Расслоение аорты является одним из наиболее грозных заболеваний и всегда ведет к катастрофическим нарушениям кровообращения. Летальность при остром расслоении I типа при естественном течении достигает 50% к концу 2-х суток от дебюта, а к концу года — 92% [1]. Хирургическое вмешательство, традиционно выполняемое при остром расслоении I типа, — это супракоронарное протезирование (СКП) восходящего отдела аорты (ВоА) с резекцией первичного дефекта интимы. Данный подход позволяет добиться хороших ранних послеоперационных результатов с приемлемым уровнем летальности в 10—30% [2]. Но при таком подходе сохранение ложного канала (ЛК) на уровне грудной аорты приводит к аневризматической дегенерации в течение 5 лет у 15—40% больных [3]. В настоящее время не подлежит сомнению, что тромбоз ложного канала (ЛЖ) аорты на уровне дуги и нисходящего грудного отдела аорты является важнейшим фактором замедления расширения аорты [4].
Гибридный подход объединяет открытые хирургические техники по реконструкции расслоенной аорты в месте первичного дефекта интимы и эндоваскулярное вмешательство, которое предполагает восстановление нормальной функциональной анатомии аорты на ее значительном протяжении во время одной операции. Пионерами в этой области выступили M. Kato и соавт. [5], которые в середине 90-х годов XX века начали работы по радикальным вмешательствам не только при хронических, но и при острых расслоениях аорты I типа по Де Бейки. В последнее десятилетие достаточно широкое распространение получили гибридные вмешательства при I типе расслоения аорты по Де Бейки [6, 7], которые подразумевают протезирование ВоА и дуги аорты с одномоментным стентированием нисходящего грудного отдела. Дистальные расслоения аорты, осложненные аневризматической дегенерацией, остаются уделом относительно небольшого числа центров.
Представляем случай хирургического лечения пациента с расслоением аорты I типа по Де Бейки, аневризмой корня аорты и ВоА, патологической гемодинамически значимой извитостью обеих внутренних сонных артерий (ВСА) и недостаточностью аортального клапана (АК) I степени.
Пациент П., 38 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии, выполняющее операции на аорте и магистральных артериях УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 11.04.16 с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, без четкой связи с физической нагрузкой, одышку при малейшей физической нагрузке и перемене положения тела, общую слабость. Из анамнеза: считает себя больным с января 2016 г., когда во время тяжелой физической нагрузки почувствовал резкое ухудшение самочувствия в виде опоясывающей грудную клетку боль, резкой слабости, головокружения. При обследовании выявлено расширение корня аорты и ВоА, извитость обеих ВСА, недостаточность АК I степени.
При эхокардиографии (ЭхоКГ) от 14.04.16 выявлено аневризматическое расширение корня аорты, ВоА и дуги аорты с признаками расслоения от синусов Вальсальвы (от правой коронарной и левой коронарной створки) и распространяющееся на нисходящую аорту. Проксимальная фенестрация располагается по задней стенке аорты на уровне синусов Вальсальвы. Аортальная регургитация I степени.
При компьютерной томографии (КТ) от 01.03.16 (рис. 1) отмечено расширение аорты на уровне ВоА максимально до 57 мм. От уровня некоронарного синуса Вальсальвы наблюдается расслоение с формированием ЛК и истинного канала (ИК), непрерывно распространяющихся на дугу, нисходящий отдел аорты, расслоение завершается на уровне нисходящего отдела грудной аорты на 96 мм краниальнее ножек диафрагмы. Кровоток в ЛК сохранен, тромботических масс в просвете не обнаружено. Определяются фенестрации протяженностью 14 мм отслоившейся оболочки на уровне восходящего отдела — непосредственно над синотубулярным переходом, и на уровне нисходящего отдела протяженностью 13 мм непосредственно на границе отслоившегося интимо-медиального лоскута. Ветви дуги аорты отходят от ИК, на видимом протяжении не расширены, расслоение распространяется на область брахицефального ствола (БЦС), заканчиваясь на 5 мм дистальнее устья, остальные ветви без признаков расслоения.
Триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефальных артерий (БЦА) от 15.04.16. Визуализируются с обеих сторон S-образные извитости ВСА: справа — с ускорением линейной скорости кровотока (ЛСК) до 171 см/с в проксимальном колене, слева — до 138 см/с.
Диагноз при поступлении. Основной: хроническое расслоение аорты, I тип по Де Бейки. Аневризма корня и восходящего отдела аорты (ВоА). Недостаточность аортального клапана (АК) I степени. Гемодинамически значимая патологическая извитость обеих ВСА.
