Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Шестаков А.Л.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Галеев Н.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Петросян К.А.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Хирургическое лечение пациентов с инфекцией протеза аорты

Авторы:

Чарчян Э.Р., Шестаков А.Л., Галеев Н.А., Петросян К.А., Белов Ю.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4): 36‑42

Просмотров: 667

Загрузок: 28

Как цитировать:

Чарчян Э.Р., Шестаков А.Л., Галеев Н.А., Петросян К.А., Белов Ю.В. Хирургическое лечение пациентов с инфекцией протеза аорты. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(4):36‑42.
Charchian ÉR, Shestakov AL, Galeev NA, Petrosyan KA, Belov IuV. Surgical treatment of aortic graft infections. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2018;11(4):36‑42. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201811436

?>

Частота глубоких инфекционных осложнений после кардиохирургических операций сохраняется на достаточно высоком уровне — 0,5—4%, смертность при этом осложнении — до 50% [1]. Частота инфекций протеза аорты (ИПА) при вмешательстве на грудной аорте достигает 1—3% [2, 3], летальность — 25—75%, а лечение в большинстве случаев сложное и длительное [4]. Фатальные осложнения при ИПА — это аррозивные кровотечения, полиорганная недостаточность, сепсис, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. До 75% случаев ранних ИПА ассоциированы с глубокой стернальной инфекцией [3].

На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения больных с ИПА [4, 5]. В мировой литературе описаны различные методы лечения пациентов с ИПА, в том числе консервативный и хирургический подходы. К консервативному лечению относится применение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Хирургическое лечение в свою очередь может быть одноэтапным и многоэтапным. К нему относятся открытое ведение раны, применение вакуумных повязок, средостенных проточно-промывных систем, пластика средостения с укрытием протеза васкуляризованными аутотканями (лоскут из большого сальника, мышечный лоскут), а также репротезирование инфицированного протеза биологическими протезами [5—7].

Описаны единичные случаи успешного консервативного лечения, однако в большинстве случаев консервативная терапия без применения хирургической коррекции претерпевает неудачу с развитием фатальных осложнений [8]. Простая хирургическая обработка инфицированных тканей сопровождается смертностью до 46% [8].

Существуют общие рекомендации по хирургическому лечению ИПА — это удаление инфицированных и некротизированных тканей средостения, хирургическая обработка, удаление инфицированного протеза с последующим репротезированием аорты [4, 9]. Однако эти операции сложны и тяжело переносятся пациентами [7], сохраняются высокие цифры госпитальной летальности (до 42%) [4]. В связи с этим распространенными являются протез-сохраняющие методы хирургического лечения, к которым относится пластика средостения васкуляризованными аутотканями, такими как большой сальник, мышечный лоскут из большой грудной мышцы [3, 5, 8].

A. Lee и соавт. [10] в 1976 г. впервые применили прядь сальника для элиминации инфекции средостения с успешным исходом операции. В 1984 г. W. Hargrove и L. Edmunds [11] доложили об успешном применении пряди сальника при ИПА. В 1999 г. J. Coselli и соавт. [4] продемонстрировали результаты комбинированной реконструкции по поводу ИПА — репротезирование аорты (с использованием дакроновых протезов и гомографтов) с одновременной оментопластикой средостения. Результаты показали достаточно высокий уровень госпитальной (27%) и годовой (36%) смертности. В дальнейшем S. LeMaire и J. Cosseli [8] многократно докладывали об успешном применении оментопластики и миопластики средостения.

Изучение данного вопроса на современном этапе хирургических реконструкций грудной аорты представляет научный интерес, в связи с чем мы представили свой опыт лечения ИПА.

Материал и методы

В отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с ноября 2012 г. по ноябрь 2017 г. прооперированы 711 пациентов с различной кардиохирургической патологией через срединную стернотомию, в том числе 387 пациентов с патологией восходящей и/или дуги аорты. У 15 (2,1%) пациентов диагностирована глубокая стернальная инфекция (ГСИ). В 5 (1,3%) случаях диагностирована ИПА. У 3 пациентов с ИПА применены пластика средостения и укрытие инфицированного протеза прядью большого сальника, у 2 — пластика лоскутом большой грудной мышцы.

В нашем исследовании проанализированы примененные хирургические методы лечения инфекции протеза и их ранние и среднесрочные послеоперационные результаты. Средний период наблюдения за больными составил 21 мес (от 3 до 40 мес).

