При тромбоэмболических осложнениях другой этиологии хирургическая тактика определялась на основании клинического обследования больного и допплерографии. Однако при выборе тактики лечения артериальных осложнений СВГА решающую роль играла ангиография. При аневризме подключичной артерии она позволяла не только определить локализацию, размеры и форму аневризмы, но и оценить состояние сосуда в зоне сдавления и за его пределами.

Для тромботического поражения (травматическая окклюзия) подключичной артерии характерными были утолщение стенки сосуда, органические включения в его просвете, отсутствие контрастирования, а также наличие обильной сети коллатеральных сосудов.

Таким образом, тщательно собранный анамнез, наличие характерных признаков основного заболевания, а также данных инструментальных методов исследования позволили выявить этиологию острой ишемии конечности и выбрать рациональную тактику лечения.

Следует отметить, что, несмотря на одинаковые клинические признаки острой ишемии разной этиологии, некоторые отличия все же имеются при компрессионной форме. Так, наличие некоторых симптомов заболевания (боли в плечевом поясе, онемение конечности в определенном положении, низкие цифры АД на пораженной руке, слабость, утомляемость и похолодание пальцев кисти еще до развития острой ишемии) свидетельствовало о возможной компрессии сосудисто-нервного пучка в области верхней грудной апертуры.

При синдроме Педжета—Шреттера мы придерживались двухэтапной тактики лечения: на первом этапе проводилась консервативная терапия острого тромбоза, а в последующем хирургическим методом устраняли причину, вызвавшую компрессию вены.

Объем консервативной терапии включал в себя применение антикоагулянтов, антиагрегантов, флеботоников, противовоспалительных и улучшающих реологические свойства крови препаратов, которые позволили остановить прогрессирование тромботического процесса и купировать воспаление. В последующем прием пероральных антикоагулянтов и флеботоников продолжался, что способствовало частичной реканализации подключичной вены в течение 2—4 мес. Спустя 3—7 мес в 10 случаях пациентам было выполнено оперативное вмешательство, направленное на устранение основной причины компрессии (трансаксиллярная резекция I ребра (n=9), высокая скаленотомия (n=2). Все эти операции были выполнены в сочетании с шейно-грудной симпатэктомией, которая, с нашей точки зрения, дополняет эффект операции, устраняет периферический спазм.

При артериальных осложнениях, сопровождавшихся острой ишемией руки, во всех случаях проводилось экстренное оперативное лечение в объеме открытой ретроградной тромбэктомии из подключичной и подмышечной артерий. Второй этап операции по ликвидации основной причины тромбоза выполнялся либо одновременно с тромбэктомией (в 6 случаях), либо после регресса симптомов острой ишемии конечности в рамках одной госпитализации (в 1 наблюдении). Тем не менее следует отметить, что в некоторых случаях отмечался повторный тромбоз сосуда сразу после тромбэктомии до наложении кожных швов. При неэффективности 2—3 попыток тромбэктомии из подключичной артерии следует предполагать наличие органических изменений сосуда на уровне его компрессии. В таких случаях следует произвести экстренную ангиографию или приступить к незамедлительной ревизии подключичной артерии. В наших наблюдениях экстренное устранение компрессионного фактора имело место в 6 случаях.

Трое пациентов с эмболией пальцевых артерий, артерий кисти и предплечья на первом этапе получили консервативную терапию с применением низкомолекулярного гепарина и вазапростана в течение 10 дней, которая значительно улучшила кровообращение в кисти. Однако в последующем у этих пациентов сохранились умеренно выраженные ишемические симптомы. Тем не менее плановые оперативные вмешательства выполнены во всех случаях (удаление рудиментарного ребра, шейно-грудная симпатэктомия из надключичного доступа).

Два пациента с травматическими аневризмами подключичной артерии, осложненными периферической эмболией, были оперированы в отсроченном порядке в виду субкомпенсированной ишемии. Им выполнена резекция травматической ложной аневризмы с протезированием подключично-подмышечного сегмента синтетическим протезом и антеградная тромбэктомия. Операции завершались лишь после убедительной клинической или допплерографической регистрации магистрального кровотока в сосудах предплечья.

В послеоперационном периоде всем пациентам с артериальными осложнениями продолжалась консервативная терапия, основным компонентом которой были антикоагулянты. В 2 случаях наблюдались брахиоплексит и нагноение раны, которые были успешно ликвидированы консервативными мероприятиями.

Непосредственные и отдаленные результаты изучены у всех больных. Как известно, полная реканализация подключичной вены не наступает после ее тромбоза. Эти пациенты в течение 6—9 мес продолжали применять антикоагулянты непрямого действия с эластической компрессией верхней конечности. Однако некоторый отек конечности как проявление посттромботического синдрома сохранялся во всех случаях. Полный регресс ишемического синдрома при артериальных осложнениях отмечался в срок от 1 до 30 дней после операции.

Отдаленные результаты лечения в зависимости от типа сосудистых осложнений приведены на рисунке.

Хороший результат (полный регресс сосудисто-неврологической симптоматики) отмечен у 20 (74,1%) пациентов; удовлетворительный (исчезновение болевого синдрома, положительная динамика венозного кровообращения в конечности) — у 6 (22,2%); неудовлетворительный результат (уменьшение болевого синдрома с сохранением субкомпенсации венозного кровообращения) — у 1 (3,7%) пациента.

Тромбоэмбологенными причинами острой артериальной недостаточности верхних конечностей в 0,5—11,7% наблюдений являются различные формы синдрома верхней грудной апертуры [2, 3, 7]. Наиболее частыми из них являются добавочные шейные ребра и косто-клавикулярный синдром (ККС). Согласно данным E. Criado и соавт. [8] с 13-летним опытом лечения этих больных, частота артериальных форм СВГА достигает 14,4% (41 пациент с артериальными осложнениями из 284 больных с СВГА, перенесших оперативное лечение). Однако, как указывают Ch. Vemuri и соавт. [5], артериальные осложнения наблюдаются реже, чем неврологические. Так, по данным авторов, за период 2008—2016 гг. при лечении 1401 пациента с СВГА артериальные осложнения были выявлены лишь у 40 (2,9%).

Механизм развития тромбоза подключичной артерии и периферической эмболии при ККС заключается в гиперплазии и фиброзе стенки сосуда вследствие длительной хронической травматизации сосуда в пространстве между ключицей и первым ребром. Последующий стеноз с формированием пристеночных тромбов может стать причиной эмболии или острого тромбоза подключичной артерии. Такой вариант, по данным L. Marine и соавт. [7], встречается у 44,4% пациентов с артериальными осложнениями СВГА. В некоторых случаях указанные механизмы органического поражения могут привести к пролежню стенки артерии с формированием ложной аневризмы. Так, по данным E. Criado и соавт. [8], частота развития аневризмы подключичной артерии при длительной травматизации сосуда между первым ребром и ключицей составляет 85%. Согласно некоторым данным [9, 10], в отдельных случаях она может стать причиной ретроградной эмболии сосудов головного мозга с развитием острого нарушения мозгового кровообращения.

В острой стадии ишемии мало кто из хирургов предполагают наличие у больного синдрома верхней грудной апертуры. Неустраненная причина тромбоза может стать поводом для неоднократных операций в связи с рецидивом тромбоза. В связи с этим все пациенты с артериальными и венозными тромбозами верхних конечностей, особенно при отсутствии явных сердечно-сосудистых эмбологенных заболеваний, нуждаются в обследовании на предмет синдрома верхней грудной апертуры (тесты на компрессию сосудисто-нервного пучка сразу после восстановления кровотока в конечности). Наличие в анамнезе признаков хронических сосудистых и неврологических нарушений, перенесенных травм, увлечения физическими упражнениями на мышцы груди и верхних конечностей, а также специальные методы исследования позволяют выявить синдром верхней грудной апертуры и устранить его одномоментно с тромбэмболэктомией или поэтапно с благополучными результатами.

Венозные осложнения СВГА, включающие тромбоз подключично-подмышечного сегмента, чреваты развитием тромбоэмболии легочной артерии, встречающейся в 10% случаев [6].

Согласно данным некоторых исследователей [3], перенесенные травматические повреждения плечевого пояса и ключицы, длительные упорные тренировки, а также аномалии развития структур верхней грудной апертуры, которые чаще всего констатируются у лиц молодого возраста, участвуют в генезе СВГА, в частности, ее артериальной формы.

Наиболее информативными методами диагностики СВГА считается спиральная компьютерная (СКТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография, позволяющая одновременно диагностировать как артериальную, так и венозную форму СВГА, определить диаметр и протяженность пораженного участка сосудов, а также определить вовлеченность мышечно-сухожильного компонента в патогенез экстравазальной компрессии. Указанные визуализирующие методы также служат для оценки результатов лечения и своевременной диагностики развившихся осложнений [11].

Своевременная диагностика косто-клавикулярного синдрома и добавочного шейного ребра позволяет одномоментно или поэтапно устранить острую ишемию конечности и ее причину с отличными результатами, уменьшая риск повторного тромбоза и эмболии. При венозных тромботических повреждениях верхних конечностей необходимо исключить их компрессионный генез, при этом стоит придерживаться двухэтапной тактики лечения — на первом этапе провести консервативную терапию, далее выполнить декомпрессию подключичной вены спустя 3—6 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г., О.Н., Д.С.

Сбор и обработка материала — О.Н., Д.Р., А.З.

Статистическая обработка — О.Н., Е.К.

Написание текста — О.Н., А.Г.

Редактирование — А.Г., С.Д., Е.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Гаибов Алиджон Джураевич — член-корреспондент Академии медицинских наук Республики Таджикистан, д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, куратор отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан, президент Академии медицинских наук Республики Таджикистан;

Султанов Джавли Давронович — д.м.н., проф. кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, профессор отделения хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан;

Рахмонов Джамахон Ахмедович — к.м.н., соискатель Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан;

Нематзода Окилджон — к.м.н., ведущий научный сотрудник Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Республики Таджикистан, e-mail: sadriev_o_n@mail.ru;

Зугуров Абумансур Хурсандович — очный аспирант кафедры хирургических болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино;

Калмыков Еган Леонидович — к.м.н., ведущий научный сотрудник Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.