Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Иванов В.А.

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Вторая городская больница, Чебоксары

Евсеев Е.П.

ФГБУ Российский научный центр хирургии РАМН им. акад. Б.В. Петровского, Москва

Семенова Е.В.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Айдамиров Я.А.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Иванова Л.Н.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Гусейнов З.С.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Отдаленные результаты протезирования аортального клапана биологическими и механическими протезами малого диаметра

Авторы:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Семенова Е.В., Айдамиров Я.А., Иванова Л.Н., Гусейнов З.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5): 36‑46

Просмотров: 763

Загрузок: 20

Как цитировать:

Иванов В.А., Евсеев Е.П., Семенова Е.В., Айдамиров Я.А., Иванова Л.Н., Гусейнов З.С. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана биологическими и механическими протезами малого диаметра. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2017;10(5):36‑46.
Ivanov VA, Evseev EP, Semenova EV, Aĭdamirov IaA, Ivanova LN, Guseinov ZS. Long-term outcomes of aortic valve replacement with small biological and mechanical prostheses. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2017;10(5):36‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201710536-46

?>

Узкий корень аорты представляет немалые трудности в хирургии клапанов сердца. Расширение корня аорты, бескаркасные биологические протезы, реконструкция аортального клапана створками из ксеноперикарда способствуют увеличению эффективной площади отверстия, но требуют большего времени ишемии миокарда, технически сложнее и не всегда выполнимы [18, 21]. Протезы же малого диаметра доступны, проще в использовании и наиболее применимы при оперативном лечении больных с узким фиброзным кольцом. В нашем отделении также накоплен опыт имплантации протезов малого диаметра в аортальную позицию.

Цель настоящего исследования — изучение и сравнение результатов протезирования аортального клапана биологическими и механическими протезами малого диаметра в отдаленном периоде и оценка целесообразности их использования в хирургии приобретенных пороков сердца.

Материал и методы

В отделении приобретенных пороков сердца РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 2007 по 2014 г. было выполнено 176 операций по замене аортального клапана протезами малого диаметра (19, 21 мм), из которых 85 биологические (группа БиоПр) и 91 механические (группа МехПр). Средний возраст больных в группе БиоПр составил 68,8±6,1 года (от 54 до 88 лет), в группе МехПр 55,6±0,4 года (от 19 до 74 лет); площадь поверхности тела составила в среднем 1,8±0,1 и 1,7±0,1 м² соответственно (p<0,005) (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная характеристика больных до операции

Основной причиной порока в обеих группах были дегенеративный процесс (группа БиоПр-66%, группа МехПр-54%) и хроническая ревматическая болезнь сердца (29 и 33% соответственно), инфекционный эндокардит преобладал в группе МехПр (11%), в группе БиоПр отмечен в 2%, дисфункция протеза наблюдалась в 3% (БиоПр) и 2% (МехПр). По тяжести состояния и сопутствующим заболеваниям больные статистически значимо не отличались в обеих группах (см. табл. 1, 2).

Таблица 2. Эхокардиографические показатели в дооперационном и отдаленном периоде Примечание. ФВ — фракция выброса; ∆Pmax — максимальный градиент; ∆Pср. — средний градиент; ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки; ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка.

Выбор между механическим и биологическим протезом производился согласно международным рекомендациям [10], размер подбирали соответственно площади поверхности тела и размеру фиброзного кольца аортального клапана.

Все операции выполнялись через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Модели имплантированных протезов приведены на рис. 1. В группе БиоПр в основном преобладали протезы Carpentier-Edwards Perimount Magna/Magna Ease («Edwards Lifesciences», США), в группе МехПр-Carbomedics («Sorin Group», Италия).

Рис. 1. Количество и модели имплантированных протезов малого диаметра.

Статистический анализ проводился с помощью пакета программ Statistica 8. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана—Майера. Сравнение между двумя группами выполнялось с помощью логарифмического рангового критерия. Значимыми результаты считались при p<0,05.

Результаты

В раннем послеоперационном периоде в группе БиоПр умерли 4 (4,7%) пациента, в группе МехПр 1 (1,1%). Причиной летальности были полиорганная недостаточность (2 из группы БиоПр) и сердечная недостаточность (2 — БиоПр; 1 — МехПр).

Выживаемость в отдаленном периоде

Средний период наблюдения составил 57,0±6,0 мес (от 1,8 года до 9 лет). В отдаленном периоде в группе БиоПр наблюдались 66 (89%) пациентов, в группе МехПр — 72 (84%). Отдаленная выживаемость к 9-му году статистически не отличалась в обеих группах и составила 88% в группе БиоПр и 95% в группе МехПр (рис. 2). В группе БиоПр умерли 5 (6,3%) пациентов: от инсульта — 1, прогрессирования ХСН — 2, онкологии — 1; от неизвестной причины — 1; в группе МехПр — 2 (2%): от ТЭЛА — 1, прогрессирующей сердечной недостаточности — 1.

Рис. 2. Выживаемость в отдаленном периоде.

Реоперации

В группе БиоПр свобода от реопераций к 9-му году составила 98%, в группе МехПр — 99% (p<0,05). Через 4 года после операции 1 пациентке с биологическим протезом Carpentier-Edwards Perimount Magna 19 потребовалось повторное вмешательство в связи с развившимся инфекционным эндокардитом. Протез был заменен на биологический того же диаметра. У больного с механическим протезом Карбоникс 20 через год после операции возник тромбоз протеза (повторно имплантирован протез Carbomedics-21).

Тромбоэмболии и кровотечения

Эпизодов «массивных» кровотечений не наблюдалось в обеих группах. Количество тромбоэмболий в группе БиоПр было 2 (2,5%), в группе МехПр — 1 (1,1%) (p<0,05).

Гемодинамические показатели

В отдаленном периоде в обеих группах отмечаются достоверно значимое снижение пиковых и средних градиентов, регресс массы миокарда (см. табл. 2). По данным эхокардиографии, в группе БиоПр пиковый и средний градиенты составили 27,0±11,0 и 14,0±8,0 мм рт.ст.(в раннем послеоперационном периоде 23,0±8,0 и 12,0±4,0 соответственно), в группе МехПр — 27,0±9,0 и 13,5±5,0 мм рт.ст. (в раннем периоде 28,3±9,0 и 15,2±7,0 мм рт.ст. соответственно) (p<0,05) (рис. 3). Индекс массы миокарда (ИММ) в группе БиоПр составил 104,0±35,0 г/м², в группе МехПр — 98,0±21,0 г/м² (p<0,05) (см. табл. 2). Высокие транспротезные градиенты (∆Pmax >40 мм рт.ст., ∆Pср. >20 мм рт.ст.) отмечены у 4 больных из группы БиоПр и у 2 из группы МехПр. Несмотря на высокие градиенты, у половины больных в отдаленном периоде отмечается снижение ИММ: у 2 пациентов с биологическими протезами Carpentier-Edwards Perimount и у 1 — с механическим протезом Карбоникс-20. Наихудшие результаты отмечены у больных с протезами Mitroflow, у которых наблюдались самые высокие транспротезные градиенты и увеличение гипертрофии миокарда.

Рис. 3. Динамика транспротезных градиентов в отдаленном периоде.

Обсуждение

Оперативные вмешательства на аортальном клапане при малом фиброзном кольце ассоциируются с риском сохранения высоких остаточных транспротезных градиентов, отсутствием регресса массы миокарда, снижением диастолической функции левого желудочка, развитием жизнеугрожающих аритмий [1—3, 5, 14]. Данные осложнения входят в понятие «протез—пациент» несоответствие, который впервые был описан S. Rahimtoola [19] в 1978 г. и наиболее часто отмечаются у молодых людей, ведущих активный образ жизни и у больных с повышенным ИМТ. По мнению многих авторов [1—3, 5, 7], данный синдром ухудшает результаты операции и повышает летальность в отдаленном периоде. Также имеются работы [1, 8, 13], в которых не отмечено влияния «протез—пациент» несоответствия на отдаленную летальность, а значимыми предикторами являются возраст старше 70 лет, сопутствующие операции, длительность ишемии, сниженная ФВ, значительная митральная недостаточность. Как уже было сказано выше, для увеличения диаметра имплантированного протеза прибегают к различным методикам, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки [4, 9, 11]. P. Correia и соавт. [16] в 2016 г. провели исследование, в котором сравнивали отдаленные результаты операций пластики корня аорты и протезирования малыми протезами (239 и 767 пациентов соответственно), при этом выживаемость к 10-му году не отличалась в обеих группах и составила 64,8±3,8/62,9±2,3% соответственно (p=0,741).

На сегодняшний день фирмы-производители выпускают протезы с большей площадью эффективного отверстия и меньшим профилем каркаса по сравнению с предыдущими моделями. Например, эффективная площадь отверстия модели Carpentier-Edwards Perimount 19 мм составляет 1,1±0,3 см/м², а в последующей модели Carpentier-Edwards Perimount Magna 19 мм 1,3±0,3 см/м² (Edwards Lifesciences Irvine, Калифорния, США) [15].

Таким образом, выше перечисленные факторы влияют на выбор многих хирургов в пользу протезов малого диаметра. В данной статье мы исследовали большую группу пациентов с узким корнем аорты. При выборе имплантируемого протеза учитывали площадь эффективного отверстия протеза и площадь поверхности тела пациента. Считается, что при соотношении меньше 0,85 развивается в той или иной степени «протез—пациент» несоответствие. Наши расчеты показывают, что большинство протезов малого диаметра соответствуют критерию (iEOA >0,85), позволяющему нормализовать внутрисердечную гемодинамику. Отдаленные результаты были сопоставимы с таковыми, найденными в других исследованиях. Например, средний градиент для протезов Carpentier-Edwards Perimount, по данным зарубежной литературы [17, 20, 23], находится в пределах от 12 до 24 мм рт.ст. (в нашем исследовании 14±8 мм рт.ст.). В 2016 г. в Корее [23] было проведено исследование (447 больных), посвященное изучению отдаленных результатов работы протеза Carpentier-Edwards Perimount Magna 19 мм. Отдаленная выживаемость к 10-му году составила 84,1% (в нашем исследовании 88%), средние градиенты к 5-му году 14,5±6,7 мм рт. ст., свобода от структурной дегенерации 100%.

Работ, посвященных сравнению биологических и механических протезов малого диаметра, не так много. Из представленных данных в литературе не найдено каких-либо отличий [17, 20]. Так, E. Prifti и соавт. [17] в 2015 г. провели мультицентровое исследование, в котором госпитальная летальность, выживаемость и средние градиенты к 5-му году в группе механических и биологических протезов составили 5,3 и 6,8% (p=0,86); 97 и 96,7% (p=0,19); 15,7±6,5 и 17±7 мм рт.ст. (p=0,19) соответственно. В нашем исследовании также не найдено значимых отличий в обеих группах. Единственным наблюдением является тенденция к постепенному повышению транспротезных градиентов на биологических протезах, что объясняется неминуемой дегенерацией биологической ткани (см. рис. 3). Обращает на себя внимание также количество тромбоэмболий в группе БиоПр, которое хоть и не значимо, но на 1 случай оказалось выше, чем в группе МехПр. Поэтому следует более детально подойти к вопросу антикоагулянтной терапии при биопротезировании и вести тщательное наблюдение за больными, так как не исключена вероятность возникновения в отдаленном периоде нарушения ритма или других предрасполагающих факторов, которые могут стать причиной тромбоэмболических осложнений.

Следует также отметить, что в последнее время появляются работы [6, 12, 22], свидетельствующие о неудовлетворительной работе протезов Mitroflow малого диаметра. Свобода от структурной дегенерации в среднем составила 3,8±1,4 года и 5-летняя выживаемость 79,8% (models 12A/LX) [22]. Группа кардиохирургов из Италии [6] вообще отказались от дальнейшего использования этого протеза, в связи с быстрой дегенерацией, даже у пациентов старше 70 лет. Поэтому за этой группой больных ведется пристальное наблюдение для своевременного выявления структурной дегенерации и выполнения повторной операции, даже при отсутствии жалоб.

В нашей работе, несмотря на то что во всех случаях расчетный коэффициент соотношения эффективного отверстия протеза к площади поверхности тела был больше 0,85 см²/м² в ряде случаев (2 больных с механическим и 4 с биологическим протезом), был выявлен высокий градиент на протезе. Причем надо учесть, что площадь поверхности тела пациентов в большинстве случаев не превышала 1,8 м². Скорее всего феномен обусловлен особенностями ремоделирования корня аорты и выраженной гипертрофией миокарда в выходном отделе. В настоящее время данные больные находятся в хорошем клиническом состоянии и не нуждаются в повторном хирургическом вмешательстве. Рост гипертрофии левых отделов сердца, градиента давления и скорости потока на протезе, появление левожелудочковой недостаточности — признаки, которые диктуют необходимость повторного оперативного вмешательства.

При имплантации протезов у пациентов молодого и среднего возраста необходимо учитывать вероятность увеличения массы тела в послеоперационном периоде, т. е. увеличение поверхности тела, следовательно, уменьшение iEOA и, как следствие, рост градиента давления на протезе и ухудшение процессов ремоделирования левого желудочка.

Заключение

Подведя итог нашего исследования, можно сделать вывод, что протезы малого диаметра как механические, так и биологические, дают хороший послеоперационный результат, высокий показатель выживаемости, низкий процент протеззависимых осложнений, низкие градиенты и регресс гипертрофии. Полученные результаты сопоставимы с данными иностранной литературы. Каких-либо преимуществ биологических протезов над механическими в данной категории больных нами не выявлено. Поэтому общепринятые рекомендации относительно выбора между биологическим и механическим протезом также распространяются и на протезы малого диаметра. К выбору протеза следует подходить индивидуально в зависимости от возраста, ожидаемой продолжительности жизни, показаний/противопоказаний к антикоагулянтной терапии и площади поверхности тела.

Выводы

Протезы малого диаметра как механические, так и биологические могут применяться в хирургии аортального клапана с учетом площади поверхности тела.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail