Частота глубоких инфекционных осложнений после кардиохирургических операций сохраняется на достаточно высоком уровне — 0,5—4%, смертность при этом осложнении — до 50% [1]. Частота инфекций протеза аорты (ИПА) при вмешательстве на грудной аорте достигает 1—3% [2, 3], летальность — 25—75%, а лечение в большинстве случаев сложное и длительное [4]. Фатальные осложнения при ИПА — это аррозивные кровотечения, полиорганная недостаточность, сепсис, инфаркт миокарда, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) [4]. До 75% случаев ранних ИПА ассоциированы с глубокой стернальной инфекцией [3].

На сегодняшний день не существует единой стратегии ведения больных с ИПА [4, 5]. В мировой литературе описаны различные методы лечения пациентов с ИПА, в том числе консервативный и хирургический подходы. К консервативному лечению относится применение антибактериальной и противовоспалительной терапии. Хирургическое лечение в свою очередь может быть одноэтапным и многоэтапным. К нему относятся открытое ведение раны, применение вакуумных повязок, средостенных проточно-промывных систем, пластика средостения с укрытием протеза васкуляризованными аутотканями (лоскут из большого сальника, мышечный лоскут), а также репротезирование инфицированного протеза биологическими протезами [5—7].

Описаны единичные случаи успешного консервативного лечения, однако в большинстве случаев консервативная терапия без применения хирургической коррекции претерпевает неудачу с развитием фатальных осложнений [8]. Простая хирургическая обработка инфицированных тканей сопровождается смертностью до 46% [8].

Существуют общие рекомендации по хирургическому лечению ИПА — это удаление инфицированных и некротизированных тканей средостения, хирургическая обработка, удаление инфицированного протеза с последующим репротезированием аорты [4, 9]. Однако эти операции сложны и тяжело переносятся пациентами [7], сохраняются высокие цифры госпитальной летальности (до 42%) [4]. В связи с этим распространенными являются протез-сохраняющие методы хирургического лечения, к которым относится пластика средостения васкуляризованными аутотканями, такими как большой сальник, мышечный лоскут из большой грудной мышцы [3, 5, 8].

A. Lee и соавт. [10] в 1976 г. впервые применили прядь сальника для элиминации инфекции средостения с успешным исходом операции. В 1984 г. W. Hargrove и L. Edmunds [11] доложили об успешном применении пряди сальника при ИПА. В 1999 г. J. Coselli и соавт. [4] продемонстрировали результаты комбинированной реконструкции по поводу ИПА — репротезирование аорты (с использованием дакроновых протезов и гомографтов) с одновременной оментопластикой средостения. Результаты показали достаточно высокий уровень госпитальной (27%) и годовой (36%) смертности. В дальнейшем S. LeMaire и J. Cosseli [8] многократно докладывали об успешном применении оментопластики и миопластики средостения.

Изучение данного вопроса на современном этапе хирургических реконструкций грудной аорты представляет научный интерес, в связи с чем мы представили свой опыт лечения ИПА.

В отделении хирургии аорты и ее ветвей ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с ноября 2012 г. по ноябрь 2017 г. прооперированы 711 пациентов с различной кардиохирургической патологией через срединную стернотомию, в том числе 387 пациентов с патологией восходящей и/или дуги аорты. У 15 (2,1%) пациентов диагностирована глубокая стернальная инфекция (ГСИ). В 5 (1,3%) случаях диагностирована ИПА. У 3 пациентов с ИПА применены пластика средостения и укрытие инфицированного протеза прядью большого сальника, у 2 — пластика лоскутом большой грудной мышцы.

В нашем исследовании проанализированы примененные хирургические методы лечения инфекции протеза и их ранние и среднесрочные послеоперационные результаты. Средний период наблюдения за больными составил 21 мес (от 3 до 40 мес).

У больных с ИПА и состоятельностью швов грудины оперативное лечение выполнялось по срочным показаниям — рестернотомия с пластикой средостения прядью большого сальника или лоскутом большой грудной мышцы одним этапом. При манифестации ИПА со стернальной дегисценцией перед пластикой средостения выполнялась хирургическая обработка раны с ежедневными многократными перевязками или применением вакуумной системы на протяжении 5—10 дней (рис. 1).

На рис. 2 представлены

Средний возраст пациентов с ГСИ и инфекцией протеза составил 52,6 года (от 47 до 67 лет) (2 женщины и 3 мужчины). Всем больным выполнялись плановые операции через полную срединную стернотомию с применением искусственного кровообращения. Спектр первичных операций представлен в табл. 1.

У 3 из 5 пациентов хирургическое вмешательство носило вторичный характер (ранее перенесли операцию со срединной стернотомией). Из сопутствующих заболеваний чаще всего выявлялась гипертоническая болезнь — в 100% случаев. Остальная значимая патология представлена в табл. 2.

Средние значения интраоперационных параметров были сравнительно высокими: время ИК 217,6 мин, ишемии миокарда 137,4 мин, общее время операции превышало 7 ч, кровопотеря — 1800 мл. Сравнительно высокие значения интраоперационных параметров связаны с большим объемом вмешательства и массивной кровоточивостью тканей на этапе гемостаза у 3 пациентов. Также у 3 пациентов (№ 1, 3, 4) оперативное лечение было повторным, ввиду чего производилось рассечение спаек средостения, увеличивающее время и осложняющее ход операции.

Пациентам № 2 и 4 в раннем послеоперационном периоде потребовались повторные операции по поводу послеоперационного кровотечения, источниками являлись ветвь правой коронарной артерии в первом случае (травмированная концом нити узла места канюляции правого предсердия), во втором — анастомоз устья правой коронарной артерии с протезом восходящей аорты.

Инфекционный агент, спектр послеоперационных осложнений и исходов лечения в раннем послеоперационном периоде представлен в табл. 1.

Манифестация ИПА в среднем возникала через 26 сут после первичной операции (от 18 до 49 сут). У 4 из 5 изучаемых больных ИПА была ассоциирована с воспалением кожного шва и средостения, это проявлялось истечением серозно-гнойного отделяемого из раны, во всех этих 4 случаях отмечался симптом баллотации грудины. В 2 случаях при посевах отделяемого из раны определялся инфекционный агент — у пациента № 2 им оказался Staphylococcus aureus, у пациента № 4 — Acinetobacter baumannii. В остальных 3 (60%) случаях посевы оказались стерильными. На мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) органов грудной клетки диагноз подтверждался во всех случаях: определялись жидкость вокруг протеза аорты, а также пузырьки газа (рис. 3, а).

Помимо местных проявлений и данных компьютерной томографии, у больных отмечались другие общие признаки воспаления — гипертермия, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), СОЭ и другие неспецифические маркеры.

В 2 случаях (пациенты № 1 и 5) применялись открытое ведение постстернотомной раны, ежедневные трехкратные перевязки с растворами антисептиков. В дальнейшем у этих пациентов использовались вакуумные повязки. Местное лечение проводилось до очищения раны и появления грануляций на мягких тканях, а также отрицательных посевов из раны. У других 2 пациентов при диагностике инфекции протеза аорты наблюдалась поверхностная раневая инфекция с состоятельностью швов грудины, отмечался лишь симптом баллотации грудины в верхней трети. В среднем между первичной операцией и пластикой средостения проходило 50 дней (от 18 до 87 сут).

После рестернорафии с пластикой средостения до выписки пациента в среднем проходило 14 дней (от 11 до 21 сут). Приживление аутотканей (прядь сальника и мышечный лоскут) наблюдалось в 100% случаев, реакций отторжения и некроза выявлено не было (см. рис. 3, б). Четыре (80%) пациента выписаны в удовлетворительном состоянии с первичным заживлением послеоперационных швов. Госпитальная смертность составила 20%. Умер пациент № 4 после гибридной операции: ПАК и ПВА по методике Bentall—DeBono, ПДА и стентирование нисходящей аорты. Вмешательство было повторным после перенесенной ранее процедуры Bentall—DeBono. Из особенностей у пациента интраоперационно потребовались повторное ИК и репротезирование аортального клапана и восходящей аорты ввиду диссекции устья ЛКА с затеком крови в парапротезное пространство. В раннем послеоперационном периоде больной перенес ОНМК с формированием очага в правом полушарии головного мозга, осложнившееся развитием комы. Тяжесть состояния усугубилась развитием ИПА и глубокой стернальной инфекции на 49-е сутки после первичной операции, и на 109-е сутки пациент умер от полиорганной недостаточности.

В среднесрочном послеоперационном периоде (средний срок наблюдения 21 мес) у пациента № 5, которому была выполнена пластика средостения мышечным лоскутом, отмечен рецидив ИПА через 6 мес после операции. Инфекция была купирована на фоне длительного открытого ведения раны с многократной хирургической обработкой и последующим наложением вторичных швов. Через 25 мес после первичной операции пациент умер от осложнений возникшего ОНМК. Свобода от рецидивов ИПА, а также 100% выживаемость наблюдались у всех 3 пациентов после пластики средостения прядью большого сальника. Таким образом, летальность в среднесрочном периоде составила 2 (40%) случая из 5.

Хирургическое лечение патологии грудной аорты сопровождается достаточно высоким риском инфекционных осложнений, так как синтетические сосудистые протезы, используемые в этой сфере, поддерживают инфекционный процесс. Объясняется это образованием биопленки на поверхности синтетических материалов, которая представляет собой слой внеклеточного матрикса, содержащий микробные клетки и защищающий последние от иммунного ответа организма [12].

По данным литературы [4], в 1/3 случаев посев парапротезных тканей при ИПА дает отрицательный результат. В большинстве случаев (75%) при посеве выявляется грамположительная флора (преимущественно Staphylococcus aureus) [13]. В нашем исследовании у 3 из 5 больных на фоне проводимой антибиотикотерапии были отрицательные посевы. Помимо верифицированного возбудителя Staphylococcus aureus, у пациента № 2, пациента № 4 был выявлен грамотрицательный возбудитель Acinetobacter baumannii.

Современная диагностика ИПА проводится с помощью МСКТ аорты с контрастированием, позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) органов грудной клетки, трансторакальной ЭхоКГ [14]. При относительно ранних манифестациях ИПА рекомендовано МСКТ аорты с контрастированием, а при появлении симптомов ИПА в отсроченный период — ПЭТ, так как ПЭТ КТ может давать ложноположительный результат ввиду наличия физиологического воспалительного компонента в раннем послеоперационном периоде [14]. При диагностике ИПА на МСКТ аорты с контрастированием определяются следующие признаки: 1) жидкость вокруг протеза аорты плотностью менее 20 HU, 2) пузырьки газа, 3) потеря нормальной структуры тканей в средостении и парапротезной области с увеличением толщины мягких тканей между протезом и муфтой из стенки аорты более 5 мм, 4) наличие ложных аневризм [15]. В нашем исследовании в 100% случаев диагноз ИПА подтверждался указанными находками при МСКТ.

Осложнения ИПА могут быть фатальными, поэтому необходимы своевременная диагностика и хирургическое лечение в кратчайшие сроки [16]. Существуют 2 точки зрения на подход к хирургическому лечению ИПА: репротезирование инфицированного протеза аорты и протез-сохраняющие хирургические технологии [8, 9].

В литературе достаточно исследований по успешному репротезированию аорты при ИПА с помощью биокондуитов (гомографтов или ксеноперикардиальных кондуитов) [7, 17]. Однако при этих вмешательствах описаны случаи повторного инфицирования биокондуитов, а также их дегенерации (дилатация) [18]. Кроме того, репротезирование биологическими графтами, особенно при реконструкции дуги аорты, является достаточно длительным вмешательством, сопровождающимся пролонгированным, циркуляторным арестом. Кроме того, эти процедуры сложны в исполнении ввиду необходимости формирования многобраншевых биопротезов. Соответственно перенести такие повторные операции могут только относительно молодые и здоровые пациенты. У ослабленных пациентов с неблагополучным преморбидным фоном выполнение таких вмешательств часто невозможно [7]. Отечественными учеными также изучалось применение аллографтов при инфекционных осложнениях после операций на грудной аорте. Методика оказалась эффективной, однако летальность при этом оставалась на высоком уровне (16,6%) [19]. Поэтому репротезирование аорты гомографтом или ксеноперикардиальным кондуитом не является общепризнанным методом, несмотря на успешные результаты [9].

В большинстве случаев можно сохранить инфицированный протез аорты путем агрессивной хирургической обработки, ирригации раны антибиотиками и покрытием инфицированных сосудистых материалов васкуляризированными аутотканями (сальник, мышечный лоскут) [8]. При этом одни исследователи придерживаются тактики одномоментного вмешательства, докладывая о ранней выживаемости 88 и 100% свободе от повторного вмешательства [8], другие считают целесообразным этапный подход [20, 21].

Этапный метод ведения ИПА описали N. Nakajima и соавт. [20]. Первым этапом хирургами производилась хирургическая обработка раны и укладка полости средостения губками, смоченными 10% раствором повидон-йода, которые менялись первые 2 сут через каждые 8 ч. Вторым этапом производилась оментопластика средостения с покрытием инфицированного протеза аорты прядью большого сальника и ушиванием грудины наглухо. Авторы докладывают о 100% выживаемости и отсутствии рецидивов ИПА. Этот метод нашел применение в дальнейшем и у других авторов [21].

Несмотря на то что многие авторы [8, 22] признают необходимость индивидуального подхода в лечении ИПА, универсальный протокол ведения больных сохраняет свою актуальность. В представленных нами клинических случаях мы также придерживались протез-сохраняющей тактики лечения ИПА. При этом в зависимости от наличия стернальной дегисценции мы использовали различные хирургические подходы. При несостоятельности швов грудины мы проводили этапное лечение — открытое ведение раны с хирургической обработкой и/или применение вакуумных повязок с последующей пластикой грудины аутотканями. Подобной тактики придерживаются и другие отечественные ученые [23]. При ИПА и стабильной фиксации грудины мы применяли одномоментное оперативное лечение по срочным показаниям — рестернотомию, санацию и пластику средостения с укрыванием инфицированного протеза сальником или грудной мышцей (см. рис. 1). Такая тактика показала относительно успешные результаты — 80% пациентов выписывались с первичным заживлением послеоперационной раны.

С внедрением в практику вакуум-ассистированных повязок этот вид лечения активно применяется и в лечении ИПА. VAC-терапия, как этап перед пластикой средостения сальником или мышечным лоскутом, является более надежным способом лечения (уменьшает нагрузку бактериальным агентом, приводит к отрицательным посевам из раны) [24]. В нашем исследовании вакуумные повязки также оказались эффективными в подготовке к пластике средостения и в короткие сроки приводили к очищению раны и появлению грануляций у 2 пациентов. Оба пациента выписаны с первичным заживлением швов.

В нашем исследовании интервал между первичной операцией и пластикой средостения в среднем составил 50 дней. Это коррелирует с данными немецких ученых, у которых эта цифра равнялась 60 дням (от 18 до 136 дней) [1]. Однако известны случаи поздних ИПА через 20 лет после первичного оперативного вмешательства [25].

В исследовании немецких ученых 2016 г. госпитальная летальность при протез-сохраняющей технологии хирургического лечения ИПА составила 2 (14%) из 14 пациентов, причиной смерти больных явилась полиорганная недостаточность [14]. В нашем исследовании уровень госпитальной летальности был сходным (20%).

В литературе [1] описаны случаи рецидива или персистенции инфекции после миопластики. В связи с этим многими признаются универсальность и эффективность применения пряди большого сальника для элиминации очага инфекции. Группа американских ученых в 2017 г. провели обширный обзор литературы на тему использования аутотканей при ИПА. Проанализированы 94 случая подобного лечения. Большинство случаев (80%) касались инфекции протезов восходящей и/или дуги аорты. В 81% случаев применены графт-сохраняющие технологии с хирургической обработкой раны и укрытием протеза васкуляризованными аутотканями. В 69% описанных случаев применялся большой сальник, в 19% — большая грудная мышца, в 5% — прямая мышца живота и в 4% — широчайшая мышца спины. Общая выживаемость составила 93% при среднем сроке наблюдения за пациентами 33,5 мес. ИПА-ассоциированная смертность составила 3% [5]. В нашем исследовании 1 пациент после миопластики умер в госпитальном периоде из-за полиорганной недостаточности, 1 — через 25 мес после операции в результате ОНМК. У этого больного отмечен рецидив ИПА. В случае оментопластики средостения в 100% случаев (3 из 3 пациентов) достигнут успех хирургического лечения ИПА со 100% свободой от рецидивов ИПА в среднесрочном периоде. Это говорит о том, что оментопластика средостения — более универсальный и эффективный метод лечения ИПА.

Несмотря на то что длительный лаваж средостения антисептиками без пластики средостения аутотканями при ИПА нами в последние годы не используется, немецкие авторы [14] продемонстрировали успешное применение такой методики при ИПА. Госпитальная летальность составила 2 (14%) случая из 14. Лишь у 2 пациентов возник рецидив ИПА в среднем через 100 дней после первичной операции. В нашем отделении также имеется опыт успешного лечения ИПА после протезирования восходящей и дуги аорты со стентированием нисходящей грудной аорты путем пластики грудины и хирургической обработки средостения без пластики средостения с последующим длительным лаважом растворами антисептиков. Данный пациент не вошел в изучаемый период времени настоящего исследования.

Перспективным в профилактике и лечении ИПА является применение протезов с лекарственным покрытием: серебряное покрытие, покрытие с рифампицином [26, 27]. Их применение дает обнадеживающие результаты. Экспериментально апробируются и другие виды антибактериальных покрытий протезов: амикацин, ванкомицин, тейкопланин и 40% фузидиевая кислота [28, 29].

При ИПА пластика средостения с укрыванием инфицированного протеза аорты прядью большого сальника является эффективной процедурой, которая позволяет с минимальной инвазивностью локализовать очаг инфекции и приводит к полной ее элиминации. В среднесрочном периоде данная процедура демонстрирует обнадеживающие результаты – в проведенном исследовании выживаемость и свобода от рецидивов ИПА составили 100%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.Ч., Ю.Б., А.Ш.

Сбор и обработка материала — Н.Г.

Статистическая обработка — Н.Г.

Написание текста — Н.Г.

Редактирование — Э.Ч., Ю.Б., А.Ш.