Хирургическая тактика

У больных с ИПА и состоятельностью швов грудины оперативное лечение выполнялось по срочным показаниям — рестернотомия с пластикой средостения прядью большого сальника или лоскутом большой грудной мышцы одним этапом. При манифестации ИПА со стернальной дегисценцией перед пластикой средостения выполнялась хирургическая обработка раны с ежедневными многократными перевязками или применением вакуумной системы на протяжении 5—10 дней (рис. 1).

Рис. 1. Хирургическая тактика при инфекции протеза аорты.
Помимо местного лечения, стандартно применялась противовоспалительная, антибактериальная (с учетом чувствительности к флоре), симптоматическая терапия.

На рис. 2 представлены

Рис. 2. Этапы пластики средостения прядью большого сальника. а — лапаротомия с выделением пряди большого сальника, санация полости средостения раствором антисептика; б — измерение длины пряди сальника на питающей ножке для укрытия дефекта средостения; в — укладка пряди сальника в полость переднего средостения вокруг протеза аорты; г — конечный вид уложенной пряди сальника в переднее средостение с произведенным остеосинтезом грудины.
интраоперационные фотографии этапов оментопластики средостения. Сначала выполнялась верхнесрединная лапаротомия с выделением достаточного объема пряди большого сальника на питающей ножке. Затем проводилась хирургическая обработка средостения с иссечением некротизированных тканей средостения, грудины и парапротезных структур. Далее выполнялись санация полости средостения раствором антисептика (0,2% раствор полигексанида) и укладка пряди сальника в полость переднего средостения вокруг протеза аорты. Затем производился остеосинтез грудины с оставлением дренажа в полости переднего средостения. В случае миопластики большой грудной мышцей оставляли приводящий и отводящий дренажи в полости переднего средостения для последующего лаважа средостения раствором антисептика (0,1% раствор полигексанида) в течение 3—5 дней.

Результаты

Средний возраст пациентов с ГСИ и инфекцией протеза составил 52,6 года (от 47 до 67 лет) (2 женщины и 3 мужчины). Всем больным выполнялись плановые операции через полную срединную стернотомию с применением искусственного кровообращения. Спектр первичных операций представлен в табл. 1.

Таблица 1. Госпитальные осложнения и исходы лечения у пациентов с ИПА Примечание. * — интервал между первичной и вторичной операциями; ПВА — протезирование восходящей аорты; ПДА — протезирование дуги аорты; СНА — стентирование нисходящей аорты; ПАК — протезирование аортального клапана; ДН — дыхательная недостаточность, ССН — сердечно-сосудистая недостаточность.
В 2 случаях выполнялось протезирование аортального клапана, восходящей и дуги аорты по методике Borst. В остальных 3 случаях выполнялась гибридная операция: протезирование восходящей и дуги аорты, стентирование нисходящей аорты гибридным протезом.

У 3 из 5 пациентов хирургическое вмешательство носило вторичный характер (ранее перенесли операцию со срединной стернотомией). Из сопутствующих заболеваний чаще всего выявлялась гипертоническая болезнь — в 100% случаев. Остальная значимая патология представлена в табл. 2.

Таблица 2. Общая характеристика пациентов Примечание. ИМТ — индекс массы тела, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.

Средние значения интраоперационных параметров были сравнительно высокими: время ИК 217,6 мин, ишемии миокарда 137,4 мин, общее время операции превышало 7 ч, кровопотеря — 1800 мл. Сравнительно высокие значения интраоперационных параметров связаны с большим объемом вмешательства и массивной кровоточивостью тканей на этапе гемостаза у 3 пациентов. Также у 3 пациентов (№ 1, 3, 4) оперативное лечение было повторным, ввиду чего производилось рассечение спаек средостения, увеличивающее время и осложняющее ход операции.

Пациентам № 2 и 4 в раннем послеоперационном периоде потребовались повторные операции по поводу послеоперационного кровотечения, источниками являлись ветвь правой коронарной артерии в первом случае (травмированная концом нити узла места канюляции правого предсердия), во втором — анастомоз устья правой коронарной артерии с протезом восходящей аорты.

Инфекционный агент, спектр послеоперационных осложнений и исходов лечения в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 1.

Манифестация ИПА в среднем возникала через 26 сут после первичной операции (от 18 до 49 сут). У 4 из 5 изучаемых больных ИПА была ассоциирована с воспалением кожного шва и средостения, это проявлялось истечением серозно-гнойного отделяемого из раны, во всех этих 4 случаях отмечался симптом баллотации грудины. В 2 случаях при посевах отделяемого из раны определялся инфекционный агент — у пациента № 2 им оказался Staphylococcus aureus, у пациента № 4 — Acinetobacter baumannii. В остальных 3 (60%) случаях посевы оказались стерильными. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки диагноз подтверждался во всех случаях: определялись жидкость вокруг протеза аорты, а также пузырьки газа (рис. 3, а).

Рис. 3. КТ-данные больных с ИПА. а — КТ-признаки инфекции протеза аорты: жидкость и пузырьки воздуха вокруг протеза (указаны стрелками); б — КТ органов грудной клетки с приживлением пряди сальника в переднем средостении (указано стрелкой).

Помимо местных проявлений и данных компьютерной томографии, у больных отмечались другие общие признаки воспаления — гипертермия, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), СОЭ и другие неспецифические маркеры.

В 2 случаях (пациенты № 1 и 5) применялись открытое ведение постстернотомной раны, ежедневные трехкратные перевязки с растворами антисептиков. В дальнейшем у этих пациентов использовались вакуумные повязки. Местное лечение проводилось до очищения раны и появления грануляций на мягких тканях, а также отрицательных посевов из раны. У других 2 пациентов при диагностике инфекции протеза аорты наблюдалась поверхностная раневая инфекция с состоятельностью швов грудины, отмечался лишь симптом баллотации грудины в верхней трети. В среднем между первичной операцией и пластикой средостения проходило 50 дней (от 18 до 87 сут).

После рестернорафии с пластикой средостения до выписки пациента в среднем проходило 14 дней (от 11 до 21 сут). Приживление аутотканей (прядь сальника и мышечный лоскут) наблюдалось в 100% случаев, реакций отторжения и некроза выявлено не было (см. рис. 3, б). Четыре (80%) пациента выписаны в удовлетворительном состоянии с первичным заживлением послеоперационных швов. Госпитальная смертность составила 20%. Умер пациент № 4 после гибридной операции: ПАК и ПВА по методике Bentall—DeBono, ПДА и стентирование нисходящей аорты. Вмешательство было повторным после перенесенной ранее процедуры Bentall—DeBono. Из особенностей у пациента интраоперационно потребовались повторное ИК и репротезирование аортального клапана и восходящей аорты ввиду диссекции устья ЛКА с затеком крови в парапротезное пространство. В раннем послеоперационном периоде больной перенес ОНМК с формированием очага в правом полушарии головного мозга, осложнившееся развитием комы. Тяжесть состояния усугубилась развитием ИПА и глубокой стернальной инфекции на 49-е сутки после первичной операции, и на 109-е сутки пациент умер от полиорганной недостаточности.

В среднесрочном послеоперационном периоде (средний срок наблюдения 21 мес) у пациента № 5, которому была выполнена пластика средостения мышечным лоскутом, отмечен рецидив ИПА через 6 мес после операции. Инфекция была купирована на фоне длительного открытого ведения раны с многократной хирургической обработкой и последующим наложением вторичных швов. Через 25 мес после первичной операции пациент умер от осложнений возникшего ОНМК. Свобода от рецидивов ИПА, а также 100% выживаемость наблюдались у всех 3 пациентов после пластики средостения прядью большого сальника. Таким образом, летальность в среднесрочном периоде составила 2 (40%) случая из 5.

Обсуждение

Хирургическое лечение патологии грудной аорты сопровождается достаточно высоким риском инфекционных осложнений, так как синтетические сосудистые протезы, используемые в этой сфере, поддерживают инфекционный процесс. Объясняется это образованием биопленки на поверхности синтетических материалов, которая представляет собой слой внеклеточного матрикса, содержащий микробные клетки и защищающий последние от иммунного ответа организма [12].

По данным литературы [4], в 1/3 случаев посев парапротезных тканей при ИПА дает отрицательный результат. В большинстве случаев (75%) при посеве выявляется грамположительная флора (преимущественно Staphylococcus aureus) [13]. В нашем исследовании у 3 из 5 больных на фоне проводимой антибиотикотерапии были отрицательные посевы. Помимо верифицированного возбудителя Staphylococcus aureus, у пациента № 2, пациента № 4 был выявлен грамотрицательный возбудитель Acinetobacter baumannii.

Современная диагностика ИПА проводится с помощью МСКТ аорты с контрастированием, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) органов грудной клетки, трансторакальной ЭхоКГ [14]. При относительно ранних манифестациях ИПА рекомендовано МСКТ аорты с контрастированием, а при появлении симптомов ИПА в отсроченный период — ПЭТ, так как ПЭТ КТ может давать ложноположительный результат ввиду наличия физиологического воспалительного компонента в раннем послеоперационном периоде [14]. При диагностике ИПА на МСКТ аорты с контрастированием определяются следующие признаки: 1) жидкость вокруг протеза аорты плотностью менее 20 HU, 2) пузырьки газа, 3) потеря нормальной структуры тканей в средостении и парапротезной области с увеличением толщины мягких тканей между протезом и муфтой из стенки аорты более 5 мм, 4) наличие ложных аневризм [15]. В нашем исследовании в 100% случаев диагноз ИПА подтверждался указанными находками при МСКТ.

Осложнения ИПА могут быть фатальными, поэтому необходимы своевременная диагностика и хирургическое лечение в кратчайшие сроки [16]. Существуют 2 точки зрения на подход к хирургическому лечению ИПА: репротезирование инфицированного протеза аорты и протез-сохраняющие хирургические технологии [8, 9].

В литературе достаточно исследований по успешному репротезированию аорты при ИПА с помощью биокондуитов (гомографтов или ксеноперикардиальных кондуитов) [7, 17]. Однако при этих вмешательствах описаны случаи повторного инфицирования биокондуитов, а также их дегенерации (дилатация) [18]. Кроме того, репротезирование биологическими графтами, особенно при реконструкции дуги аорты, является достаточно длительным вмешательством, сопровождающимся пролонгированным, циркуляторным арестом. Кроме того, эти процедуры сложны в исполнении ввиду необходимости формирования многобраншевых биопротезов. Соответственно перенести такие повторные операции могут только относительно молодые и здоровые пациенты. У ослабленных пациентов с неблагополучным преморбидным фоном выполнение таких вмешательств часто невозможно [7]. Отечественными учеными также изучалось применение аллографтов при инфекционных осложнениях после операций на грудной аорте. Методика оказалась эффективной, однако летальность при этом оставалась на высоком уровне (16,6%) [19]. Поэтому репротезирование аорты гомографтом или ксеноперикардиальным кондуитом не является общепризнанным методом, несмотря на успешные результаты [9].

В большинстве случаев можно сохранить инфицированный протез аорты путем агрессивной хирургической обработки, ирригации раны антибиотиками и покрытием инфицированных сосудистых материалов васкуляризированными аутотканями (сальник, мышечный лоскут) [8]. При этом одни исследователи придерживаются тактики одномоментного вмешательства, докладывая о ранней выживаемости 88 и 100% свободе от повторного вмешательства [8], другие считают целесообразным этапный подход [20, 21].

Этапный метод ведения ИПА описали N. Nakajima и соавт. [20]. Первым этапом хирургами производилась хирургическая обработка раны и укладка полости средостения губками, смоченными 10% раствором повидон-йода, которые менялись первые 2 сут через каждые 8 ч. Вторым этапом производилась оментопластика средостения с покрытием инфицированного протеза аорты прядью большого сальника и ушиванием грудины наглухо. Авторы докладывают о 100% выживаемости и отсутствии рецидивов ИПА. Этот метод нашел применение в дальнейшем и у других авторов [21].

Несмотря на то что многие авторы [8, 22] признают необходимость индивидуального подхода в лечении ИПА, универсальный протокол ведения больных сохраняет свою актуальность. В представленных нами клинических случаях мы также придерживались протез-сохраняющей тактики лечения ИПА. При этом в зависимости от наличия стернальной дегисценции мы использовали различные хирургические подходы. При несостоятельности швов грудины мы проводили этапное лечение — открытое ведение раны с хирургической обработкой и/или применение вакуумных повязок с последующей пластикой грудины аутотканями. Подобной тактики придерживаются и другие отечественные ученые [23]. При ИПА и стабильной фиксации грудины мы применяли одномоментное оперативное лечение по срочным показаниям — рестернотомию, санацию и пластику средостения с укрыванием инфицированного протеза сальником или грудной мышцей (см. рис. 1). Такая тактика показала относительно успешные результаты — 80% пациентов выписывались с первичным заживлением послеоперационной раны.

С внедрением в практику вакуум-ассистированных повязок этот вид лечения активно применяется и в лечении ИПА. VAC-терапия, как этап перед пластикой средостения сальником или мышечным лоскутом, является более надежным способом лечения (уменьшает нагрузку бактериальным агентом, приводит к отрицательным посевам из раны) [24]. В нашем исследовании вакуумные повязки также оказались эффективными в подготовке к пластике средостения и в короткие сроки приводили к очищению раны и появлению грануляций у 2 пациентов. Оба пациента выписаны с первичным заживлением швов.

В нашем исследовании интервал между первичной операцией и пластикой средостения в среднем составил 50 дней. Это коррелирует с данными немецких ученых, у которых эта цифра равнялась 60 дням (от 18 до 136 дней) [1]. Однако известны случаи поздних ИПА через 20 лет после первичного оперативного вмешательства [25].

В исследовании немецких ученых 2016 г. госпитальная летальность при протез-сохраняющей технологии хирургического лечения ИПА составила 2 (14%) из 14 пациентов, причиной смерти больных явилась полиорганная недостаточность [14]. В нашем исследовании уровень госпитальной летальности был сходным (20%).

В литературе [1] описаны случаи рецидива или персистенции инфекции после миопластики. В связи с этим многими признаются универсальность и эффективность применения пряди большого сальника для элиминации очага инфекции. Группа американских ученых в 2017 г. провели обширный обзор литературы на тему использования аутотканей при ИПА. Проанализированы 94 случая подобного лечения. Большинство случаев (80%) касались инфекции протезов восходящей и/или дуги аорты. В 81% случаев применены графт-сохраняющие технологии с хирургической обработкой раны и укрытием протеза васкуляризованными аутотканями. В 69% описанных случаев применялся большой сальник, в 19% — большая грудная мышца, в 5% — прямая мышца живота и в 4% — широчайшая мышца спины. Общая выживаемость составила 93% при среднем сроке наблюдения за пациентами 33,5 мес. ИПА-ассоциированная смертность составила 3% [5]. В нашем исследовании 1 пациент после миопластики умер в госпитальном периоде из-за полиорганной недостаточности, 1 — через 25 мес после операции в результате ОНМК. У этого больного отмечен рецидив ИПА. В случае оментопластики средостения в 100% случаев (3 из 3 пациентов) достигнут успех хирургического лечения ИПА со 100% свободой от рецидивов ИПА в среднесрочном периоде. Это говорит о том, что оментопластика средостения — более универсальный и эффективный метод лечения ИПА.

Несмотря на то что длительный лаваж средостения антисептиками без пластики средостения аутотканями при ИПА нами в последние годы не используется, немецкие авторы [14] продемонстрировали успешное применение такой методики при ИПА. Госпитальная летальность составила 2 (14%) случая из 14. Лишь у 2 пациентов возник рецидив ИПА в среднем через 100 дней после первичной операции. В нашем отделении также имеется опыт успешного лечения ИПА после протезирования восходящей и дуги аорты со стентированием нисходящей грудной аорты путем пластики грудины и хирургической обработки средостения без пластики средостения с последующим длительным лаважом растворами антисептиков. Данный пациент не вошел в изучаемый период времени настоящего исследования.

Перспективным в профилактике и лечении ИПА является применение протезов с лекарственным покрытием: серебряное покрытие, покрытие с рифампицином [26, 27]. Их применение дает обнадеживающие результаты. Экспериментально апробируются и другие виды антибактериальных покрытий протезов: амикацин, ванкомицин, тейкопланин и 40% фузидиевая кислота [28, 29].

Заключение

При ИПА пластика средостения с укрыванием инфицированного протеза аорты прядью большого сальника является эффективной процедурой, которая позволяет с минимальной инвазивностью локализовать очаг инфекции и приводит к полной ее элиминации. В среднесрочном периоде данная процедура демонстрирует обнадеживающие результаты – в проведенном исследовании выживаемость и свобода от рецидивов ИПА составили 100%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.Ч., Ю.Б., А.Ш.

Сбор и обработка материала — Н.Г.

Статистическая обработка — Н.Г.

Написание текста — Н.Г.

Редактирование — Э.Ч., Ю.Б., А.Ш.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail