Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из ведущих причин инвалидизации и смерти трудоспособного населения в России. В настоящее время достигнуты большие успехи в диагностике и лечении ИБС.

Электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ и томосцинтиграфия миокарда позволяют выявить ишемию миокарда, постинфарктные изменения, преходящую ишемию миокарда, оценить коронарный резерв и таким образом прогнозировать дальнейшее течение заболевания.

Методы лабораторной диагностики, такие как выявление в крови тропонина Т и тропонина I, а также динамика креатинфосфокиназы (КФК) и КФК-МВ являются ранними, чувствительными и специфичными маркерами повреждения миокарда. Все эти методы инструментальной и лабораторной диагностики позволяют в кратчайшие сроки выставить показания для проведения коронарографии (КГ) - динамического рентгеноконтрастного исследования коронарных артерий (КА) в режиме реального времени.

КГ отражает анатомический вариант поражения коронарного русла и позволяет оценить характер, степень, локализацию и протяженность стенозов КА.

По оценке данных КГ особое место занимают пациенты со стенозом ствола ЛКА и эквивалентом стеноза ствола ЛКА. Такое внимание не случайно - пациенты со стенозом ствола ЛКА чаще других имеют выраженную клиническую картину заболевания: нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения (СН) высоких функциональных классов (ФК). Также эти пациенты имеют высокий риск развития обширного инфаркта миокарда (ИМ), нередко протекающего с клинической картиной кардиогенного шока и высоким риском летального исхода [4, 10-12].

Столь серьезный прогноз обусловлен тем, что основное кровоснабжение значительной части миокарда левого желудочка (ЛЖ) происходит именно из системы ЛКА.

Выделяют несколько анатомических вариантов стеноза ствола ЛКА:

- изолированный стеноз ствола ЛКА: незащищенный стеноз ствола ЛКА - стеноз ствола ЛКА без прямой реваскуляризации миокарда в бассейне ЛКА в анамнезе или прямой реваскуляризацией миокарда в анамнезе и нефункционирующими шунтами (шунтом) к бассейну ЛКА; защищенный стеноз ствола ЛКА - стеноз ствола ЛКА у пациентов с функционирующими шунтами (шунтом) к бассейну ЛКА;

- эквивалент стеноза ствола ЛКА - стеноз основных ветвей ЛКА;

- комбинация стеноза ствола ЛКА со стенозом основных ветвей ЛКА.

Несмотря на стремительный прогресс рентгенэндоваскулярной хирургии в течение последних 30 лет, именно пациенты со стенозом ствола ЛКА и сегодня в основном являются кандидатами для КШ [1, 5-7, 13, 15].

В случае выявления стеноза ствола ЛКА у пациента с нестабильной стенокардией или у пациента с острым ИМ ангиопластика со стентированием может быть выполнена в более короткие сроки и сопряжена с меньшим количеством неврологических осложнений. Среднесрочные и отдаленные результаты говорят о большем количестве госпитализаций и необходимости повторной реваскуляризации миокарда у этой группы пациентов [6, 13-15].

У пациентов со стенозом ствола ЛКА или эквивалентом стеноза ствола ЛКА, которым выполнено КШ, отмечено меньшее количество неблагоприятных коронарных эпизодов и нет повторной реваскуляризации миокарда в течение всего срока наблюдения [1, 5, 7].

Из основных периоперационных рисков авторы сообщают о неврологических, геморрагических и кардиальных осложнениях. Они обусловлены экстренным или срочным характером КШ, когда нет достаточного количества времени для отмены антиагрегантной терапии и полноценного обследования пациента (ангиография брахицефальных артерий (БЦА), эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС) и т. д.) [6, 7].

Таким образом, крайне важными моментами в хирургическом лечении пациентов со стенозом ствола ЛКА мы считаем сроки выполнения оперативного лечения (экстренное, срочное или плановое), условия выполнения реваскуляризации миокарда (в условиях ИК или без) полноту реваскуляризации миокарда (полная, адекватная, неполная) и объем предоперационного обследования пациента. Именно плановый характер операции, исключение ИК, максимальная реваскуляризация миокарда и тщательное предоперационное обследование могут снизить частоту осложнений при операциях КШ у пациентов со стенозом ствола ЛКА [2, 3, 8, 9, 11].

Мы хотим поделиться нашим опытом в выполнении КШ без ИК у пациентов со стенозом ствола ЛКА и с эквивалентом стволового поражения.

Всего выполнены 103 операции изолированного КШ без ИК у пациентов со стенозом ствола ЛКА и эквивалентом стеноза ствола ЛКА.

Возраст пациентов варьировал от 39 до 80 лет (средний возраст 60,3 года). По гендерному признаку среди пациентов были 85 мужчин и 18 женщин.

Среди сопутствующей патологии считаем необходимо отдельно остановиться на частоте встречаемости таких хронических заболеваний, как артериальная гипертензия (АГ) - 91 (88,34%) пациент, сахарный диабет (СД) - 22 (21,35%), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - 48 (46,6%).

Не прекращал курение на момент операции 51 (49,5%) больной.

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с частичным или полным восстановлением неврологических функций было в анамнезе у 9 (8,7%) больных, уни- и билатеральные операции реваскуляризации брахицефального бассейна в сроки 6-36 дней до операции КШ - у 6 (5,8%).

Гемодинамически незначимое поражение брахицефального бассейна (асимптомный стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) 50-60%) выявлено у 7 (6,8%) пациентов. СН I-II ФК по CCS была у 21 (20,4%) больного, СН III-IV ФК - у 71 (69%) пациента. Безболевая ишемия миокарда и нестабильная стенокардия была у 9 (8,7%) и 2 (1,9%) пациентов соответственно.

ИМ в анамнезе был у 71 (68,9%) пациента, среди них 1 ИМ - 57 (80,3%), 2 ИМ - 11 (15,5%) и 3 и более ИМ перенесли 3 (4,2%) пациента. Подострый не-Q-ИМ был у 2 пациентов.

Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) была 35-76% и в среднем составила 59%. ФВ ЛЖ 60% и более была у 56 (54,4%), от 45 до 59% - у 40 (38,8%), 35-44% - у 7 (6,8%).

Стеноз ствола ЛКА 50-75% выявлен у 15 пациентов, из них у 13 - стеноз ПКА более 75% или окклюзия ПКА, также у 1 пациента он сочетался со стенозом ПКА до 50-75%. Стеноз ствола ЛКА 75-99% на коронароангиографии (КАГ) был выявлен у 10 пациентов, из них у 8 - более 75% или окклюзия ПКА, у 1 пациента он сочетался со стенозом ПКА до 50-75%.

У 25 пациентов был выявлен гемодинамически значимый стеноз ствола ЛКА, у 23 из них он сочетался с гемодинамически значимым стенозом или окклюзией ПКА.

Эквивалент поражения ствола ЛКА в виде проксимального устьевого поражения передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) и огибающей артерии (ОА) мы наблюдали у 78 пациентов, из них стеноз ПМЖВ 60-75% - у 19 пациентов и стеноз 75% и более или окклюзия ПМЖВ - у 59. Стеноз О.А. 60-75% в этой группе пациентов был у 30 больных и стеноз ОА 75% и более или окклюзия ОА - у 48. Из 78 пациентов с эквивалентом поражения ствола ЛКА у 19 больных был стеноз ПКА 50-75%, и у 59 - стеноз более 75% или окклюзия ПКА.

Стратегия реваскуляризации миокарда у пациентов со стенозом ствола ЛКА и эквивалентом поражения ствола ЛКА у оперированных больных предполагала выполнение адекватной реваскуляризации миокарда - шунтирование бассейнов всех магистральных КА, стенозированных на 50% и более.

Все операции выполняли в условиях комбинированного наркоза с интубацией трахеи.

В операционной постоянно находился врач-перфузиолог и подготовленный аппарат ИК.

Для предупреждения гипотермии мы применяли подогревающий матрас на жидком теплоносителе, подключенный к терморегулирующему устройству, тщательную термоизоляцию пациента и согревание всех инфузионных растворов, применяемых на операции.

Операции выполняли из срединной стернотомии. Параллельно с мобилизацией внутренней грудной артерии (ВГА) (скелетизированная техника) проводили забор аутовены с нижней конечности. После введения гепарина (из расчета 300 ЕД/кг) ВГА отсекали дистально и проводили дилатацию раствором папаверина гидрохлорида (1мл в 30 мл NaCl 0,9%). Перикард вскрывали Т-образным разрезом, края фиксировали к ранорасширителю 6 швами-держалками.

В большинстве случаев в первую очередь накладывали маммарокоронарный анастомоз нитью 8/0. Далее накладывали дистальные анастомозы с аутовенами нитью 7/0. Для блокирования кровотока в КА во время наложения анастомозов использовали прошивание проксимального участка артерии с применением Ethiloop на тупой игле. Выборочно и по показаниям использовали временное шунтирование интракоронарными шунтами диаметром 1,5-3,75 мм.

Для позиционирования сердца применяли вакуумный стабилизатор и вертикализатор миокарда. В случае невозможности добиться оптимального положения и удовлетворительных показателей гемодинамики выборочно применяли «энуклеацию» сердца с помощью глубокого перикардиального шва на уровне нижних легочных вен.

Проксимальные анастомозы с восходящей аортой накладывали на боковом отжатии нитью 6/0. У пациентов с выраженным атеросклеротическим поражением восходящей аорты применяли устройства для наложения анастомозов без пристеночного отжатия аорты.

Всем пациентам пришивали два эпикардиальных электрода к правому желудочку.

Заканчивали операцию дренированием полости перикарда, переднего средостения и при необходимости плевральных полостей.

Все операции выполняли с применением оптического увеличения ×3,5.

Пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), дренажи подключали на активную аспирацию.

Всего выполнены 103 операции и наложено 325 дистальных анастомозов с К.А. Количество шунтов - от 3 до 5 у каждого пациента и индекс реваскуляризации составил 3,17.

Дистальные анастомозы (n=325) были наложены со следующими КА: ПМЖВ - 102 пациента, диагональная ветвь (ДВ) - 40, интермедиарная артерия (a. intermedia) - 9, ветвь тупого края (ВТК) - 66, заднебоковая ветвь (ЗБВ) ОА - 31, правая коронарная артерия (ПКА) - 39, ветвь острого края (ВОК) - 4, задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ) ПКА - 27, ЗБВ ПКА - 7.

Индекс реваскуляризации КА передней стенки сердца (бассейн ПМЖВ, ДВ, a. intermedia) составил 1,47 на пациента. Индекс реваскуляризации артерий боковой стенки сердца (бассейн ОА) составил 0,94 на пациента. Индекс реваскуляризации артерий диафрагмальной поверхности сердца (бассейн ПКА и ее дистальных ветвей) составил 0,75 на пациента.

Успех реваскуляризации миокарда без ИК в зоне кровоснабжения ствола ЛКА и основных ветвей ЛКА полностью соответствовал адекватной реваскуляризации миокарда.

Длительность операции варьировала от 115 до 330 мин (в среднем 174,4 мин).

Летальных исходов на госпитальном этапе зафиксировано не было.

У 1 (0,97%) пациента отмечено развитие интраоперационного ИМ, с динамикой ЭКГ, повышением уровня тропонина Т и КФК MB. Пациенту выполняли эндартерэктомию из ДВ ПМЖВ. При контрольной шунтографии через 4 ч после операции выявлен тромбоз шунта к ДВ с неудовлетворительным контрастированием дистального русла. Принято решение воздержаться от повторной реваскуляризации бассейна ДВ.

В одном случае мы были вынуждены подключить аппарат ИК ввиду сложных некупируемых желудочковых нарушений ритма, что потребовало непродолжительного прямого массажа сердца. Суммарное время неэффективной гемодинамики составило 7 мин, операция была продолжена в условиях фармакохолодовой кардиоплегии, нарушения ритма больше не рецидивировали, пациент переведен в ОРИТ без кардиотонической поддержки и ишемических изменений на ЭКГ. Послеоперационый период без особенностей, пациент на 2-е сутки переведен в кардиохирургическое отделение и выписан домой на 9-е сутки.

ОНМК зафиксировано у 1 (0,97%) пациента. На 3-и сутки после КШ трех артерий больной перенес ОНМК с выраженным неврологическим дефицитом (трипарез), на догоспитальном этапе гемодинамически значимого поражения БЦА, нарушений ритма и нарушений свертывающей системы не было. При МРТ выявлено 12 очагов в обоих полушариях мозга и мозжечке. На фоне проводимой консервативной терапии хорошая динамика неврологической симптоматики, на 14-е сутки после операции пациент выписан домой.

У 1 (0,97%) пациента по поводу кровотечения в раннем послеоперационном периоде выполняли рестернотомию и дополнительный гемостаз. Причиной кровотечения явилось прорезывание швов маммарокоронарного анастомоза.

Потребовалось дренирование левой плевральной полости по поводу пневмоторакса после удаления перикардиального и ретростернального дренажей 2 (1,94%) пациентам в сроки 14-18 ч после операции. В обоих случаях применение активной аспирации из плевральной полости в течение 72 ч привело к расправлению легкого и дальнейшему неосложненному течению послеоперационного периода.

Пароксизмы ФП в раннем послеоперационном периоде возникли у 14 (13,6%) пациентов, у 3 (2,91%) эти пароксизмы носили рецидивирующий характер и потребовали постоянного приема антиаритмических препаратов.

Нестабильность грудины, нагноение кожи и подкожно-жировой клетчатки, раны грудной клетки выявлены у 1 (0,97%) и 3 (2,91%) пациентов соответственно. Пациентам успешно выполнили рестабилизацию грудины и местное лечение.

При контрольных шунтографиях (n=10) у асимптомных пациентов гемодинамически значимые стенозы и окклюзии шунтов на госпитальном этапе не выявлены.

Контрольная шунтография у пациента с клинико-лабораторными критериями острого послеоперационного ИМ (ЭКГ+Тропонин Т) показала окклюзию шунта к ДА, из которой выполняли полузакрытую эндартерэктомию с последующим аутовенозным шунтированием.

Всего мы выполнили протяженную полузакрытую эндартерэктомию на работающем сердце у 3 (2,9%) пациентов.

Пациенты со стенозом ствола ЛКА и эквивалентом стеноза ствола ЛКА обычно имеют высокий класс СН и крайне требовательны к назначению и продолжению антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.

Это требование обусловлено высоким риском тромбоза ствола ЛКА, который может привести к летальному ИМ.

В нашей работе мы стараемся продолжить антикоагулянтную (гепарин) и антиагрегантную (ацетилсалициловая кислота) терапию до подачи в операционную. Клопидогрель и трикагелор отменяли за 7 сут до операции.

Отказ от использования ИК, применение аппаратной реинфузии крови в операционной и раннем послеоперационном периоде и выборочное введение тромбоцитарной массы и/или препаратов, содержащих факторы свертывания крови, позволили нам избежать рестернотомий по поводу гипокоагуляционных кровотечений.

Для контроля над состоянием свертывающей системы крови в периоперационном периоде мы определяли активированное время свертывания крови, а также дополнительно выполняли тромбоэластограмму. В раннем послеоперационном периоде коррекция гемостатической терапии с применением комбинации вышеуказанных методик позволяла выявить и целенаправленно воздействовать на причину гипокоагуляции.

КШ без ИК у пациентов со стенозом ствола ЛКА в настоящее время является хорошей альтернативой операциям в условиях ИК.

Важнейшими элементами в обеспечении безопасного проведения КШ без ИК у пациентов со стенозом ствола ЛКА мы считаем поддержание температуры тела пациента 36,8-37,0 °С на протяжении всей операции, нормальный уровень К⁺, оптимальный уровень волемической нагрузки, правильная стратегия реваскуляризации и полная готовность к немедленной конверсии на ИК.

Использование вакуумных стабилизаторов, вертикализаторов и интракоронарных шунтов позволяет безопасно выполнить полную реваскуляризацию миокарда без ИК, а в случае необходимости, выполнить открытую или полузакрытую коронарную эндартерэктомию.

Для интраоперационного мониторинга необходимо использование постоянного мониторирования ЭКГ в 12 отведениях с динамикой сегмента ST, что позволяет обосновать применение временного интракоронарного шунтирования.

Нежелательно выполнение операции на работающем сердце у пациентов с малым диаметром КА (>1,5 мм) и диффузным дистальным поражением.

У пациентов после операции КШ на работающем сердце количество ИМ и ОНМК ниже средних показателей для больных, оперированных в условиях ИК.

ОНМК с множественными очагами поражения в обоих полушариях головного мозга мы связываем с применением неполной гепаринизации, интраоперационно была введена доза гепарина из расчета 150 ЕД/кг. В настоящее время мы выборочно применяем неполную гепаринизацию только у пациентов с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта и высоким риском кровотечения под контролем активированного времени свертывания крови (350-400 с).

Исключение ИК, гипотермии и кардиоплегии благоприятно сказывается и на частоте раневых осложнений, что позволяет рекомендовать эту методику для пациентов с избыточной массой тела, ХОБЛ, СД.

Ни в одном случае после проведения КШ на работающем сердце не возникло необходимости в проведении заместительной почечной терапии, даже у пациентов со значительным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) до операции.

КШ на работающем сердце у пациентов со стенозом ствола ЛКА - эффективная и безопасная процедура, обладающая хорошими непосредственными результатами.

Представляем Вашему вниманию анализ количества операций КШ без ИК у пациентов с поражением ствола ЛКА или эквивалентом поражения ствола ЛКА (см. рисунок).

В настоящее время все пациенты, которым необходимо выполнение изолированного КШ, рассматриваются нами как кандидаты на проведение операции без ИК.

Стеноз ствола ЛКА или эквивалент поражения ствола ЛКА мы считаем фактором риска, а не противопоказанием для выполнения операции без ИК.

Выполнение КШ на работающем сердце у пациентов со стенозом ствола ЛКА не сопровождается увеличением смертности и послеоперационных осложнений, но только при условии наличия достаточного опыта у хирургической бригады, анестезиолога и при должном материально-техническом обеспечении.

Конфликт интересов отсутствует.