Учитывая клиническую и КТ-картину расслоения аорты I типа по Де Бейки, было принято решение о проведении хирургического лечения. 27.04.16 выполнена операция резекции патологической извитости правой ВСА. Стентирование дуги, перешейка аорты голометаллическим стентом Djumbodis dissection system 9 см. Аневризмэктомия корня и ВоА. Протезирование корня и ВоА синтетическим протезом Vasсutek GELWEAVE диаметром 32 мм с реимплантацией собственного АК внутрь протеза по методике Т. Дэвида. Реимплантации устьев КА на отдельных площадках. Гемодинамическая коррекция I типа. Экзопротезирование дистального анастомоза. Операция выполнена в условиях искусственного кровообращения (ИК), фармако-холодовой кардиоплегии (ФХКП), циркуляторного ареста (ЦА), гипотермии 30 °C, моногемисферальной антеградной перфузии головного мозга (МГСП ГМ).
Доступом в правой подключичной области (ПкО) выделена правая подмышечная артерия (ПМА). Полная продольная стернотомия. Вскрыт перикард: в полости сердечной сумки до 50 мл выпота. Перикард взят на держалки. Отмечается аневризматическое расширение ВоА до 6 см. На шее в области сонного треугольника выделены правые общая сонная артерия (ОСА), внутренняя сонная артерия (ВСА), наружная сонная артерия (НСА) диаметрами 10, 8 и 8 см соответственно. Мобилизация ВСА: на расстоянии 4 см от бифуркации правой ОСА определяется S-образная извитость ВСА. Введен гепарин. Выявлено уменьшение ЛСК на средней мозговой артерии менее чем на 40%. Наложены зажимы на ВСА, ОСА и НСА. Выполнена резекция патологической извитости ВСА. Наложение анастомоза ВСА по типу конец-в-конец. Пуск кровотока; дистальная пульсация удовлетворительная. Выполнение анастомоза по типу конец-в-бок синтетического протеза с правой аксиллярной артерией, с последующей канюляцией ее через протез. Канюляция правого предсердия (ПП) через его ушко. Установлен дренаж левого желудочка (ЛЖ) через правую верхнюю легочную вену. Мобилизация восходящей аорты, ее дуги, БЦА. Введена расчетная доза гепарина. Начало И.К. Охлаждение больного до 30 °C. Зажим на восходящую аорту (ВА). Аортотомия. Отмечается циркулярное расслоение аортальной стенки от уровня некоронарного синуса Вальсальвы (рис. 2). Фенестрация на уровне синотубулярного гребня по медиальной стенке аорты. Селективная фармако-холодовая кардиоплегия раствором Кустодиол (Dr. F. Koehler Сhemie GmbH, Bensheim, Германия). Лед в перикард. Ложный просвет свободен. АК трехстворчатый, створки интактны (рис. 3). Снижение производительности ИК, зажим на БЦС, левые ОСА, ПклА, снят зажим с аорты — начало ЦА организма, МГСП Г.М. При ревизии дуги, начальных отделов нисходящей аорты, фенестраций и тромботических наложений не выявлено. В дистальном направлении в дугу аорты заведено доставляющее устройство стента Djumbodis dissection system 9 см (рис. 4). Стент расправлен на баллоне от уровня устья БЦС (рис. 5). Зажим на аорту, сняты зажимы с БЦ ветвей, конец ЦА и МГСП Г.М. Аневризмэктомия корня и В.А. Под фиброзное кольцо (ФК) АК наложено 12 п-образных швов на тефлоновых прокладках нитью Этибонд (Ethibond) Этикон (Ethicon) («Johnson&Johnson Corporation», США) 2/0 (рис. 6), к ним фиксирован синтетический протез аорты 32 мм. АК расправлен внутри протеза аорты за комиссуральные швы. Стенка аорты пришита изнутри протеза непрерывными обвивными швами нитями пролен этикон («Johnson&Johnson Corporation», США) 4/0. Проведена гидродинамическая проба, удовлетворительно (рис. 7). Поочередная имплантация устьев ККА в протез ВА (рис. 8). Анастомозы обработаны клеем BioGlue («CryoLifeInc»., США). Сформирован дистальный анастомоз ВА с синтетическим протезом нитью пролен этикон («Johnson&Johnson Corporation», США) 4−0, с выключением ложного канала фетровой полоской-прокладкой (рис. 9). Анастомоз обработан клеем BioGlue («CryoLifeInc»., США). Профилактика воздушной эмболии. Снят зажим с аорты. Ритм восстановился после 3-кратной дефибрилляции. Участком синтетического протеза Vasсutek GELWEAVE 28 мм сформирован экзопротез (рис. 10). Профилактика эмболии. Пуск кровотока. Подшито 2 электрода к передней стенке правого желудочка (ПЖ). Уменьшение производительности И.К. Стоп И.К. По данным чреспищеводной (ЧП), ЭхоКГ отмечается регургитация на АК 0−1. Стандартное закрытие ран с оставлением активных дренажей. Время И.К. составило 185 мин, ишемии миокарда — 145 мин, ЦА — 5 мин.
В раннем послеоперационном периоде мы столкнулись с явлениями выраженной энцефалопатии. Проводили медикаментозную седацию, при отхождении от которой наблюдалось выраженное психомоторное возбуждение.
На фоне проводимой нейротропной терапии неврологическая симптоматика значительно регрессировала. Пациент экстубирован, контактен и в дальнейшем активизирован. Отдаленный послеоперационный период осложнился эпизодом пароксизмальной мерцательной аритмии, который был купирован консервативной терапией. Также отмечалось явление выпотного плеврита, регрессирующее диуретической терапией.
В послеоперационном периоде выполнена контрольная КТ (рис. 11—13).
Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 20-е сутки после операции.
В 1992 г. Т. Дэвид (T. David) и C. Feindel предложили при аневризме корня аорты и интактных створках АК выполнять протезирование восходящей аорты, синусов аорты и имплантацию устьев КА, а створки АК выделять вместе с комиссурами и «подвешивать» их внутри сосудистого протеза, формируя новый АК [8]. Сохранение нативного АК позволяет, устранив аневризматическое расширение корня аорты и порок сердца, избавить пациента от всех негативных сторон наличия механического протеза клапана, однако общепринятый способ сохранения створок АК отсутствует. На сегодняшний день предложено, по меньшей мере, полтора десятка методик сохранения створок клапана аорты [9—11], однако принципиально все подходы следует разделить на две группы: реимплантация и ремоделирование. Примером ремоделирования является способ M. Якуба, когда у пациента с аневризмой корня аорты, аортальной недостаточностью (АН) и отсутствием расширения ФК АК протезирование аорты выполняется сосудистым протезом, выкроенным в форме трехлепестковой короны; створки АК подшиваются к краям «лепестков». Примером реимплантации является метод Дэвида — протезирование корня аорты от уровня выносящего тракта (ВТ) ЛЖ с «подвешиванием» створок клапана внутри протеза. Преимущество ремоделирования — технически более простое по сравнению с реимплантацией подшивание створок АК к «лепесткам» протеза, недостатком является невозможность использования у больных с расширением ФК АК, либо необходимость в дополнительной стабилизации в этой области (полоской политетрафторэтилена, опорным кольцом и т. п.), что усложняет операцию и удлиняет время ИК и ишемии миокарда. При отсутствии стабилизации в области АК существует вероятность прогрессирования процессов расширения комплекса корня аорты и рецидива АН. В случае реимплантации достигается стабилизация всех элементов корня аорты и значительно снижается вероятность рецидива недостаточности АК, и в любом случае при аневризме восходящей аорты с АН предпочтительно использовать метод реимплантации [12]. Ключевым моментом операции реимплантации АК является правильное позиционирование створок внутри сосудистого протеза.
Преимущество этой операции состоит в сохранении наиболее «физиологичным» клапанно-аортального комплекса, хотя и ремоделированного, снижение риска кровотечения, связанного с приемом антикоагулянтов, исключение дисфункции протеза, вследствие тромбоза, первичной и вторичной дегенерации. Клапансохраняющие операции сложнее в техническом исполнении, требуют большего опыта и навыков работы с корнем аорты и АК. В связи с этим они должны выполняться по строгим показаниям.
Одним из наиболее современных методов является гибридный, который включает одномоментное протезирование ВоА и открытое стентирование дуги и нисходящего отдела аорты [13]. На наш взгляд, применение данной методики не усложняет хирургическое вмешательство, позволяя одномоментно вмешиваться на дуге аорты и нисходящем отделе грудной аорты во время реконструкции восходящей аорты.
Показатели — длительность ИК, зажима на аорте и гипотермической остановки кровообращения, сопоставимы с таковыми при традиционных вмешательствах. Это позволяет предположить отсутствие дополнительных рисков для пациентов. Тромбоза Л.К. на уровне нисходящего отдела грудной аорты удается добиться у более чем 70% пациентов, прооперированных с применением гибридных методик при проксимальных расслоениях, что существенно отличается от аналогичных показателей при открытых вмешательствах на ВоА (19,3%) [14]. Данные результаты находят подтверждение и в публикациях других авторов [15]. В отличие от традиционных методик при стентировании грудной аорты происходит компрессия ЛК, расправленным истинным просветом, создавая предпосылки для замедления кровотока и тромбообразования [7].
Исследуя публикации российских авторов, мы не нашли описанных случаев выполнения реимплантации АК по Дэвиду в сочетании с имплантацией в дугу аорты голометаллического стента djumbodis. Анализируя данные многочисленных исследований, мы столкнулись с широким спектром подходов к хирургическому лечению нашего пациента. Перспектива выполнения протезирования АК и восходящей аорты по методике Бенталла—ДеБоно позволила бы в значительной степени снизить время ИК, тем самым свести к минимуму издержки длительности и осложнений в проведении интенсивной терапии в послеоперационном периоде, но обречь пациента на пожизненный прием антикоагулянтов. При таком подходе в случае выполнения гемодинамической коррекции II типа в дальнейшем ожидается увеличение аневризмы дуги аорты, учитывая наличие в нисходящем отделе аорты дистальной фенестрации, вопрос об устранении ЛК остается открытым. Приоритетной задачей для нас стояло сокращение времени ИК и сведение к минимуму времени Ц.А. Эта задача, помимо высокой хирургической скорости, может быть решена проведением ИК в режиме умеренной гипотермии и антеградной селективной перфузии (АСП). У данного пациента температура во время перфузии поддерживалась на уровне 29—30 °С. Преимущества: при такой температуре более сохранна система гемостаза по сравнению с глубокой гипотермией (кровопотеря в представляемом клиническом случае составила во время и после операции 1050 и 330 мл соответственно); резкое укорочение периода времени ИК, которое тратится на охлаждение до уровня глубокой гипотермии (30—50 мин), а затем на согревание пациента (30 мин). Иногда этот период бывает и больше, особенно у пациентов с избыточной массой тела, но повышать температуру перфузата более 37 °C, для увеличения скорости согревания, категорически нельзя (температурная мозаичность, метаболические нарушения, возрастает риск неврологических осложнений). Безусловно, чем выше температура ИК, тем надежнее должна быть защита головного мозга. У данного пациента это достигалось антеградной перфузией головного мозга (ПГМ) с объемной скоростью 670 мл/мин при перфузионном давлении 50 мм рт.ст. Такая скорость выбрана исходя из предварительного определения с помощью ультразвукового флоуметра объемных скоростей по ветвям дуги аорты. Выбор индивидуальных оптимальных объемных скоростей ПГМ — чрезвычайно важный момент, поскольку для сохранности функции мозга вредна не только гипоперфузия, но и гиперперфузия и рекомендуемая рядом авторов скорость 10 мл/кг/мин. может быть в одном случае избыточной, а в другом — недостаточной. Оценивать адекватность ПГМ можно различными методами: определение РО2 в луковице внутренней яремной вены, использование церебральной оксиметрии, применение транскраниальной допплерометрии для мониторирования скорости кровотока по средней мозговой аретрии, а также непрерывное измерение АД в лучевой артерии с противоположной стороны АПГМ. В данном случае мы использовали транскраниальную допплерометрию и инвазивный мониторинг АД в левой лучевой артерии.
Из дополнительных методов, усиливающих протекцию центральной нервной системы (ЦНС), мы применяли у этого пациента наружное охлаждение головного мозга с помощью пакетов со льдом, причем пакеты убирали только в конце операции, манитол 1 г/кг, дексаметазон 50 мг за 20 мин до ЦА, поддерживали уровень глюкозы не выше 10 ммоль/л, тиопентал натрия 15 мг/кг в начале ИК.
Учитывая, что у этого пациента производилось стентирование грудной аорты, мы с целью защиты спинного мозга применяли дренаж ликвора. Во время операции давление спинномозговой жидкости поддерживали на уровне 10—12 мм рт.ст. Интраоперационный объем дренированного ликвора составил 12 мл.
Таким образом, избрав гибридный метод хирургической интервенции, путем стентирования дуги аорты и проксимального отдела ее нисходящей части, что дало возможность ликвидировать ЛК за считанные минуты ЦА и тем самым расширить время для полноценной клапансберегающей реимплантации АК по Дэвиду, мы нашли оптимально наилучший возможный выход из поставленной нам задачи.
Конфликт интересов отсутствует.