Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Федулова С.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Дзеранова А.Н.

Отделение хирургии пороков сердца Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Москва, Россия

Коронарно-правопредсердная фистула

Авторы:

Белов Ю.В., Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Федулова С.В., Дзеранова А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5): 96‑98

Просмотров: 1037

Загрузок: 18

Как цитировать:

Белов Ю.В., Иванов В.А., Евсеев Е.П., Айдамиров Я.А., Федулова С.В., Дзеранова А.Н. Коронарно-правопредсердная фистула. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):96‑98.
Belov IuV, Ivanov VA, Evseev EP, Aĭdamirov IaA, Fedulova SV, Dzeranova AN. Coronary artery-right atrium fistula. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(5):96‑98. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20181105196

?>

Коронарные фистулы — редкая врожденная аномалия, представляющая собой патологическое сообщение между одной или несколькими коронарными артериями и полостями сердца или магистральными сосудами [1, 2]. Приблизительно в половине случаев фистулы исходят из системы правой коронарной артерии, в 1/3 наблюдений субстратом является передняя межжелудочковая артерия, и лишь в 1/5 — огибающая артерия [1, 3]. Наиболее часто (90%) фистулы дренируются в правые камеры сердца [4]. Дренаж может осуществляться через одно или множественные устья [1, 2]. Коронарные фистулы у взрослых пациентов часто протекают бессимптомно и, как правило, являются случайными находками. Клинические проявления представлены стенокардией вследствие обкрадывания коронарного кровотока, тромбоза и эмболии, сердечной недостаточностью, различными нарушениями ритма, эндокардитом. Магнитно-резонансная томография и селективная коронарография являются «золотым стандартом» диагностики коронарных фистул, поскольку предоставляют полную информацию относительно гемодинамической значимости, расположения и размеров свища.

Ниже представляем наблюдение успешной хирургической коррекции врожденной фистулы огибающей артерии с дренированием в правое предсердие.

Пациент Н., 51 года. В 2015 г. обратился в лечебное учреждение по месту жительства с жалобами на общую слабость. При обследовании по данным трансторакальной эхокардиографии диагностирован пролапс митрального клапана с регургитацией 1-й степени. В дальнейшем проходил ежегодное обследование, включающее контрольную ЭхоКГ. В 2017 г. отмечена отрицательная динамика в виде нарастания митральной недостаточности до 2—3-й степени, расширения диаметра фиброзного кольца, появления жалоб на одышку и загрудинные боли при умеренной физической нагрузке. Пациенту предложено оперативное вмешательство. В рамках подготовки к операции выполнялась селективная коронарная ангиография, по результатам которой выявлена коронарно-предсердная фистула из системы огибающей артерии с дренированием в правое предсердие (рис. 1).

Рис. 1. Селективная коронарография пациента с коронарно-предсердной фистулой.

При поступлении в отделение хирургии пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского пациент отмечал жалобы на общую слабость, одышку и боли в области сердца при умеренной физической нагрузке. По данным чреспищеводной ЭхоКГ в проекции левой коронарной артерии (ЛКА) визуализируется расширенная ветвь коронарной артерии до 8 мм, выраженно извитая со сбросом крови в правое предсердие (коронарно-правопредсердная фистула), пролапс митрального клапана, митральная недостаточность 3-й степени (рис. 2, рис.

Рис. 2. Чреспищеводная ЭхоКГ пациента с коронарно-предсердной фистулой. а—в — режим двухмерного изображения; б — режим цветной допплерографии.
3).
Рис. 3. Пролапс митрального клапана: задняя створка митрального клапана, пролабирующая в полость левого предсердия (желтый маркер).

С целью верификации диагноза и определения хирургической тактики пациенту выполнялась компьютерная томография, по данным которой визуализирована фистула из системы огибающей артерии, проходящая между аортой и левым предсердием, сообщающаяся с правым предсердием у места впадения верхней полой вены. Патологическое сообщение имеет извитой ход, расширено от устья на всем протяжении до 7—8 мм, в дистальной трети до 10—11 мм, перед впадением в правое предсердие — до 11 мм (рис. 4).

Рис. 4. Компьютерная томография пациента с коронарно-предсердной фистулой.

16.05.18 выполнено оперативное вмешательство: пластика митрального клапана (ушивание клефта, аннулопластика опорным кольцом Edwards Lifesciences C-E Physio 34), ликвидация коронарно-правопредсердной фистулы. Доступ к сердцу осуществлялся через срединную стернотомию. После перикардотомии в проекции поперечного синуса выявлен извитой сосуд диаметром до 8 мм, отходящий от огибающей артерии, проходящий позади аорты и легочного ствола и впадающий в правое предсердие в проекции устья ВПВ. Также визуализирован сосуд вдоль легочного ствола — добавочная полая вена, впадающая в коронарный синус (рис. 5).

Рис. 5. Коронарно-правопредсердная фистула в поперечном синусе (красный маркер), добавочная полая вена с впадением в коронарный синус (зеленый маркер).

Подключение аппарата искусственного кровообращения (АИК) осуществлялось по стандартной методике (аорта—полые вены). Основной этап проводился в условиях нормотермической перфузии и кровяной кардиоплегии. Первым этапом выполнено вмешательство на митральном клапане, доступ к которому осуществлен через левую атриотомию параллельно межпредсердной борозде. При ревизии митрального клапана: створки увеличены в объеме, пролабируют в полость левого предсердия, на границе Р2 и Р3 — широкий «клефт». Выполнена пластика митрального клапана (ушивание клефта, аннулопластика опорным кольцом Edwards Lifesciences C-E Physio 34), при гидравлической пробе клапан состоятелен. Вторым этапом выполнены выделение и лигирование проксимального и дистального сегментов фистулы (рис. 6, 7).

Рис. 7. Этап лигирования проксимального и дистального сегментов фистулы.
Рис. 6. Этап выделения проксимального и дистального сегментов фистулы.

Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан из стационара на 6-е сутки после операции. При контрольной ЭхоКГ признаков сброса крови в правое предсердие нет, митральная регургитация 0—1-й степени.

Обсуждение

Коронарные фистулы в большинстве случаев являются врожденной аномалией [5]. Однако в литературе описаны случаи образования вторичных коронарных фистул после эндоваскулярных и открытых хирургических вмешательств, а также травм сердца [6, 7]. Данный диагноз не характерен для взрослых, так как в большинстве случаев он устанавливается в детском возрасте [8]. Как правило, коронарные фистулы имеют небольшие размеры, протекают бессимптомно и являются случайной находкой при диагностике иной патологии. Кроме того, небольшие фистулы способны к спонтанному регрессу. С другой стороны, фистула, размер которой превышает нормальный калибр коронарных артерий более чем в 3 раза, может приводить к ишемии миокарда, сложным нарушениям ритма, застойной сердечной недостаточности, а также увеличивает риск развития инфекционных осложнений [9]. В настоящее время для лечения применяются как интервенционные, так и открытые хирургические методы. Эндоваскулярные методы включают эмболизацию и установку окклюдеров. Однако в случае извитости, множественного впадения фистул в камеры сердца, а также при наличии сопутствующей патологии «золотым стандартом» лечения является открытое хирургическое вмешательство.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.Ю., И.В., Е.Е.

Сбор и обработка материала — А.Я., Ф.С., Д.А.

Написание текста — А.Я.

Редактирование — Б.Ю., И.В., А.Я., Е.Е.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Белов Юрий Владимирович — акад. РАН, проф., директор ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» (Yury Vladimirovich Belov — academician of RAS, professor, director of Petrovsky Russian Research Center for Surgery);

Иванов Виктор Алексеевич — д.м.н., проф., рук. отд. хирургии пороков сердца (Viсtor Alekseevich Ivanov – Doct. of Med. Sci., professor, Head of the Department of Heart Valve Surgery);

Евсеев Евгений Петрович — к.м.н., вед.н.с. отд. хирургии пороков сердца (Evgeny Petrovich Evseev — Cand. of Med. Sci., Leading Researcher of the Department of Heart Valve Surgery);

Айдамиров Яшар Амиддинович — к.м.н., кардиохирург отд. хирургии пороков сердца (Yashar Amiddinovich Aidamirov — Cand. of Med. Sci., cardiac surgeon of the Department of Heart Valve Surgery);

Федулова Светлана Вячеславовна — к.м.н., рук. лаб. интраоперационной диагностики (Svetlana Vyacheslavovna Fedulova — Cand. of Med. Sci., head of the Laboratory of Intraoperative Diagnosis);

Дзеранова Ангелина Николаевна — к.м.н., н.с. лаб. интраоперационной диагностики (Аngelina Nikolaevna Dzeranova – Cand. of Med. Sci., researcher of the Laboratory of Intraoperative Diagnosis B.V. Petrovsky Russian Research Center of Surgery, Russia, Moscow).

*e-mail: moon.park@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3870-1040

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail