Несмотря на удовлетворительные отдаленные результаты хирургического лечения торакоабдоминальных аневризм, остается определенный процент больных, которым требуется выполнение повторной операции после реконструкции одного из отделов аорты. По данным разных авторов [1—4], количество данных пациентов может достигать 27%.

Тяжесть заболевания во многом связана с вовлечением в патологический процесс большого количества жизненно важных органов и возможным прогресcированием заболевания после хирургической коррекции. По данным E. Crawford и E. Cohen [5, 6], у пациентов с первичной реконструкцией восходящего и нисходящего грудного отделов аорты, риск развития аневризм неоперированных отделов аорты может достигать 60%, а у пациентов, первично оперированных на инфраренальном отделе — 12%.

Открытая операция в различных модификациях, на протяжении многих лет и до сих пор, является «золотым стандартом» лечения аневризм ТАА и остается наиболее эффективной. Однако сохраняется категория пациентов высокого хирургического риска, у которых повторное оперативное вмешательство сопряжено с высокой летальностью. У данной категории эндоваскулярные и гибридные методы могут являться приемлемой альтернативой открытой операции [7, 8].

Представлены результаты повторных операций у пациентов с аневризмой торакоабдоминального отдела аорты. Представлены различные варианты хирургической коррекции данной патологии и различные подходы к защите внутренних органов.

Представлен анализ данных 34 пациентов, повторно оперированных на торакоабдоминальном отделе аорты в период с 2010 по май 2016 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Из них 26 мужчин (76%) и 8 женщин (24%), средний возраст пациентов составил 51±9,6 года. Основными факторами, определяющими высокий риск повторного оперативного вмешательства, явились: объем первичной реконструкции, диаметр аорты, протяженность аневризмы, сопутствующие заболевания.

Исходные клинические данные пациентов представлены в табл. 1.

Средний диаметр аорты составил 7,3±1,5 см. Протяженность аневризмы определялась согласно классификации Crawford и соавт.

В 44% (n=15) аневризма сочеталась с расслоением аорты III типа по DeBakey, разрыв ложной аневризмы диагностирован в 12% случаев (n=4).

Первичные операции на нисходящем грудном отделе аорты выполнены в 44% (n=15) случаев, на инфраренальном — в 32% (n=11), торакоабдоминальном — в 15% (n=5), 3 (9%) пациентам первично выполнено стентирование НГА (рис. 1). Семь пациентов перенесли 2 операции и более (рис. 2). У 4 (12%) пациентов после операции по методике Crawford развились аневризмы в зоне формирования анастомозов с висцеральными ветвями.

Основными причинами повторных операций явились: рост диаметра неоперированных отделов аорты у 26 (76%) пациентов, формирование ложной аневризмы в зоне первичной реконструкции у 4 (12%), формирование аневризм «площадок» с висцеральными ветвями у 4 пациентов (рис. 3).

Согласно рекомендациям ESC 2014 г. по диагностике и лечению заболеваний аорты, показаниями к оперативному лечению явились: разрыв ложной аневризмы нисходящего отдела грудной аорты в 12% случаев (n=4); острое расслоение аорты, сопровождающееся критической ишемией висцеральных органов (n=2) и нижних конечностей (n=3); диаметр аорты более 60 мм, а у пациентов с СТД более 55 мм.

Большая часть пациентов (27/34) оперированы в плановом порядке, после проведения стандартных инструментальных методов обследования (МСКТ аорты с контрастированием, трансторакальное ЭхоКГ, допплеровское сканирование артерий нижних конечностей и брахицефальных ветвей аорты, УЗИ органов брюшной полости). Оперированы экстренно — 7 (21%) пациентов, 2 (6%) — по поводу разрыва ложной аневризмы НГА, 5 (15%) — по поводу ишемии висцеральных органов и нижних конечностей.

В спектр выполненных повторных операций вошли:

1) традиционные открытые методы: протезирование торакоабдоминального отдела аорты — 32 (94%) операции, из них по методике Coselli — 9 (26%) пациентов, по методике Crawford: Еxtent I —14 (41%) (2 из них с формированием проксимального «хобота слона»), Еxtent II — 3 (9%) пациента, Еxtent III — 5 (15%), Еxtent IV — 1 (3%) пациент;

2) «гибридные» методики: два висцеральных дебранчинга — 6%, один с последующим стентированием аорты от перешейка до протеза инфраренальной аорты, второй со стентированием аорты в участке между протезами НГА и инфраренальной аорты (Th XI до LIV) (табл. 2).

Контрольная компьютерная томография выполнялась при выписке и через 1 год после госпитализации.

Все пациенты оперированы в условиях тотальной внутривенной анестезии. С целью мониторинга гемодинамики выполнялась катетеризация правой лучевой и бедренной артерий. Среднее давление в лучевой артерии поддерживалось в пределах 80 мм рт.ст., а дистальное перфузионное давление в пределах 70 мм рт.ст.

Основной доступ — торакофренолюмботомия по VI межреберью с рассечением диафрагмы (30/34), 2 пациентам с висцеральным дебранчингом выполнена срединная лапаротомия. При выборе доступа учитывались объем доступа при первичной операции и состояние послеоперационного рубца.

Для перфузии дистальных отделов аорты во время пережатия у 12 (35%) пациентов проводился ЛПБО.

Первоначально формировался проксимальный анастомоз. В зависимости от объема первичной реконструкции зажим накладывался либо на протез аорты (на 2—3 см проксимальнее зоны предполагаемого анастомоза), либо на аорту между левой ОСА и ПклА. Группу высокого риска составляли больные с распространенными аневризмами, разрывом и выраженным кальцинозом аорты, а также пациенты, у которых в патологический процесс вовлечена дуга аорты (увеличение диаметра либо ретроградное расслоение). В таком случае проксимальный анастомоз формируется в условиях гипотермического искусственного кровообращения с циркулярным аррестом. Данная методика была применена в 26% (n=9), из них 3 пациента с торакоабдоминальной аневризмой II типа, 4 — с разрывом аорты. Двоим пациентам (с аневризмой ВоА и дуги) выполнено протезирование аорты с формированием ретроградного «хобота слона», для облегчения формирования дистального анастомоза во время второго этапа.

При протезировании аорты по методике Coselli и Crawford с целью защиты внутренних органов применялось этапное пережатие аорты с перемещением зажима в каудальном направлении с целью перфузии дистальных отделов аорты при формировании проксимального анастомоза. Проводилась селективная кровяная перфузия (n=6), либо кристаллоидная фармакохолодовая защита висцеральных ветвей и почечных артерий (n=9), при помощи баллонных катетеров, предварительно введенных в просвет артерий.

С целью профилактики развития поздних аневризм при протезировании ТАА, по методике Crawford, висцеральные ветви имплантировались в протез аорты на маленьких площадках, а левая почечная артерия — отдельно, для максимального исключения из зоны анастомоза патологически измененной стенки аорты.

Известно, что риск развития параплегии напрямую зависит от объема реконструкции и протяженности аневризмы и в 66% из всех случаев возникает при ТАА II типа [9]. С целью предупреждения ишемии спинного мозга интраоперационно применялся непрерывный мониторинг ликворного давления, которое поддерживалось на уровне 12 мм рт.ст. Двадцати трем пациентам межреберные артерии имплантированы в сосудистый протез нисходящей грудной аорты. В послеоперационном периоде мониторинг ликворного давления осуществлялся на протяжении 3 дней.

Не было ни одного случая интраоперационной летальности. Среднее время пережитая аорты составило 64,2±7,5 мин. Продолжительность И.К. — 106,3±36,5 мин, ЛПБО — 73,7±19,7 мин.

Основным осложнением интраоперационного периода явилась массивная кровопотеря — 9%, у 1 пациента вследствие травмы селезенки и у 2 — вследствие травмы легкого на этапе доступа. Средняя интраоперационная кровопотеря составила 2123±1500 мл. В раннем послеоперационном периоде 6 (18%) пациентам была выполнена реторакотомия по поводу состоявшегося кровотечения и гематомы левой плевральной полости.

Острая дыхательная недостаточность, требующая проведения продленной вентиляции легких, развилась у 7 (21%) пациентов. Пяти пациентам в послеоперационном периоде, по поводу дыхательной недостаточности и пневмонии, требовалось наложение трахеостомы (табл. 3).

30-дневная и госпитальная летальность составила 9% (n=3). У 2 пациентов смерть наступила от полиорганной недостаточности на фоне интраоперационной кровопотери и послеоперационного кровотечения. Третий пациент после экстренного стентирования грудного отдела аорты по поводу прорыва аневризмы аорты в полость пищевода и желудочно-кишечного кровотечения (в анамнезе у пациента аорто-пищеводный и аорто-бронхиальный свищ). На 2-е сутки после стентирования развилась обтурация левого главного бронха, ателектаз левого легкого, в связи с чем пациенту экстренно выполнена резекция ложной аневризмы нисходящего отдела аорты. Удаление стент-графта из дуги и нисходящего отдела аорты с ее протезированием в условиях ИК с периферическим подключением. Разобщение аорто-пищеводного и аорто-бронхиальных свищей. Пластика задней стенки верхнедолевого бронха и левой боковой стенки пищевода. Сублобарная резекция верхней и нижней долей левого легкого. В дальнейшем развилась поздняя несостоятельность швов пищевода с формированием пищеводно-медиастинального свища, по поводу чего выполнены ревизия и санация парапротезного пространства, экстирпация пищевода, выведение эзофагостомы, наложение гастростомы, оментопластика протеза нисходящей аорты. Смерть наступила от сепсиса и полиорганной недостаточности.

Другими осложнениями послеоперационного периода явились: почечная недостаточность — 3% (n=1) (после проведения гемодиализа экскреторная функция почек была восстановлена), неврологический дефицит в виде стойкой параплегии у 1 (3%) пациента, ОНМК — у 1 пациента. Раневые инфекционные осложнения, требующие наложения вторичных швов в позднем послеоперационном периоде, развились у 4 (12%) пациентов. Средняя продолжительность госпитализации составила 13,2±2,9 дня.

Однолетняя выживаемость составила 91% (n=31), 3-летняя — 88% (n=30). Тромбоз бранш протеза зафиксирован в двух случаях. У 1 пациента интраоперационный тромбоз бранши к верхней брыжеечной артерии после тромбэктомии, кровоток по артерии был восстановлен. У второго в позднем послеоперационном периоде, по данным контрольной МСКТ аорты, диагностирован тромбоз бранши к правой почечной артерии с дальнейшим развитием вторично-сморщенной почки.

Свобода от повторных операций составила 100%.

Учитывая различные возможные варианты локализации аневризм, у пациентов, ранее оперированных на брюшном, грудном или торакоабдоминальном отделах аорты, высоки риски развития интраоперационных осложнений, связанных с объемом оперативного вмешательства, повторным доступом, сопутствующей соматической патологией. В таких случаях требуется индивидуальный подход к выбору объема оперативного вмешательства у каждого отдельного пациента. Тактика лечения и объем операции могут варьировать в зависимости от объема первичной операции, диаметра и протяженности аневризмы, наличия сопутствующей патологии.

При протезировании ТАА после предшествующей замены брюшной аорты из срединной лапаротомии торакофренолюмботомия является наиболее оптимальным доступом для адекватной экспозиции аорты. При протезировании ТАА после реконструкции НГА требуется выполнение повторного доступа, что сопряжено с риском развития кровотечения и травмы легкого на фоне выраженного спаечного процесса. У пациентов высокого хирургического риска с сопутствующей дыхательной недостаточностью и ожирением с целью минимизации инвазии и осложнений повторного доступа применены гибридные методы.

Нами гибридные методы использованы у 2 пациентов, которым был выполнен висцеральный дебранчинг, из них один пациент после протезирования нисходящей грудной аорты (по поводу ТАА II типа по Crawford, расслоение аорты 3B типа по DeВakey), с реплантированными спинальными артериями, ожирением, ХОБЛ. Через 14 дней пациенту выполнено плановое стентирование расширенного участка аорты между двумя протезами. Пациент выписан на 7-е сутки после второго этапа. Вторая пациентка после повторного протезирования восходящего отдела аорты, протезирования дуги и стентирования НГА (по поводу расслоения аорты I типа). В дальнейшем отмечены реканализация и динамика роста торакоабдоминального отдела аорты. Пациентке выполнен висцеральный дебранчинг с последующим стентированием нисходящей грудной и брюшной аорты. При контрольной МСКТ аорты проходимость висцеральных ветвей аорты составила 100%.

Хирургия торакоабдоминального отдела аорты сопряжена с риском развития массивной интраоперационной кровопотери с последующим дефицитом форменных элементов крови, тромбоцитарных факторов и активацией тромболитической системы, требующей в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде массивной гемотрансфузии и восполнения плазменных факторов крови.

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского применение протокола позволило снизить объем интраоперационной кровопотери. Так, с 2010 по 2013 г. средний объем кровопотери составил 2490±1431 мл, в период с 2013 по 2016 г. — 1112,5±366,7 мл.

С целью предупреждения ишемии внутренних органов, нижних конечностей и спинного мозга при открытом одномоментном протезировании торакоабдоминального отдела аорты, используются следующие методы защиты: искусственное кровообращение, левопредсердно-бедренный обход, умеренная гипотермия, мониторинг ликворного давления, холодовая либо кровяная перфузия висцеральных ветвей и почечных артерий. Несмотря на существенный прогресс в плане снижения развития послеоперационных осложнений на фоне вышеперечисленных мероприятий, риск развития дыхательной недостаточности, ишемии висцеральных органов и спинного мозга и летальности остается высоким [11—13]. Риски увеличиваются при наличии у пациента в анамнезе соединительно-тканной дисплазии и у повторных больных. В данной ситуации оптимальным может явиться применение этапного хирургического лечения с использованием эндоваскулярных методик.

Таким образом, результаты хирургического лечения после повторных операций на торакоабдоминальном отделе аорты, несмотря на технические сложности, сопоставимы с результатами первичных операций.

Чаще всего дальнейший рост аневризмы является естественным течением болезни, особенно у пациентов с соединительнотканной дисплазией. Учитывая возможную динамику роста умеренно расширенных неоперированных отделов аорты в дальнейшем периоде, нами выбран более агрессивный подход еще при первичном обращении пациентов с патологией торакоабдоминального отдела аорты.

В группе пациентов низкого и среднего риска выполнение первичной радикальной операции позволяет избежать дополнительных вмешательств в будущем (особенно при дисплазии соединительной ткани).

В группе пациентов высокого хирургического риска гибридная методика является альтернативой традиционному протезированию ТАА, сопоставимой или даже превосходящей по результатам классический метод.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интере-сов.